在宅での看取り介護
在宅での看取り介護の基本
・看取り（ターミナルケア）とは、医療をほどこしても回復の見込みがなく、死が間近に迫った時期に、苦痛を取り除くなどのさまざまな心身の介助や家族の援助を行うことで、その人が人生の最期まで尊厳のある生活を保ちながら安らかに死を迎えるようにするに支援すること
・在宅での看取りには、在宅医療と在宅看護が不可欠
・信頼できる医療スタッフを確保できるかが在宅での看取りの基本
看取り介護をするのに必要な４条件
1)医師が医学的見地に基づき、回復の見込みがない患者であると診断していること
2)本人と家族の同意があること
3)本人や家族の思いを尊重すること
4)利用者または家族の同意を得て看取りのためのケアプランが作成されていること
施設での看取りの条件
1)介護福祉施設は、「終の住まい」と見なされていて、入居者がそこで最期を迎えたいと望む場合は、看取り介護を行うことが多い
2)施設によっては、入居者の家族が泊まり込んで、職員とともに看取りに参加できる部屋を用意しているところもある
「看取り介護加算」が認められる条件
1)常勤の看護師が勤務していて看護責任者がきちんと配置されていること
2)看護職員や病院と24時間いつでも連絡がとれること
3)看取りの指針をつくっていて、その指針を入所時に本人や家族に説明していること
4)看取り介護について職員研修をしっかり行っていること
5)看取りのための個室があること
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死亡診断書と死体検案書
死亡診断書
→人の死亡の事実と、死因・死亡時刻等に関する医師の証明書
※歯科病院で、舌がん等で死亡した場合には、歯科医師も交付できる
・医師、歯科医師にとって死亡者が診療継続中の患者であり、診療されていた傷病（怪我、環境温度、中毒や病気）に関連して死亡したとき
・遺族は、役所の戸籍係に死亡届を提出する際、この書類を添付しなければならない（戸籍法第86条の２）
・死亡届が受理されないお埋火葬の許可がおりない（墓地・埋葬等に関する法律第５条）
・死亡診断書を交付されても、死因が怪我、環境温度、中毒などに関連した場合、「異常死」に該当するので、医師法第21条に基づいた警察への届け出が、別途必要となり、警察よる検視が行われ、その調査が終了するまで埋火葬を行うことはできない
死体検案書
・医師が、死体を外表から診て死因を判断すること
・医師、歯科医師にとって死亡者が診療継続中の患者であっても、診療されていた傷病と死因とが無関係の場合
・死因を調べる医師にとって、死亡者が初診の場合
・全身裸にして、視診、触診、打診や必要に応じて針を刺して尿や髄液、血液の採取などを行い、死因や死後経過時間などを判断する
・身体にメスをいれる解剖と比べれば、臓器の状態などを見ることができないので、診断制度は劣る
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患者・被介護者の死に直面する周囲の人の心理的理解
遺される人に寄り添う際、ケア提供者が注意すべきこと
1)「がんばろう！」
・遺される人に「口先だけの励まし」との印象を与え、より一層落ち込ませるケースも多い
2)「泣いてはダメ！」
・泣くことを無理に我慢すると、心身に悪影響を及ぼすことも少なくない
・泣かないことが美徳とされがちな男性であっても、「悲しいときは素直に泣いた方がいい」と伝え、安心して泣けるような雰囲気を作ることが大切
3)「早く元気になってね！」
・「早く立ち直りたい」と願ってもどうにもならないときに、より一層プレッシャーを掛けてしまう
4)「私にはあなたの苦しみがよく理解できる」
・「何も失っていない人に私の苦しみがわかるはずがない」といったように、遺される人に反発感を抱かせる言葉となりかねない
5)「あなただけじゃない」「あなたの方がまだまし」
・ひとり一人の体験は、それぞれに唯一のものであり、決して他人と比較することはできない
・他人と比較することによって慰めようとすることは厳に慎む必要がある
6)「もう立ち直れた？」
・立ち直ってないことが悪いとの印象を与えかねないため、使用を控えるべき言葉
7)「時がすべてを癒すから大丈夫」
・死別の悲しみは、そう簡単に癒えるものではない
・たとえ長い時間が経過しても、立ち直れない人がいることを医療者、介護者は重く受け止めるべきである
8)「長い間、苦しまなくてよかったね」
・突然死の後などに、「治療生活が長い病気より、苦しみが短くてよかったかもしれないね」といった言葉を投げ掛けられると、遺族は深く傷つく
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患者・被介護者の死に直面する周囲の人の心理的理解
遺される人が辿る悲しみの心理プロセス
第１段階「精神的打撃と麻痺状態」
・大切な人の死という衝撃的な出来事に直面し、一時的に現実感覚が麻痺状態に陥る
・一種の防御機制と考えられるが、長期にわたると健康に悪影響を及ぼす
第２段階「否認」
・理性が死という事実の受容を拒否し、「死ぬはずがない」「まだ生きるはずだ」などとの思いを抱く
第３段階「パニック」
・大切は人の死に直面した恐怖からパニック状態に陥る
・集中力が失われ、日常生活に支障をきたす場合も少なくない
・悲しみの心理プロセスの初期においては、しばしばみられる現象
第４段階「怒りと不当感」
・「不当な悲しみを負わされた」という激しい怒りの感情を抱く
・この怒りが外部に表出されずに内攻という形をとると、心身に深刻な影響を与える
第５段階「敵意とうらみ」
・周囲の人に対し、敵意やうらみという形でやり場のない感情をぶつける
・故人の不注意や不摂生が死の原因と考えられる場合、故人を責めるという形で敵意を表現する場合もある
第６段階「罪悪感」
・過去の故人への行いを悔み、自分自身を責める
・こうした罪責感の多くは論理的な根拠によるものではなく、情緒的な補償作用の一環と考えられる
第７段階「空想形成、幻想」
・空想の中で故人がまだ生きているかのように思い込み、実生活でもそのように振る舞う
第８段階「孤独感と抑鬱」
・ごく自然な反応ではあるが、周囲の人のサポートが必要になる場合もある
第９段階「精神的混乱とアパシー」
・日々の生活目標を見失った空虚さから精神的混乱状態に陥り、物事への関心を失う
第10段階「あきらめ、受容」
・大切な人、そして自分の置かれた状況を理解し、辛い現実をしっかり受け止めようとする
第11段階「立ち直りの段階」
・辛く悲しい経験を経て、新たな一歩を踏み出そうとする
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死の教育・遺族に対するケアについて、ご紹介します。
ターミナルケアにおいては、患者と家族が死の過程や死そのものに対して主体的に取り組まざるを得ない状況となるため、家族にケアの方法についての指導を行う
死の教育
→患者と家族を対象に、死について考える
１．（ターミナルケアの）開始期
・患者、家族の在宅での生活への不安を除去し、現在の病気の状況と、必要な医療処置、ケアについて説明する
・在宅で家族が行う医療処置について、安全に行われるよう十分に教える
２．安定期
・死を見つめつつ、希望をもって今を生きる（死の受容）ができるよう、教育的な支援を行う
３．臨死期
・家族の辛い気持ちに寄り添いつつ、納得がいく看取りができるよう、看取りの心得や死亡の確認の方法、死後の処置などについて教える
・臨死期には患者の聴覚は最期まで保たれているので、家族が不安を見せず、声をかけて患者を安心させることも指導する
４．死別期
・ケアを通して遺族が悲観を克服できるよう、心の整理、経過の最終的な説明などをする
死の教育が十分に行われることで、家族が落ち着いて看取りを行うことができる
患者の死後も遺族を対象としてケア（遺族ケア、グリーフケア）が継続される
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ターミナルケアにおける症状緩和について、ご紹介します。
症状緩和の原則
・中心的な課題は、痛みのコントロール
在宅でのターミナルケア
・患者が家族とともに家で安心して安楽に過ごすことが目標
・不必要な医療処置は行わない
原則
１．患者・家族の生活を尊重し、できるだけ束縛しない
２．患者に苦痛を与えないことを第一とし、できるだけ自然な経過を見守る
３．患者・家族が常に安心していられるようにする
４．複雑な医療処置を行ったり、家族にまかせたりせず、安全な方法で症状緩和を行う
「痛み」のとらえかた
・症状の緩和で大切なことは、患者の痛みを単に身体的な要因からとらえるのではなく、精神的、社会的、霊的要因も含めた全人的な痛みとしてとらえること
・がんによる疼痛の緩和では、鎮痛薬はできるだけ簡便は方法で、時間を決めて規則正しく投与する
ＷＨＯ方式の３段階除痛ラダー
・第一段階は、アスピリンやアセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛薬
・第二段階は、コデインなどの弱オピオイド鎮痛薬
・第三段階は、モルヒネなど強オピオイド鎮痛薬
＃モルヒネには、便秘、嘔気、嘔吐といった副作用があるので、十分な対策が必要
薬による痛みの緩和では、患者と家族に基本的な考え方を理解してもらうことと、家族に薬の確実な管理方法を覚えてもらうことが大切
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ターミナルケア（終末期介護）について、ご紹介します。
ターミナルケア（終末期介護）とは
・死までの残された時間をある程度予測できる、死を間近に控えた人に対する介護のこと
・延命のための医療より、自然な形で苦しみのない安らかな最期を迎えられるよう、痛みの緩和に重点をおいたケアを行う
＃ホスピスケア→末期がん患者が対象
＃ターミナルケア→全ての高齢者が対象
ターミナルケアにおけるチームアプローチ
・ターミナルケアでは、専門家集団を中心にチームを組み、すべてのスタッフが共通の理解をもってそれぞれの役割を分担する
・チームの構成員は、医師、看護師、福祉職、理学療法士、心理療法士、メディカルソーシャルワーカー、薬剤師、栄養士、ボランティアなど
ターミナルケアを行う場所
１．一般の病院
→食事などの患者ニーズや面会時間など家族ニーズに対して制限がある
２．ホスピス・緩和ケア病棟
→患者のＱＯＬを高めることを主眼においたチーム医療を行っているが、その量は十分ではない
３．施設
→施設で適用できる医療行為には限界があり、環境としては厳しいが、施設での看取りの要望は高まっている
４．在宅
→患者の自由な意思が反映されやすいが、診察、検査、治療などが病院に比べ制限されやすい
ターミナルケアを行うための要件
在宅ケアの場合
→１．医師の訪問診療や往診
→２．訪問看護師の訪問
→３．緊急時の入院施設の保障があること
ホスピスケアの場合
→１．１日24時間、週７日のケアの体制が整っている
→２．チームケアによるサービス提供が行われる
→３．家族も対象としたケアプログラムが作成される
→４．痛みなどに対する症状緩和が十分にできること
→５．ボランティアの参加があること
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デスカンファレンスについて、ご紹介します。
デスカンファレンス
・患者さんの死後、医療やケアについて、スタッフが振り返ること
・目的は、スタッフの心のケア
デスカンファレンスの具体例
「何もしてあげられなかった」
「もっと、○○をしてあげればよかった」
「つらかった」など。
苦しかった気持ちをスタッフに伝え、互いに感情を共有します。
デスカンファレンスの意味
・できなかった自分より、できる自分を見つけ出す
・問題点をみんなでフォローしあう
・チームケアを再確認する
みんなで褒めて認め合い、今後のケアに生かしていくものです。
デスカンファレンスは、批判し合う場ではありません。リーダーは、批判の場にならないよう、注意しなければなりません。
遺族との対話
遺族と患者さんの死後、生前の思い出話しなどをすると、スタッフの心が癒されます。
患者さんの死後は、ケアスタッフとつながりが切れる家族が多いですが、話しをしたいと思っている人もいらっしゃいます。
そこで、施設や事業所から手紙を出したり、病院の偲ぶ会などに参加して、遺族と話しをする機会を持つのも大切です。
相談できる仲間をもつ
患者さんの死を迎えたときの気持ちを話せる仲間をひとりは見つけましょう。
自分よりも経験の多い先輩が理想です。
それが無理なら、同僚や友人、宗教をもっている人はシスターやお坊さんでも構いません。
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