居宅サービス計画の説明、同意、交付の義務とモニタリングについて、ご紹介します。
介護支援専門員は、サービス担当者会議後、決定した居宅サービス計画の内容について、利用者またはその家族に説明し、文書により利用者の同意を得なければならない
介護支援専門員は、居宅サービス計画を利用者およびサービス担当者に交付しなければならない
※交付する際、計画の趣旨及び内容等について十分に説明し、各担当者と情報共有及び連携を図る必要がある
・モニタリングとは、居宅サービスの実施状況を把握することで、具体的には以下の４つである
１．居宅サービス計画が適切に実施されているか
２．居宅サービス計画に盛り込まれている援助目標が達成されているか
３．個々のサービスやサポートの内容が適切であったか
４．居宅サービス計画の変更を求めるような新しい生活課題が生じていないか
介護支援専門員は、居宅サービス計画実施後に、利用者およびその家族、主治医、サービス提供事業者等と継続的に連絡をとり、以下の３つが義務つけられている
１．少なくとも１ヶ月に１回、定期的に利用者宅を訪問し、利用者に面接しなければならない
２．少なくとも１ヶ月に１回、必ずモニタリングの結果を記録しなければならない
３．モニタリングの結果は２年間、保存しなければならない
定期的なモニタリングにおいて、生活課題の変化が生じた場合、再課題分析（再アセスメント）を実施して、居宅サービス計画を見直す
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サービス担当者会議（ケアカンファレンス）について、ご紹介します。
サービス担当者会議の内容
１．居宅サービス計画原案の検討
・居宅介護支援は、多職種・多機関が連携し、チームで居宅サービス計画を作成するのが原則のため、介護支援専門員が開催し、利用者、家族、サービス担当者等の関係者が一同に集まり、居宅サービス計画原案の内容を検討する
２．情報共有と専門的意見の聴取
・利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、居宅サービス原案について、担当者に専門的見地からの意見を求める
３．計画内容の確認
・サービスの内容だけでなく、サービスの利用頻度、時間数、担当者名が確認され、週間スケジュールが決定される
サービス担当者会議の目的
１．要介護者や家族の生活全体を共通理解する
２．本人や家族の介護に対する意向や総合的な援助の方針について理解する
３．要介護者の生活課題を援助者と被援助者が共有する
４．居宅サービス計画の内容を相互に深める
５．作成された居宅サービス計画でのサービス提供者の相互の役割分担を理解する
サービス担当者会議の開催時期
１．新規に居宅サービス計画を策定した場合
２．更新認定、区分変更認定を受けた場合
３．居宅サービス計画を変更した場合
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居宅サービス計画（ケアプラン）作成の留意点について、ご紹介します。
１．居宅サービス計画には、介護保険の給付サービス以外に、一般福祉サービスや、インフォーマルなサポートも位置づける。
２．介護支援専門員は、要介護者から介護保険施設等から退所もしくは退院しようとする依頼があった場合、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ居宅サービス計画の作成等の援助を行う
３．居宅サービス計画に医療サービスを位置づける場合、主治医の指示が必要なため、介護支援専門員は、利用者の同意を得て主治医の意見を求めなければならない
４．居宅サービス計画に短期入所生活介護または短期入所療養介護を位置づける場合、原則的に、利用する日数が要介護認定有効期間の概ね半数を超えないようにする
５．居宅サービス計画に福祉用具貸与を位置づける場合、その利用の妥当性を検討し、それが必要な理由を記載しなければならない。計画作成後も、必要に応じて随時サービス担当者会議を開き、その継続の必要性について検証する
※継続して福祉用具貸与が必要な場合、再度、その理由を居宅サービス計画に記載しなければならない
６．居宅サービス計画に特定福祉用具販売を位置づける場合、その利用の妥当性を検討し、それが必要な理由を記載しなければならない
７．被保険者証に認定審査会の意見、サービスの種類の指定について記載されている場合、利用者にその趣旨を説明し、了解を得て、その記載に沿って居宅サービス計画を作成しなければならない
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引き続き、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成について、ご紹介します。
居宅サービス計画書の作成手順
１．ケース（支援）目標の設定
・要介護者のケース(支援）目標を明らかにする
→要介護者は、どこで生活したいのか、どのような在宅生活をしたいのかを、本人及び家族とともに相談しながら決定する
※ケース（支援）目標とは、要介護者が最終的に到達すべき方向性や、困っていること全体に対する望ましい解決の方向性
２．生活課題(ニーズ）の設定
・利用者の身体機能状況、精神心理的状況、社会環境的状況から生活を送る上で困っている状態を分析し、解決する目標を決定する
３．援助目標の設定
・認定されたニーズを解決するため、どのように援助していくかについての具体的な目標を設定する
※介護支援専門員は、要介護者本人とその家族と話し合い、最終的には要介護者本人が援助目標を決定する
・長期目標と短期目標とがある
※長期目標は、最終的に目指す目標で、短期目標は、一定の期間までに達成することが望ましい目標
４．援助内容の決定
・生活課題と援助目標に基づき、課題分析を参考にして検討する
※要介護者や家族の経済的状況、自己負担の限度などについて話し合い、優先度に応じて、サービスの種別、事業者、内容、利用頻度、期間、時間などを検討する
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居宅サービス計画（ケアプラン）の作成について、ご紹介します。
居宅サービス計画を作成する目的と意義
１．計画の作成は、要介護者の生活課題（ニーズ）を基礎にしてサービスを提供していく「ニーズ優先アプローチ」、あるいは、要介護者等本位の立場から援助していく「サービス利用者主導アプローチ」を目指すものである
２．フォーマルサービスやインフォーマルなサポートを提供する組織、団体や個々人の仕事内容や役割分担を明確化する
３．介護支援専門員、要介護者等、サービスやサポートを提供する人々がチームとして統合される
４．要介護者等やサービスまたはサポート提供者の各々の責任が明確になる
５．個々のサービスやサポートが計画された役割を担い得たかで、評価が容易になる
６．介護支援専門員がサービス提供の遂行を援助していくガイドとなる
居宅サービス計画作成の流れ
・課題分析（アセスメント）
↓
・居宅サービス計画の原案作成
↓
・サービス担当者会議の開催（要介護者、家族およびサービス提供者の参加）
↓
・居宅サービス計画の修正
↓
・居宅サービス計画の完成（決定）
居宅サービス計画作成の手法
・介護支援専門員は、アセスメントを基にして居宅サービス計画を作成する。その内容は、計画の大きな方向性を示す支援目標の設定と具体的な居宅サービス計画の作成に分けられる
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ケアマネジメントの過程で最初に行う課題分析（アセスメント）について、ご紹介します。
アセスメント
・利用者の残存能力を含めた身体的、心理的な状態、生活環境などの評価を通じて、利用者の実情を整理して特有の生活課題(ニーズ）を明らかにし、介護支援サービスを実践するための手続き
※介護支援専門員（ケアマネジャー）は、利用者の居宅を訪問して、利用者と家族に面接をして行わなければならない
※アセスメントは、要介護者について分析した上で、全人的にとらえることが重要
アセスメントの基本的な狙い
・ニーズの内容や程度を明らかにする
・ニーズに対応する利用者の能力を明らかにする
・ニーズに対応するインフォーマルなサポートを明らかにする
・ニーズに対応するフォーマルサービスの必要性と内容を明らかにする
課題分析表（アセスメントをするためのツール）
・日常生活動作（ＡＤＬ）
・身体的健康
・精神的健康
・社会関係
・経済状況
・住生活環境
・ケア提供者の状況
上記７つの項目が含まれている
日常生活動作（ADL: Activities of Daily Living）
・食事、排泄、入浴、更衣、起居移動、整容など、人間が行う基本的な動作のこと
手段的日常動作（IADL:Instrumental Activities of Daily Living）
・炊事、掃除、洗濯、買物、金銭管理、趣味活動、公共交通機関の利用といった活動のこと
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介護支援サービス（ケアマネジメント）について、ご紹介します。
介護支援サービス（ケアマネジメント）とは
・要介護者等やその家族がもつ生活課題（ニーズ）と社会資源を結びつけることで在宅生活を支援する仕組み
・介護保険制度の施行とともに導入されたもので、介護支援専門員（ケアマネジャー）は、利用者のニーズを把握して様々なサービスを提供するなど利用者本位の介護支援サービスを行う
社会資源
・フォーマルサービス（保健、医療、福祉、住宅等の各種サービス）
・インフォーマルサービス（家族、ボランティア、近隣等の支援等）
介護支援サービスの一連の流れ
１．課題分析（アセスメント）
２．居宅サービス計画（ケアプラン）案の作成
３．サービス担当者会議
４．居宅サービス計画（ケアプラン）の作成と交付
５．居宅サービス事業者からのサービス提供
６．モニタリング
７．評価および再課題分析
※１～７までの過程を繰り返しながら利用者の在宅生活を支援していく
介護支援サービス（ケアマネジメント）は、
・居宅や施設においても介護支援専門員(ケアマネジャー）業務の中心となる
※介護保険制度においてのみ成立するものではなく、障害者や児童の分野でも利用されている
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