在宅医療

高齢者や認知症の介護と障がい者や難病患者を支援する情報をご紹介します。

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居宅での死亡診断の法的問題

「24時間ルールへの誤解
・厚生省の「死亡診断書(死体検案書)記入マニュアル」(2018年度版)では、死亡診断書と死体検案書の使い分けについて、「自らの診療管理下にある患者が、生前に診療していた傷病に関連して死亡したと認める場合」に死亡診断書を、それ以外の場合には死体検案書を交付するとしている
・死体検案書は医師のみで交付できるため、検案書交付のために警察を呼ぶ必要はない
・警察を呼んで検死が必要となるのは、死体を検案して異状を認めた場合のみである
・異状死体の場合には、24時間以内に所轄警察署に届け出る必要がある
ICTを用いた遠隔死亡診断
・厚生労働省は2017年、「情報通信機器(ICT)を用いた死亡診断等の取扱いについて」と題する医政局長通知を各都道府県知事宛てには発出した
・患者の死亡時に医師が看護師から報告を受け、テレビ電話などの手段で患者の状況を把握して死亡の事実を確認したり、異状がないことを判断できれば、対面の死後診察を行わなくても死亡診断書を交付できるようになった
・ICTを用いた死亡診断等が可能になるのは、医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難なケース
・例えば、正当な理由のため、医師が直接対面で死亡診断等を行うために12時間以上を要することが見込まれる状況などが該当する

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2018.09.13 05:00 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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居宅での死亡診断の法的問題

「24時間ルールへの誤解
・在宅医療を手掛けていない医師らから、「診察後24時間以内に死亡診断しないと検死になるので、自宅での看取りは敷居が高い」という声を効くことがあるが、これは間違った知識に基づく発言である
・医師法第20条と第21条;には、死亡診断書や死体検案書の交付、異状死の届け出などのルールが規定されているが、これらの規定に関する周知不足が、上述のような発言につながっていると思われる
・医師法第20条では、「医師は、自ら診断しないで治療をし、または自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りではない」と規定している
・「ただし」以下の規定のため、「診察後24時間を超えたら検死になる」と誤解されているわけだが、医師が死亡の際に立ち会わず、生前の診察後24時間以上経過していても、死亡後に改めて診察して生前に診療していた傷病に関連する死亡と判定できる場合には死亡診断書を交付できることが厚生労働省の通知で示されている
・厚生省の「死亡診断書(死体検案書)記入マニュアル」(2018年度版)で、「医師が患者の死亡に立ち会わず死亡診断書を交付する場合の考え方」が示されている

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2018.09.12 09:27 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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小児在宅医療

小児の訪問看護
・訪問看護には介護保険の訪問看護と医療保険の訪問看護があるが、小児の訪問看護は、一律、医療保険の訪問看護を利用することになる
医療保険の訪問看護の基本原則
・1日1回まで
・週3日まで
・1ヶ所の医療機関または訪問看護ステーションまで
医療保険の訪問看護の基本原則から外れる場合
・厚生労働大臣が定める疾病等
・厚生労働大臣が定める状態等
・急性憎悪などで頻回の訪問看護が必要
→上記のいずれかに該当する場合、算定制限が緩和される
人工呼吸器を使用している場合
・超・準重症児に該当する場合、長時間訪問看護(指導)加算や複数名訪問看護(指導)加算の算定対象になるケースが多い
長時間訪問看護(指導)加算
・週1回に限り算定できるが、15歳未満の超・準重症児または15歳未満の小児で厚生労働大臣が定める状態等に該当する場合は、週3回まで算定できる
2018年度改定
・医療的ケアが必要な小児が小学校や中学校などに通学するにあたり、訪問看護ステーションが医療的ケアの実施方法などの情報を学校に提供することが評価されるようになった
※訪問看護を頻回に受けたり、長時間利用したり、複数名による訪問看護を受けられるのは、利用者の権利とも言える

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2018.09.11 05:00 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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小児在宅医療

小児に対する在宅医療ニーズの高まり
・近年、小児に対する在宅医療のニーズが高まり、2016年度診療報酬改定では、機能強化型在宅療養支援診療所(在支診)や機能強化型訪問看護ステーションなどの施設基準に、小児に対する在宅医療や訪問看護の実績要件が盛り込まれた
・在宅療養指導管理料では、人工呼吸器を装着している小児などについて、複数の医療機関による在宅療養指導管理料の算定が認められている
・経管栄養法について、小児にのみ成分栄養でなくとも算定できるざいたく小児経管栄養法指導管理料が設定されている
国が小児在宅医療に取り組み始めた理由
・気管切開や人工呼吸器の使用、慢性特定疾病のため、長期にわたって在宅療養が必要な小児患者が一定の割合で存在する
・重症小児患者が病院で療養を続けることにより、新生児特定集中治療室が満床となり、産科医療や小児救急医療に影響を与えかねないこと
重症小児患者に対する在宅医療
・病院の小児科医と訪問看護ステーションが連携して担うケースが多いが、小児科医のい専門は小児科で在宅医療を提供する上で必要なノウハウは共有されていない
・そこに在宅医が介入することで、より質の高い在宅医療を提供できるようになる

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2018.09.10 05:00 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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身体障害者手帳の取得

身体障害者手帳の取得
・在宅医療の適応となるのは、疾病や傷病により通院困難なケースで、ほとんどの場合は、寝たきり状態か準寝たきり状態で、身体に障害を有しているため、大半の患者が身体障害者手帳の交付対象となる
・視覚障害、平衡機能障害、肢体不自由など、身体障害者福祉法で定められた障害を有する場合、都道府県や市区町村の認定を受けると、身体障害者手帳が交付される
・身体障害者手帳の交付を受けると、医療費などの助成が受けられる
・特に重度の障害であれば、重度心身障害者医療費助成制度(重心医療)の対象となり、患者の医療費事項負担が軽減される
・加齢に伴う疾患でも、治療終了後に機能障害が永続すると医師が判断した場合には、身体障害者手帳の交付が認められるケースがある
・身体障害者手帳の保持者は医療費助成や交通機関の利用料金の割引、税金の控除など、様々な制度の恩恵を受けられる
身体障害者手帳の注意点
・申請には、指定医療機関による診断書、意見書が必要となり、検査を受けるため、数千円程度の金額を負担する
・診断書作成には手間がかかり、身体計測のためリハビリスタッフに協力を依頼する場合がある
・脳血管疾患による障害の場合、原則半年間は身体障害者手帳の申請ができない
・機能回復訓練により障害が改善される可能性がある場合、再認定を実施する
・患者が複数の障害を有する場合、それぞれの障害の等級に応じた指数を合算して障害等級を判定する

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2018.09.09 07:22 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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地域包括診療料、認知症地域包括診療料

地域包括診療料・加算の主な施設基準等
・2018年度改定では、地域包括診療料・加算などのそれぞれについて報酬が区分された
・地域包括診療料1の場合、直近1年間に当該医療機関でのい継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(Ⅱ)、往診料を算定した患者数が合計10人以上であることが要件
・地域包括診療加算1の場合は、直近1年間に当該診療所での継続的な外来診療を経て、訪問診療料等を算定した患者数が、在支診は合計10人以上、在支診以外は同3人以上であることが要件となる
・さらに、在宅医療を提供する患者に対し、改定前は「24時間の対応を行うこと」とされていたが、改定後は「24時間の往診等の体制を確保していること」が要件化された
・24時間の往診等の体制については、連携医療機関の協力を得て行ってもよいとされた
・いずれにおいても、初診、再診、往診または訪問診療を実施した患者のうち、往診または訪問診療を実施した患者の割合が70%未満であることが要件化されている
・2018年度改定では、診療所における常勤医師配置にかかる要件が緩和された
・改定前は「常勤医師2人以上」とされていたが、「常勤換算で2人以上の医師が配置されており、そのうち1人以上が常勤医師」でも届け出可能となった

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2018.09.08 05:00 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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地域包括診療料、認知症地域包括診療料

主治医機能の強化
・開業医や中小病院の主治医機能を強化するため、2014年度診療報酬改定で地域包括診療料と地域包括診療加算が新設された
・2016年度改定では、認知症を有する患者への主治医機能に対する評価として認知症地域包括診療料と認知症地域包括診療加算が新設された
・認知症地域包括診療料と地域包括診療料は在宅療養支援診療所(在支診)および在宅療養支援病院(在支病)、認知症地域包括診療加算と地域包括診療加算は診療所向けの報酬となる
・認知症地域包括診療料・加算の算定対象は、認知症とその他の1疾患を有する患者となる
・地域包括診療料・加算の算定対象は、高血圧症、糖尿病(境界型糖尿病や耐機能性異常は除く)、脂質異常症、認知症の4疾患のうち2つ以上を有する患者(疑いは除く)
・地域包括診療料と地域包括診療加算の届け出は、医療機関単位でいずれか一方しかできない
・地域包括診療料の算定を届け出ていれば認知症地域包括診療料を、地域包括診療加算の算定を届け出ていれば認知症地域包括診療加算をそれぞれ算定できる
・1つの医療機関で、患者ごとに異なる診療料(加算)を算定することも可能
※これらの報酬は外来診療を受けている患者を対象としているが、2018年度改定で往診や訪問診療を提供し、外来患者が訪問診療に移行した実績を一定以上有する場合により高い点数を算定できるようになった

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2018.09.07 07:45 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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在総管・施設総管に含まれる費用

在総管・施設総管の包括範囲
・在宅時医学総合管理料(在総管)と施設入居時等医学総合管理料(施設総管)では、一部の医学管理料や在宅療養指導管理料などが包括される
医療材料の費用
・在宅医療の処置で必要な物品は、特定保険医療材料等で算定できるものは保険請求するが、それ以外は基本的に、在宅療養指導管理料や在総管などの診療報酬に包括されている
・厚生労働省の通知では、保険給付と重複する物品やサービス、つまり治療(看護)行為と密接に関連した物品やサービスの費用を患者から実費徴収することは認められないと明記している
・在宅での治療や処置に必要なものと不必要なものを区別した上で、必要なものは医療機関の費用負担により患者に提供する
・医師が不必要・過剰と判断したにもかかわらず患者側が要望したものについては、業者から直接購入してもらう
療養の給付と直接関係ないサービス等(在宅医療における主なもの)
・おむつ代、尿とりパット代
・証明書代
・在宅医療にかかる交通費
・薬剤の容器代
・インフルエンザなどの予防接種費用
・他院から借りたフィルムの返却時郵送代
・診療記録の開示手数料
・薬局における患家への調剤した医薬品の持参料
・画像・動画情報の提供にかかる費用
・公的な手続き等の代行にかかる費用
療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの
・衛生材料代(ガーゼ代、絆創膏代など)
・おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代
・ウロパック代
・骨折や捻挫などの際に使用するサポーターや三角巾
・医療機関が提供する在宅医療で使用する衛生材料等
・保険適用となっていない治療方法(先端医療を除く)
・在宅療養者の電話診療、医療相談
・食事時のとろみ剤やフレーバーの費用

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2018.09.06 05:00 | 在宅医療 | トラックバック(-) | コメント(0) |