入院の基礎知識
機能に応じた病床の分類
1)回復期リハビリテーション病棟
・脳卒中や大腿骨頸部骨折など定められた疾患の手術後などに、日常生活動作の回復のためのリハビリテーションを集中的に行う病棟
・2000（平成12）年創設
2)地域包括ケア病棟
・地域包括ケアシステムを支える医療制度のひとつとして2014（平成26）年に創設された
・急性期の治療が終わった患者が介護施設や住まいに退院できないときの受け入れ、在宅・生活復帰支援、緊急時の受け入れを役割とする
3)療養病棟
・慢性期の患者を対象とした病棟
4)在宅療養広報支援病院
・在宅で治療中の患者の入院が必要となった場合、在宅療養支援診療所などからの求めに応じて24時間いつでも受け入れる病院
・在宅患者はあらかじめ病院に登録し、最新の患者情報を提供して緊急入院に備えておく
・2014（平成26）年創設
入院期間の基本的な決め事
・患者の入院で病院の収入となる診療報酬は、病棟の種類や看護師の配置などによって異なる
・看護師を多く配置している病院は手厚い看護ができるため、診療報酬も高くなる
・診療報酬上のランクで高い診療を得られる病院となるためには、患者さんの平均在院日数など様々な条件が厳しくチェックされるため、急性期病院では、早めに退院や転院を促されることもある
・診療報酬では、入院日数が長くなると、入院代も段階的に下がっていくように決められている
・一般病棟の場合、入院初日から14日目、15日目から30日目、31日以降によってことなる
回復期リハビリテーション病棟の病気別入院期間
・脳梗塞は、150日以内
・高次脳機能障害は、180日以内
・骨折は、90日以内
・大腿骨などの神経・筋肉・靭帯などの負傷は、60日以内
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入院の必要知識
入院の基本情報
・病院：病床数20床以上の医療機関
・診療所：19床以下または入院できない医療機関
・歯科診療所：診療所のうち歯科を標榜する診療所
・一般診療所：歯科以外の科を標榜する診療所
医療法による病床区分
1)一般病床
・精神科、結核、感染症、療養病床以外の病院、診療所の病床
2)精神科病床
・精神疾患を有する患者を入院させるための病床
3)結核病床
・結核の患者を入院させるための病床
・専門医が常駐し感染対策がしっかりしている
4)感染症病床
・感染症法に定められた１種・２種・新感染症患者を入院させるための病床
5)療養病床
・主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床
・医療保険の「医療療養病床」と介護保険施設の「介護療養病床」がある
医療法による病院の類型
1)特定機能病院
・高度な医療技術の開発、評価、研修を行い、高い水準の医療サービスを提供できる病床数400以上の病院
2)地域医療支援病院
・かかりつけ医からの紹介を受けたり、救急医療、施設や高度な医療機器の共同利用、地域医療従事者の研修などを行って地域の病院や診療所を支援して地域医療に貢献する病院
3)臨床研究中核病院
・臨床研究の実施の中核な役割を担う病院
4)精神病院
・精神病床のみを有する病院
5)結核病院
・結核病床のみを有する病院
6)一般病院・診療所
・上記以外の医療機関
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高額療養費
高額療養費貸付（つなぎ資金）
→高額療養費の払い戻しを受けるまでの期間に、医療機関に支払う金銭が不足する場合、その間のつなぎ融資を無利子で借りる方法
・借りられる金額は、高額療養費として払い戻される予定額の８から９割
「長期高額疾病」（人工透析など）の高額医療費
・人工透析を受けている慢性腎不全の人、血友病、抗ウイルス剤の投与を受けている後天性免疫不全症候群の人の自己負担限度額は１万円となる
・上記の該当者でも、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上の70歳未満の被保険者、または、その被扶養者の自己負担額は２万円となる
・申請窓口は市区町村などの保険者
・手続きに必要な書類は、特定疾病認定申請書、医師の意見書、保健証、印鑑
高額医療・高額介護合算療養費制度
・同じ医療保険に加入している世帯内で、医療保険と介護保険の両方を利用して、自己負担の合計金額が自己負担限度額を超えた場合、超過分が戻ってくる制度（2008年から）
・毎年１年分（８月１日から翌年７月31日）の金額を世帯で計算する
・高額療養費が「月」単位なのに対して、合算制度は「年」単位となる
・計算の元になる医療費の自己負担額は、高額療養費をマイナスした後の自己負担額、介護費も高額介護サービス費をマイナスした後の自己負担額となる
・自己負担限度額は、収入と年齢で異なる
・この制度を超えると、医療保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ現金で支給される
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高額療養費
高額療養費の計算方法
・一月単位（１日から月末）で計算する
・月をまたいで入院あるいは通院したときは、月ごと別々に計算する
・薬代（薬局での自己負担）があれば、それも加える
・同じ病院にかかっていても、通院と入院は別々に計算する
・以上を踏まえて、自己負担額を算出する
高額療養費の申請に必要な書類
・高額療養費支給申請書
・保険証
・医療機関発行の領収書または請求書
・印鑑（世帯主）
・口座振替依頼書（世帯主名義・貸付用）
・口座振替依頼書（世帯主名義・差額支払用）
高額療養費の申請に必要な手続き
・支給申請先は加入している医療保険の窓口に提出する（郵送でも可）
・申請から支給までにかかる標準的な時間は、医療機関から保険者に出される診療報酬のレセプトの審査、確定後に支給が決まるため、３から４ヶ月程度の時間が必要とされている
限度額適用認定証の活用
・70歳未満の人が入院したときは、保険証と限度額適用認定証を提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までで済む
・入院が決まったら、健康保険者に連絡して限度額適用認定証を申請しておく
・限度額適用認定証は、外来にも使用することができる
・70から74歳の人は、高齢受給者証を示すだけで足りることもある
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高額療養費
高額療養費の計算、申請手続きの注意点
申請主義
・原則、申請しない限り戻ってこない
・支給申請は、診療を受けた月の翌月の初日から２年間さかのぼって行うことができる（２年間の消滅時効）
・申請を忘れていても２年の間なら、申請すれば間に合う
医療機関ごとに申請する
・同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算する
世帯合算を行える
・他の病院にかかり、どちらも自己負担したときは、その負担金額を合算して高額療養費の計算に使うことができる
多数回合算を行える
・１年間に高額療養費に該当する月が４回以上ある場合、４回目以降、自己負担額が引き下げられる
その他
・食事代や差額ベッド代、先進医療にかかった費用など、自己負担限度額の計算に含まれない費用もある
・高額療養費は、支払窓口で患者がまず全額を払い、後で保険者から払い戻しを受ける償還払いが原則
・入院費は高額になるので、患者による後払いを選んで、窓口では自己負担限度額の支払いだけで済ます方法もある
・高額療養費は、所得税の確定申告の医療費控除より優先する
・医療費控除は、保険適用外の医療費も含まれるが、高額療養費として支給を受けた金額は除く
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高額療養費
高額療養費
→医療機関や薬局の窓口で患者の支払った医療費の金額が国の設定した自己負担限度額を超えた場合に、申請によって戻ってくるお金のこと
・保険給付（７から９割）＋自己負担額（１から３割）＋保険外診療（食事代、差額ベッド代など）のうち、自己負担額が一定額以上になると、超過した額が戻ってくる
・月初め（１日）から月末までの１ヶ月単位で計算する
自己負担限度額
→高額療養費制度では、医療費が高くなって患者の負担が重くならないように、負担額に上限を設けていて、その上限を言う
・患者の年齢
・年間所得の額
・外来か入院か
・個人で計算するか世帯で計算するか
・限度額を超えた月が年間に多数あるか
・加入している医療保険の付加給付の有無
・高額な医療を長期間継続しなければならない病気であるか
などによって、上限額が細かく定められている
年齢別・収入別の自己負担限度額
・70歳以上
・70歳未満
・標準報酬月額（１ヶ月あたりの給料を１から31等級に区分したもので、厚生年金保険料や年金を計算する際に使用される）が多いか少ないか
によって自己負担限度額は異なる
・多数回（１年に３回以上、高額療養費を支給された場合のこと）は、４回目以降の限度額が変わってくる
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保険外併用療養費
保険外併用診療費が支払われるケース
・厚生労働省が認めている特別な混合診療は、以下のものを指す
1)評価療養
・一般にはまだ普及していない高度な最先端医療技術、医療機器を使用する治療、治験中の薬の商法など
※腫瘍の陽子線・重粒子治療、多焦点（遠近両用）レンズを使った白内障手術、内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術など
2)患者申出診療
・難病などで闘病中の患者が保険では認められていない薬を特別に使いたいと国に申し出て認められた場合
・将来、その薬を健康保険の対象とするためのデータ収集などを名目に保険外併用診療費の対象となっている
3)選定療養
・患者が希望する特別な診療や医療サービス
※差額ベッド、予約診療、時間外診療、歯科診療での特別な材料の使用や特別な処置、紹介状なしの大病院の初診・再診、制限回数を超える医療行為、180日以上の入院など
保険外併用診療費による支払い対象
・混合診療にかかる費用のうち患者が支払う部分と保険外併用診療費として健康保険から支払われる部分は以下のようになる
1)患者が支払う部分＝自由診療にかかった費用全額＋保険診療にかかった費用の患者負担分（１から３割）
2)保険支払う部分（保険外併用診療費）＝保険診療にかかった費用の保険負担分（７から９割）
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保険外併用療養費
医療の種類
保険診療：健康保険がきく
保険外診療（自由診療）：健康保険がきかない
・両方を１つの診療で併用することは原則として禁止されてい
・受けた診療に保険外診療が混ざっていると、保険が適用される診療も含めて全額自己負担となる
厚生労働大臣が認める特定の療養（評価療養と選定療養）
・例外として、保険診療との併用が認められており、通常治療と共通する診療、検査、投薬などの費用や入院料は、一部の保険診療と同じ扱いを受けることができる
・保険診療相当分を超える金額は、保険外併用療養費として健康保険から給付される
・つまり、自己負担３割＋保険給付７割となる
・家族は、家族療養費の給付を受けられる
保険外併用療養費
→最先端の医療技術を使った治療、治療中の薬の処方、差額ベッドや時間外診療など、患者が特別に希望するサービスや診療を受けたときに、医療保険から支払われる診療費のこと
・健康保険から支払われるにも関わらず、「保険外併用」と紛らわしい言葉が入っているが、健康保険から支払われる
・厚生労働省が認めた特別な混合診療に関しては、全額自己負担にならず、一部の費用を健康保険で負担してくれ、その負担金を「保険外併用療養費」という
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