医療保険

高齢者や認知症の介護と障がい者や難病患者を支援する情報をご紹介します。

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医療保険制度の概要

医療保険の種類
6.後期高齢者医療制度(約1660万人)
・対象:75歳以上(後期高齢者)、寝たきりなどで障害認定を受けた65から74歳(前期高齢者)
・後期高齢者になると、それまで加入していた国民健保、被用者保険から自動的に脱退し、後期高齢者医療被保険者証が交付される
・生活保護受給者、日本国籍を有しない者には適用されない
・運営主体は、都道府県の広域連合で、保険料率は都道府県によって異なる
・保険料は年金から天引きが原則
・保険料の徴収、申請窓口は市区町村
・医療機関での窓口負担は1割(原則)だが、現役並み所得者は3割
・財源は、後期高齢者1割、現役世代(健康保険組合)4割、税金5割
・但し、患者負担の割合が原則3割から2割になるのは、前期高齢者になってからではなく、70歳になってから
7.退職者医療制度(約90万人)
・65歳未満、国民健保の加入者、厚生年金や共済組合老齢(退職)年金の受給権があり、それらの制度への加入期間が20年以上または40歳以降の加入年金が10年以上であること、という3条件をすべて満たす退職者とその家族を対象とした制度であったが、2015(平成27)年に廃止された
・経過措置として、2015(平成27)年3月以前から継続して国保などの健康保険に加入していて一定条件を満たす人は引き続き対象となる

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2019.02.19 05:00 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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医療保険制度の概要

医療保険の種類
1.国民健康保険(約3600万人)
・対象:自営業者、農林漁業関係者、年金生活者、非正規雇用者
1)市町村健保(地方自治体が運営)
2)国保組合(医師、弁護士、大工、芸能人などの同業者が運営)
被保険者証
・通常の国民保険
・加入者、家族が各1枚または世帯で1枚
高齢受給証
・国民健康保険証とは別に発行され、満70歳の翌月から後期高齢者医療制度の適用を受ける75歳未満まで使える医療証
・国民健康保険証に高齢受給者証を添えて医療機関に提示すると、医療費負担は2割または3割になる
・後期高齢者医療制度の対象となったら、高齢受給者証は返却する
短期被保険者証
・保険料の滞納者用で、通常より期間が短い被保険者証
被保険者資格証明書
・保険料の滞納が1年以上ある場合
・保険証そのものではないので、医療機関にかかったら、まず全額を支払う必要がある
・後日、市区町村の国保窓口に申請すると7から9割の払い戻しを受けることができる
2.組合健保(約2870万人)
・対象:大企業のサラリーマン
3.協会けんぽ(約3550万人)
・対象:中小企業のサラリーマン
4.共済組合(約870万人)
・対象:公務員や私学の教職員とその家族
5.船員保険(約12万人)
・対象:船員とその家族

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2019.02.18 07:51 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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医療保険制度の概要

医療保険制度の特徴
・日本の医療保険制度には以下の示す特徴がある
1)国民皆保険
・国民全員が公的な医療保険に加入し、診療費用の一部(1から3割)を自己負担するだけで必要な診療を受けられる
2)保険者と被保険者
・医療保険は運営する保険者と利用する被保険者で構成される
3)フリーアクセス
・健康保険証さえあれば、かかりたい医療機関を自由に選んで診療を受けることができる
4)診療所と病院の役割分担
・地域の診療所、クリニックは、かかりつけ医として初期医療に当たり、病院は専門的医療、高度な医療など、主に入院医療を担う
・大病院で診察を受けるには、原則として紹介状(診療情報提供書)が必要となる
5)診療費
・診療報酬(点数制)で決まる
高齢者の年齢別の医療費負担割合
・75歳以上:1割(現役並み所得者は3割)
・70から74歳:2割(現役並み所得者は3割)
・0から70歳:3割(義務教育就学前の児童は2割)
公的医療保険の種類
1)職域保険
・組合保険(大企業サラリーマン)
・協会けんぽ(中小企業サラリーマン)
・共済組合(公務員、私学の教職員)
・船員保険(船員)
2)地域保険
・国民健康保険(自営業、農漁業関係者、パート)
3)後期高齢者医療保険制度
・職種を問わず75歳以上

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2019.02.17 07:50 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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平成30年度診療報酬改定

平成30年度診療報酬改定
・平成30年度診療報酬改定の基本的な考え方は、「団塊の世代が75歳以上となる2025年度とそれ以降の社会・経済の変化や技術革新への対応に向けて、質が高く効率的な医療提供体制の整備とともに、新しいニーズにも対応できる失の高い医療の実現を目指す」となっている
・この主軸となっている4点
1)地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進
2)新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実
3)医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進
4)効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の強化
平成30年度診療報酬改定における訪問看護に関する改定事項
・専門の研修を受けた看護師による訪問の見直し
・機能強化型訪問看護管理療養費の見直し
・24時間対応体制の見直しと引き上げ
・理学療法士等の訪問看護の適正化
・複数の実施主体による訪問看護の連携強化
・複数名による訪問看護についての算定方法と報酬額の見直し
・過疎地域等の訪問看護の見直し
・長時間訪問看護加算の対象拡大
・「乳幼児加算」への名称変更と報酬額の引き上げ
・精神科訪問看護気泡療養費(Ⅱ)の廃止
・「精神科重症患者支援管理連会加算」への名称変更および精神科複数回数訪問加算の算定対象の見直し
・連携する医師による緊急訪問看護指示の見直し
・同一の保険医医療機関・診療科に属する複数の医師による訪問看護の指示の明確化
・訪問看護情報提供療養費の見直し
・退院時共同指導加算の見直し
・看護・介護職員連携強化加算の新設

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2018.10.07 07:29 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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労災保険と自賠責保険

労災保険制度
→労働者災害補償保険法に基づいて、仕事中に起きた災害や事故での負傷、通勤途中での負傷、病気などになった場合に適用される保険
・怪我や病気のほか、障害が残ったときや死亡した場合などに、被災者本人または家族に保険の給付が行われる
・労災保険においては、仕事中に起きた災害を業務災害といい、通勤途中や勤務中の移動時、主張・単身赴任での移動時に起きたものは通勤災害という
・健康保険法では、労災保険から給付がある業務災害以外の事由による疾病、負傷、死亡等に関して保険給付を行うと定められているため、労災保険で給付がある業務災害について、公的医療保険の給付は受けられない
・労災保険の保険者は政府で、加入は労働者でなく、会社などの事業主が保険加入して、保険料を全額負担し納付する
・労災保険の給付を受ける場合は、被災した労働者本人、または遺族が、病院または労働基準監督署に保険給付請求書を提出する
自賠責保険制度
→車やバイクの運転による交通事故で怪我をしたり死亡した場合には、加害者が加入している自賠責保険の適用となる
・自動車(原付を含む)を運転する人は、すべて自賠責保険に加入することが義務付けられており、強制加入となる
・未加入で走行すると、免許停止、1年以下の懲役または50万円以下の罰金が課せられる
・医療機関においては、交通事故の場合、通所は自賠責保険を優先して適用するが、被害者である患者の申し出などがある場合は、医療保険を優先することもできる
・この場合、患者により「第三者の行為による傷病届」を各保険者に提出する必要がある

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2018.09.27 05:00 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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保険診療と保険適用外診療

保険外併用療養費の種類
・保険外併用療養費は、評価療養と選定療養、患者申出療養の3種類がある
評価療養
→高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療
1)医療技術に係わるもの
・先進医療(現行の高度先進医療を含む)
2)医薬品・医療機器に係わるもの
・医薬品の治験に係わる診療
・医療機器の治験に係わる診療
・評価基準収載前の承認医薬品の投与
・保険適用前の承認医療機器の使用
・薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
選定療養
→保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療
3)快適性・刺激性に係わるもの
・特別の療養環境の提供
・予約診療
・時間外診療
・前歯部の材料差額
・金属床総義歯(歯科診療について)
4)医療機関の選択に係わるもの
・200床以上の病院の未紹介患者の初診
・200床以上の病院の再診
5)医療行為などの選択に係わるもの
・制限回数を超える医療行為
・180日を超える入院
・小児う蝕(むし歯)治療後の継続管理
患者申出診療
→患者の申出に基づいて、未承認薬の使用などを個別に認可するもの
実費負担
・療養に給付では、医療機関での診療や治療など様々な医療サービスが給付されるが、おむつ代や病室のテレビ使用料など、療養に直接関係ないものについては給付されず、その実費は患者が負担することになる

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2018.09.26 05:00 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |
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保険診療と保険適用外診療

保険診療
・公的医療保険では、医療機関で健康保険証を提示し、負担金の一部を支払えば基本的には診療を受けられる
・ただし、公的医医療保険の聖ぢでは受けられない診療もあり、保険適用外診療という
・保険適用外診療は、健康保険が適用にならないため、保険からは何も給付されず、診療費は全額自己負担となる
・保険適用外診療でかかる医療は医療機関が自由に決めることができ、患者と医療機関との間の取り決めによって行われるため、診療内容や費用について制限はない
・主に、先進医療といわれるものや、健康上の理由以外で行われる美容整形については、保険適用外となるものが多い
保険適用外診療の例
1)先進医療など
→未認可医薬品、未認可医療技術
2)美容などを目的とした医療
→整形手術、脱毛、あざ、豊胸、歯科矯正治療など
3)その他の診療
→通常出産、人工妊娠中絶、健康診断、人間ドッグ、代替医療、予防接種、処方箋の再発行など
混合診療と保険外併用療養費
・保険診療と保険適用外診療が混在する場合、厚生労働大臣が特別に定めた診療に関しては、例外的に保険診療との併用が認められている
・通常では、混合診療を行うと、保険適用分も含めて診療代の全額が患者負担となるが、上記で併用が認められている診療の場合、保険診療の部分については、通常どおり保険給付が受けられる(保険外併用療養費制度)
・この場合、患者は保険診療分の一部負担金と保険適用外の診療料金のみを負担することとなる

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2018.09.25 09:37 | 医療保険 | トラックバック(-) | コメント(0) |