認知症介護と障がい者支援2015年06月

ショックとは
→何らかの原因で、生命を保つために重要な臓器に血液が流れなくなり、正常に機能しなくなる状態のこと
・外傷や疾患から急性の循環不全を起こし、臓器の機能低下から意識混濁を招くこと

ショック症状の種類
１．心臓疾患によるショック
・心不全や急性心筋梗塞など、心臓ポンプ機能の不全により心拍出量が低下してショックとなる
・呼吸が苦しい場合や、起座呼吸をしている場合は無理に寝かさないで呼吸が落な姿勢をとらせる
２．アナフィラキシーショック
・特定の抗原に対する即時型のアレルギー反応によるショック
・蕁麻疹などの皮膚症状にとどまらず、気管支喘息のような状態になった場合は救急搬送する
３．循環血量のい減少によるショック
・大量の出血や、大動脈瘤破裂などで循環血液量が急に大量に減り、組織に十分な酸素がいき渡らなくなった状態
４．感染性ショック
・感染による全身の炎症反応で、敗血症ショックとも呼ばれる
５．神経原性ショック
・自律神経の調整が乱れたことで起こるショック。徐脈、心収縮力の低下で血圧が下がりショックとなる。交感神経の活性低下で起こるので四肢末梢の冷感はない
・認知症の人は、不安や疼痛などの精神的な同様が引き金でショックを起こすことがある。この場合は、頭を低くして、衣服を緩め様子をみていると改善することもある


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健康チェックの方法

日常生活における身体サインの気づき
→認知症の人の健康管理では、以下のような介護者の気づきがとても重要

本人と会ってひと目で異常がわかる場合と、一緒に過ごす時間の中や介護の場面で気づく場合とがある

・いつもと違う様子：いつもしていることをしない
・意識障害：話しかけても返事をしない、言葉がなかなか出てこない
・顔の表情：挨拶や会話の場面から眼の状態、皮膚のかさつき、顔や唇の色、苦痛の表情などを観察できる
・握手：挨拶で握手をすると脱水状態（手の甲をつまんで持ち上げたまま戻らない）や皮膚の乾燥や発汗、つめの状態などを観察する
・服装：夕方に靴がきつくなる、靴下のゴムのあたる部分の跡が残っているなどから、むくみがあることが分かる
・食事の場面：十分な量を食べているか、食べこぼしや咀嚼の様子、むせこみはないかなどから、栄養や誤嚥について観察する
・排泄の場面：便や尿の性状や頻度、量を観察。高齢者は便秘になりやすい。尿も多尿や欠尿、無尿、血尿などに留意する
・入浴時の場面：全身状態を観察できる(皮膚疾患、皮下出血や打撲の痕など）

身体サインについては、
・主訴と随伴症状
・発生時期と経過
・原因の有無
・本人や家族の対応
・既往
・医療の必要性
などを記録する


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高血圧

高血圧の定義
→収縮期血圧が140mmHg以上、または拡張期血圧が90mmHg以上
・高齢者の場合、大動脈の伸展によって収縮期血圧のみが上昇する収縮期高血圧であることが多い
・白衣性高血圧：医師の前で上昇する
・逆白衣性高血圧：医師の前では正常血圧だが、日常で高血圧
・高血圧自体、直接の死因にはならないが、動脈硬化の危険因子
・その他、虚血性心疾患や脳梗塞などを引き起こす要因となる

高血圧予防のための６項目
→日本高血圧学会が、高血圧予防のために生活習慣の修正項目として挙げていること
・食塩制限一日6g未満
・野菜・果実の摂取とコレステロール
・飽和脂肪酸の摂取を控える
・適正体重の維持：BMIが25を超えない
・有酸素運動を毎日30分以上定期的に行う
・アルコールの制限
・禁煙

糖尿病

糖尿病とは
→インスリンの不足でぶどう糖の利用が障害されて血糖が高くなる病気
・腎性糖尿病：血糖は高くないが、腎臓障害により尿に糖が見られる
・一次性糖尿病：原因となる基礎疾患がなく発症する
・二次性糖尿病：膵臓の腫瘍や薬剤などが原因で発症する
・糖尿病は網膜障害・視力障害やしびれ、麻痺などの抹消神経障害、腎障害、腎不全の原因となり、動脈硬化の危険因子となるため、早期発見、早期治療が必要


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高齢者が注意すべき疾患

１．高齢者の病気の特徴
・高齢者に特有な病気が見られる：老化が原因の骨粗鬆症や認知症、動脈硬化など、複数の慢性疾患を患っている
・個人差が大きい：遺伝や生活習慣などの要因が影響し、健康状態に差がある
・症状が非典型的である：発熱や痛みが弱く、症状がはっきりしないことがある
・重症化し回復が遅れる：若い人と比べて予備力が減少しているので回復が遅れる
・薬剤の副作用が出やすい：体脂肪の比率が増えるので、脂溶性薬剤は蓄積しやすく、水溶性薬剤は細胞内水分が少ない高齢者は濃度が上昇する。いろいろな薬を服用することが多く、一方で腎臓・肝臓の機能が低下するので、副作用が起こりやすい
・水・電解質の異常、精神症状を伴いやすい：脱水症状や電解質異常により意識障害や精神症状を招く
・一人で多くの病気を持っている：若い頃の病気を引きずり、老化が原因の病気も加わる
・予後には社会的な要因や環境が影響する：家族の介護力などの環境が問題になる

２．生活習慣病
→生活習慣が原因で病気になったり、病気が悪化したり、治療についても生活習慣が大きく影響を及ぼす病気の総称
・肥満、通風、高血圧、脳梗塞、虚血性心疾患、糖尿病、脂質異常症、がん


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居宅療養管理指導の介護報酬

区分
→担当者別、同一建物居住者以外か同一建物居住者か別に算定
加算
→疼痛緩和のために使われる麻薬などの投薬が行われている利用者に対して、薬剤師が必要な薬学的管理指導を行った場合
減算
→准看護師がサービスを提供した場合（看護職員あｇ行う療養上の相談及び支援）

介護予防居宅療養管理指導

１．介護予防居宅療養管理指導とは
→病院・診療所、薬局などの医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、看護職員が、要支援者の居宅を訪問し、介護予防を目的に、療養上の管理と指導を行うサービス
・病院・診療所、薬局、訪問看護ステーションが都道府県知事の指示を受けて、指定介護予防居宅療養管理指導事業者としてサービスを行う
＃人員・設備・運営基準は、居宅療養管理指導と同じ趣旨の内容

２．介護予防居宅療養管理指導の具体的取扱方針のポイント
・医師または歯科医師の行う介護予防居宅療養管理指導では、介護予防支援事業者または介護予防サービス事業者にたいし、原則としてサービス担当者会議に出席して、介護予防サービス計画の作成に必要な情報提供・助言を行う
・医師または歯科医師は、利用者に対して、療養上の指導や説明を行うとともに、介護予防サービスの利用に関する留意事項、介護方法などについての指導・助言などを行う

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居宅療養管理指導と介護支援サービス

１．医学的管理指導と介護支援サービス
→居宅サービス計画作成時には、病気の状態や薬剤の服用状況を把握するため、主治医意見書を活用する。主治医にはサービス担当者会議に出席してもらうことで、居宅療養管理指導以外のサービスについての意見も聴くことができる
・利用者の状態が急変したときの対応や、看取りの際の体制などについても主治医と相談しておく

２．薬学的管理指導を介護支援サービス
→介護支援専門員は、利用者の疾病の状況、服用している薬、服用状況、介護者の状況などを把握し、薬の保管はどうしているか、自分で服用できているか、飲み残しはないか、副作用に対する理解が十分か、などを確認して、薬学的管理指導を適切に居宅サービス計画に取り入れる

３．歯科衛生指導と介護支援サービス
→口腔内の不衛生が原因となって起こる歯科疾患の予防、口腔内細菌の誤嚥による誤嚥性肺炎の予防には口腔ケアが欠かせない。介護度が高く、介助を多く必要とする人には、特に重要となる

療養病床の減少に伴い、今後、多くの要介護者が自宅に戻ることが予想される。在宅療養支援診療所も創設され、保健医療サービスと福祉サービスの担当者および介護支援専門員との連携・協力が密となってきている


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居宅療養管理指導の内容と運営基準(２）

２．薬剤師が行う薬学的管理指導
→薬剤師が、医師または歯科医師の指示に基づいて、薬学的な管理および指導を行う
・サービスの提供は懇切丁寧におこない、利用者またはその家族に対し、療養上必要な事項などについて、理解しやすいように指導または説明を行う
・常に利用者の病状、心身の状況およびそのおかれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し適切なサービスを提供する
・それぞれの利用者について、提供したサービス内容について速やかに診療記録を作成するとともに、医師または歯科医師に報告する

３．管理栄養士が行う栄養管理
→計画的な医学的管理を行う医師の指示に基づいて、管理栄養士が栄養指導を行う
＃具体的取扱方針は、上記薬学的指導と同様

４．歯科衛生士または看護師、准看護師、保健師が行う歯科衛生指導
→訪問歯科診療を行った歯科医師の指示および歯科医師の策定した訪問指導計画に基づいて、歯科衛生士または看護師、准看護師、保健師が、口腔内の清掃や有床義歯の清掃に関する指導を行う
＃具体的取扱方針は、上記薬学的指導と同様

５．看護職員が行う療養上の相談および支援
→医師が必要性を認めた利用者に対し、看護職員が療養上の相談および支援を行う
・サービスの提供にあたっては、居宅支援事業者などに対し居宅サービスの計画の作成などに必要な情報を提供する。また、利用者に療養上の相談および支援を行う
・サービスの提供にあたっては、懇切丁寧に行い、利用者またはその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導または助言を行う
・それぞれの利用者について、提供したサービス内容について速やかに記録を作成するとともに、医師または居宅介護支援事業者などに報告する

６．利用者の負担
→指定居宅療養管理指導を行った際に要した交通費については、あらかじめ利用者またはその家族に説明し、利用者の同意を得ることで、１割負担とは別に利用者から支払いを受けることができる


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居宅療養管理指導の内容と運営基準(１）

１．医師または歯科医師が行う医学的管理指導
→医師または歯科医師が、居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理または歯科医学的管理に基づき、居宅介護支援事業者などに必要な情報提供を行い、利用者または介護する家族に居宅サービスを利用する上での留意点や介護方法などについての指導および助言を行う

・サービスの提供にあたっては、利用者またはその家族からの介護に関する相談に懇切丁寧に応ずるとともに、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導または助言を行う。祖の際、指導または助言について記載した文書を交付するよう努めなければならない
・療養上適切な居宅サービスが提供されるために必要がある場合、または居宅介護支援事業者や居宅サービス事業者から求めがあった場合は、原則としてサービス担当者会議において必要な情報提供または助言を行う
・サービス担当者会議への参加が困難な場合、居宅介護支援事業者または居宅サービス事業者に対して、原則として、情報提供または助言の内容を記載した文書を交付しなければならない
・それぞれの利用者について、提供したサービス内容について速やかに診療録に記録する

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居宅療養管理指導

１．居宅療養管理指導とは
→病院・診療所、薬局などの医師、歯科医師、薬剤師、歯科衛生士、管理栄養士、看護職員が、通院の難しい要介護者の居宅を訪問し、療養上の管理および指導を行うサービス
・居宅介護支援事業者や居宅サービス事業者などに、必要な情報提供も行う

２．居宅療養管理指導の目的
→適切な指導・管理を行うことによって利用者の生活障害の改善を図り、快適で自立した生活を送ることができるよう支援する

３．居宅療養管理指導の利用者
→病状が不安定で、悪化、再発、合併症を起こしやすい人
・脳血管障害者の後遺症のある人、嚥下障害がある人など
→治療の難しい疾病をもつ人
・糖尿病、心不全、慢性呼吸不全、がん、褥瘡など、病状観察をきめ細やかに行い、適切に判断、対応する必要のある人
→リハビリテーションを必要とする人
・脳卒中、骨折、関節リウマチ、関節疾患などの人で、残存機能の活用やリハビリテーションが必要な人
→生命維持のために器具・装置を必要とする人
・在宅医療管理を行っている人
→一時的な疾病を発病しやすい人
・抵抗力や免疫力が低下し、一時的な疾病を発病しやすい人
→入所・入院の判断を必要とする人
→歯や口腔内の問題を持つ人
→精神的に不安定な状態の人


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介護予防訪問リハビリテーション

１．介護予防訪問リハビリテーションとは
→理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が要支援者の居宅を訪問し、介護予防を目的に、介護予防サービス計画に定める期間に渡り、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うサービス
・都道府県知事の指定を受けた病院・診療所、介護老人保健施設が指定介護予防訪問リハビリテーション事業者としてサービスを提供

２．介護予防訪問リハビリテーションの具体的取扱方針のポイント
・医師および理学療法士、作業療法士または言語聴覚士は、主治医からの情報やサービス担当者会議により利用者の日常生活全般の把握を行ったうえで、介護予防サービス計画の内容に沿って介護予防訪問リハビリテーション計画を作成する
・理学療法士、作業療法士または言語聴覚士は、サービスを提供した際には、それぞれの利用者について、介護予防訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況やその評価について速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告する
・医師または理学療法士、作業療法士もしくは言語聴覚士は、サービス提供開始時から計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに少なくとも１回は実施状況の把握を行う


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訪問リハビリテーションと介護支援サービス

１．介護保険で対象となるリハビリテーション
→生活期のリハビリテーション
※リハビリテーションは、急性期、回復期、生活期の３種類

２．リハビリテーションの重点目標の設定
→要支援者に対しては、予防的リハビリテーション
→要介護１・２に対しては、自立支援型リハビリテーション
→要介護３・４・５に対しては、介護負担軽減型リハビリテーション
※この考え方は、通所リハビリテーションにも共通する

３．訪問リハビリテーションの活用視点
→介護支援専門員は、利用者の心身機能を的確に把握してアセスメントする
・現状評価に基づく居宅サービス計画の作成だけでなく、自立の可能性や自立の維持といった視点をもつ
・理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などの専門的評価も大切

訪問リハビリテーション計画や診療記録の内容を反省させ、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の派遣回数、環境整備の方法など具体的な項目を立て、居宅サービス計画をより効果の高いものにしていく

サービス提供が開始されてからも、介護支援専門員は、主治医や各職種の担当者とこまめに情報交換をして、必要に応じて居宅サービス計画の変更などに反映させる



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訪問リハビリテーションの運営基準

１．訪問リハビリテーションの具体的取扱方針
・サービスの提供には、医師の指示および訪問リハビリテーション計画に基づき、利用者の心身機能の回復維持を図り、日常生活の自立に資するよう適切に行う
・サービスは懇切丁寧に行い、利用者またはその家族に対し、リハビリテーションの観点から療養上必要とされる事項について、理解しやすいように指導または説明を行う
・常に利用者の病状、心身の状況、希望およびそのおかれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し、適切なサービスを提供する
・それぞれの利用者について、訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況やその評価について速やかに診療記録を作成するとともに医師に報告する

２．訪問リハビリテーション計画の作成
・医師および理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が、医師の診療に基づき、利用者の病状、心身の状況、希望およびその置かれている環境を踏まえて、訪問リハビリテーション計画を作成しなければならない
・すでに居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成しなければならない
・医師および理学療法士、作業療法士または言語聴覚士は、訪問リハビリテーション計画の内容について利用者またはその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない


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訪問リハビリテーション

１．訪問リハビリテーションとは
→理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が要介護者の居宅を訪問し、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うサービスのこと

・事業者：指定基準を満たし、都道府県知事の指定を受けた病院・診療所と介護老人保健施設が指定訪問リハビリテーション事業者としてサービスを提供する
・人員基準：理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が適当数
・設備基準：事業の運営に必要な広さの専用区画を確保し、必要な設備、備品を備えていること

２．訪問リハビリテーションの目的
→利用者が自立した在宅生活を送れるよう、利用者の心身の機能の維持・回復を図り、ＡＤＬの自立を実現し重度化を予防すること

３．訪問リハビリテーションの利用者
→病状が安定期にあり在宅で計画的な医学的管理下でのリハビリテーションが必要と主治医が認めた要介護者

４．訪問リハビリテーションの内容・廃用症候群の予防・改善
・基本動作能力、ＡＤＬ、ＩＡＤＬの維持・回復
・社会参加の促進
・介護者の介護負担の軽減
・福祉用具の利用、住宅改修の助言
・訪問介護事業所への自立支援技術の指導
※ＡＤＬ：日常生活動作
※ＩＡＤＬ：手段的日常生活動作


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介護予防訪問看護

１．介護予防訪問看護とは
→病院・診療所や訪問看護ステーションの看護師などが、要支援者の居宅を訪問し、介護予防を目的に、介護予防サービス計画に定める期間にわたり、療養上の世話や診療の援助を行うサービス
・都道府県知事の指定を受けた法人(訪問看護ステーション)や病院・診療所が、指定介護予防訪問看護事業者としてサービスを提供する
・人員・設備・運営基準は訪問看護と同趣旨の内容となっている
・医療保険の適用となる訪問看護の適用関係についても、要介護者と同様に扱われる

２．介護予防訪問看護の具体的取扱方針のポイント
・主治医からの情報やサービス担当者会議により利用者の日常生活全般の把握を行った上で、介護予防サービス計画の内容に沿って看護師等が介護予防訪問看護計画書を作成し、主治医に提出する。作成した計画書は、利用者または家族に説明のうえ、利用者の同意を得て交付する
・看護師等は、サービス提供開始時から、計画書に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、実施状況の把握(モニタリング)を行う
・モニタリングの結果を踏まえ、看護師が介護予防訪問看護報告書を作成し、指定介護予防支援事業者に報告するとともに、主治医に定期的に提出する
・管理者は、介護予防訪問看護計画書および介護予防訪問看護報告書の作成について、必要な指導や管理を行う
・モニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防訪問看護計画書の変更を行う


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訪問看護の介護報酬

加算
(前回より続く)
・看護・介護職員連携強化加算：痰の吸引などを行う訪問介護事業所と連携し、その事業所の訪問介護員等が利用者に対し痰の吸引などを円滑に行うための支援を行った場合
・サービス提供体制強化加算：事業所の従業者に対し研修を実施している、勤続３年以上の者を30％以上配置しているなどの基準に適合している場合
・保健師、看護師または准看護師が要介護５の人に訪問看護を行う場合
加算(連携する場合を除く)
・夜間や早朝、深夜にサービスを提供した場合
・一人の利用者に対し複数人の看護師等がサービスを提供した場合
・特別な管理を必要とする利用者に対してサービスを提供し、所要時間が１時間30分以上となった場合
減算
・同一建物に居住する利用者の減算(連携する場合を除く)：前年度の１ヶ月あたりの利用者のうち、事業所と同一の建物に居住する利用者が30人以上であった事業所が、同一の建物に居住する利用者に対してサービスを提供した場合
・准看護師が指定訪問看護を行った場合
その他
・急性憎悪などにより一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を主治医が行った場合は、その指示の日から14日間に限り、介護報酬は算定しない(連携する場合は、該当する日数分の単位数を減じて算定)


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訪問看護の介護報酬

区分
・訪問看護ステーションと病院・診療所について、提供時間別に算定
・定期巡回・臨時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う場合は、１ヶ月につき算定
加算
・特別地域加算：特別地域にある事業所の従業員がサービスを提供する場合
・中山間地域等の小規模事業所がサービスを提供する場合
・中山間地域等に居住する利用者に対して、通常の事業所実施地域を越えてサービスを提供する場合
・緊急時訪問看護加算：利用者の同意を得て必要に応じて計画外の緊急時訪問を行う体制にある場合
・特別管理加算：特別な医療管理を必要とする利用者に計画的な管理を行った場合
・ターミナルケア加算：24時間の連絡体制確保など一定の基準に適合する事業所が、在宅で死亡した利用者に対し、死亡日および死亡日前14日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合
・初回加算：新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して、訪問看護を提供した場合
・退院時共同指導加算：病院・診療所または介護老人保健施設に入院(入所)中の者が退院(退所)するにあたり、訪問看護ステーションの看護師等が退院時共同指導を行ったあと、本人退院(退所)後に本人に初回の訪問看護を行った場合
(次回に続く)


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訪問看護と介護支援サービス

１．主治医などとの連携
→利用者に身体上の何らかの変化が起こった場合、それが居宅サービス計画の変更につながることがあるため、介護支援専門員は、常に主治医や訪問看護の担当者、その他の専門職との緊密な連携及び調整を行い、効率的なケアマネジメントを行うことが大切

２．訪問看護の役割への理解
→介護支援専門員が介護支援サービスを提供するにあたっては、以下に示す訪問看護の役割を理解していることが重要
・療養上の世話と必要な医療処置の提供：食事・排泄・清潔の保持といった療養上の世話と医師の指示による医療処置を必要に応じ組み合わせて生活支援を行う
・予防的な援助：利用者がより健康的な生活を取り戻し、自立した生活を送ることができるよう、病気の悪化や再発の予防、早期発見の視点をもって援助を行う
・家族への支援：家族もケアの対象としてとらえ、精神的にも肉体的にも介護の負担を軽減する支援を行う
・利用者と家族の生活や生き方、価値観を尊重したケア：利用者と家族が適切な自己決定ができるよう情報提供するなどの支援をし、生き方への意向を確認しながら、看護の方法を考える
・24時間体制での対応：24時間いつでも提供され、急変時に医療的な対応について相談できる利用者とその家族が安心して療養生活を送るために不可欠なサービス


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訪問看護の運営基準

３．訪問看護計画書および訪問看護報告書の作成
・看護師等（准看護師を除く）は、利用者の希望、主治医の指示および心身の状況などに基づき、訪問看護計画書を作成しなければならない
・看護師等（准看護師を除く）は、すでに居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成しなければならない
・看護師等（准看護師を除く）は、訪問看護計画書の主要な事項について、利用者またはその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない
・看護師等（准看護師を除く）は、訪問日、提供したサービス内容などを記載した訪問看護報告書を作成しなければならない
・管理者は、訪問看護計画書・訪問看護報告書の作成に関して必要な指導および管理を行わなければならない

４．同居家族に対する訪問看護の禁止
→事業者は、看護師等に対し、その同居家族である利用者に対する訪問看護の提供をさせてはならない

５．利用者の負担
→利用者の希望により通常の実施地域以外の居宅でサービスを行った場合、それに要した交通費については、あらかじめ利用者またはその家族に説明し、同意を得ることで、１割負担とは別に利用者から支払いを受けることができる


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訪問看護の運営基準

１．訪問看護の具体的取扱方針のポイント
・サービスの提供にあたっては、主治医との密接な連携および訪問看護計画書に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう、妥当適切に行う
・サービスの提供は懇切丁寧に行い、利用者またはその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導または説明を行う
・医学の進歩に対応し、適切な看護技術をもって、サービスを提供する
・常に利用者の病状、心身の状況およびそのおかれている環境の的確な把握に努め、利用者またはその家族に対し、適切な指導を行う
・広く一般に認められていないような特殊な看護を行ってはならない

２．主治の医師との関係
・管理者は、主治医の指示に基づき適切なサービスが行われるよう、必要な管理をしなければならない
・訪問看護の提供開始の際には、主治医の指示を文書で受けなければならない
・事業者は、主治医に訪問看護計画書および訪問看護報告書を提出し、サービスの提供にあたっては主治医との密接な連携を図らなければならない
・事業者が医療機関である場合は、主治医の文書による指示、訪問看護計画書および訪問看護報告書の提出は、診療記録への記載に代えることができる
（次回に続く）


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訪問看護の内容
１．療養上の世話
・食事の援助：咀嚼や嚥下障害に対応する援助
・排泄の援助：排泄環境の整備や排泄用具の選択の援助、おむつ交換、失禁・尿閉・下痢・便秘など排泄の異常の早期発見と対処、排泄障害の予防など
・清潔の援助：入浴介助、全身清拭、洗髪、手浴、足浴、陰部洗浄など必要に応じた清潔ケア、口腔ケア、病気の予防や早期発見のための全身の観察など
・移動の援助：排泄援助や清潔援助の際の体位変換、歩行の援助、車椅子や歩行器、歩行補助器具の選択の援助など
・衣服の援助：清潔ケアの際や衣服が汚れたときなどに交換する。

２．診察の補助
・医師の指示の下で、診察の補助を行う：バイタルサインの測定、状態観察、薬剤管理など

３．リハビリテーション
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士との連携のもとに、訪問してアセスメントしたうえで、目標を決定する

４．精神的支援
・利用者の気持ちを受け止め、精神面での支援を行う

５．病状の観察、情報収集
・訪問時には、問診・視診・聴診・打診といった身体状況の観察を行い、心理・社会的な側面、生活環境、家族関係など多方面から情報収集し、アセスメントする

６．家族への支援
・家族に対しても、介護負担の軽減だけでなく、要介護者と家族それぞれの意思を尊重した援助を行う

７．療養上の指導
・利用者本人、家族に対し、介護や医療処置の方法などを指導者を用いたり手本を見せて指導する

８．看取りの支援
・在宅での死を望む利用者や家族に対し、症状の緩和を行いながら、最期まで支援する


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訪問看護

訪問看護の利用者
→要介護者であっても医療ニーズの高い神経難病や末期悪性腫瘍患者、病状が急性期にある患者に対しては、例外的に医療保険から給付される

１．訪問看護の利用者
→介護保険での訪問看護の対象者は、病状が安定期にあり、訪問看護が必要であると主治医が認めた要介護者
具体的には、
・主に予防的ケアを必要とする人
・リハビリテーションや健康的な生活の保持を必要とする人
・ターミナルケアを必要とする人
疾患別には、
・循環器系の疾患
・神経系の疾患
・呼吸器系の疾患（在宅酸素療法を行っている人）
・骨関節の疾患
・認知症
・精神障害
・悪性腫瘍
・その他の慢性疾患

２．要介護者であっても医療保険から給付される場合
→訪問看護は、介護保険だけでなく、医療保険からも給付があるサービス
・要介護者に対する訪問看護は、原則的に介護保険から給付される
※要介護者であっても医療ニーズの高い神経難病や末期悪性腫瘍患者、病状が急性期にある患者に対しては、例外的に医療保険から給付される（介護予防訪問看護においても同じ）

急性憎悪時の訪問看護
→気管カニューレを使用している状態、または真皮を越える褥瘡の状態にある場合は、１ヶ月に２回（28日間）まで医療保険で算定できる



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訪問看護

訪問看護とは
→介護保険上の訪問看護とは、訪問看護ステーションや病院、診療所の看護師などが要介護者の居宅を訪問し、療養上の世話、診療の補助をするサービスのこと
・サービスの中には、利用者や家族などの介護者に対する精神的な支援、療養上の指導も含まれる

１．事業者
・指定基準を満たし、都道府県知事の指定を受けた法人や病院・診療所が、指定訪問看護事業者としてサービスを提供する
※保険医療機関である病院、診療所は、申請をすることなく指定を受けたものとみなされる（みなし指定）

２．人員基準、設備基準の概要
訪問看護ステーションの必要な人員
・看護職員（保健師、看護師または准看護師）：常勤換算で2.5人以上。うち一人は常勤でなければならない
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士：適当数
・管理者：常勤専従。支障なければ兼務可。
※原則的に保健師または看護師で、必要な知識と技能を有する者
訪問看護ステーションの必要な設備
・事業の運営に必要な広さ、必要な設備、備品を備えていること

病院・診療所の必要な人員
・看護職員（保健師、看護師または准看護師）：適当数

訪問看護の目的
→利用者の潜在能力を引き出し、また残存機能を活用して自立した生活ができるよう支援し、ＱＯＬの向上に結び付ける


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歩けない人のリハビリテーション

歩けない人のリハビリテーション
→座位生活、離床を基本に、さまざまな生活上の工夫を加え、生活上の環境を整備する
・関節可動域や筋力を維持し、できる限り座位生活を送ることを目的とした援助
・廃用症候群の予防という観点からも、リハビリテーションは重要

関節可動域訓練
→痛みへの配慮が大事
・患者の痛みへの反応を見ながら、徐々に動かせる範囲を広げる
・訓練は、ゆっくりと繰り返し、毎日行うことが大切
・なるべく本人が動かす自動的訓練が原則だが、意識レベルの低い場合、介護者が動かす（多動的訓練）

筋力増強訓練
→残存するすべての筋肉を、可能な限り維持することが大切
・腕は足だけでなく、首や脊柱、臀部などの筋肉も維持できるよう訓練する

座位生活の訓練
→座位は食事の際に取り入れると、誤嚥を防ぐことにも有効で、食事摂取の意欲も向上する
・ギャッジベッドや車いすを活用し、座位を保持することは体幹や頸部の筋力維持にも有効

※長期に渡って臥床していた人が座位訓練を始めると、起立性低血圧が生じることがあるので注意を要する

移乗動作訓練、車椅子の介助
→車椅子からベッドへの移乗動作訓練により安全性を向上し、自立を目指す


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廃用症候群を予防するリハビリテーション

１．拘縮の予防、改善
・良肢位の保持
・体位変換
・関節可動域訓練（ＲＯＭ訓練）

２．褥瘡の予防、改善
・良肢位の保持
・体位変換
・関節可動域訓練（ＲＯＭ訓練）

３．筋委縮、筋力低下の予防、改善
・体位変換
・関節可動域訓練（ＲＯＭ訓練）
・筋力増強のための訓練
・日常生活動作の励行
・趣味、レクリエーション活動

良肢位の保持
→できるだけ拘縮をつくらないような予防的な姿勢で、関節がその位置で動かなくなった場合、ＡＤＬに最も影響の少ない肢体の位置を保持する
→良肢位は、本人に苦痛がなく、全身の筋がリラックスできる姿勢

体位変換
→２時間ごとに仰臥位（仰向け）から側臥位（横向き）、腹ばいなどに姿勢をかえる
→寝たきりであっても、できるだけ座位を保つ
→歩けなくても手すりを使って立位を保持する

関節可動域訓練（ＲＯＭ訓練）
→可能な範囲で関節を動かす訓練

筋力増強訓練
→機能の残る全ての筋力を維持するための訓練
→誤用症候群を起こしやすいので、方法の選択やリスクチェックを十分行う

日常生活の励行、趣味・レクリエーション活動
→生活の中で、日常生活動作を中心に一定の運動量を保つことで筋委縮を防ぐことができる
→趣味・レクリエーション活動も、筋委縮の予防効果がある


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リハビリテーションの障害となる問題

リハビリテーションの際に配慮すべき障害
（前回から続く）
４．嚥下障害
→嚥下障害があると、呼吸困難や肺炎などにつながる場合があるため、食事のケアなどの際には配慮が必要

５．感覚の障害
→ものに触れている感覚や、痛み、手足の動作の知覚についての感覚に障害のいある症状で、脳卒中や脊髄疾患によって起こる場合がある
・感覚の障害があると、ＡＤＬや歩行が困難になるほか、手足の位置がよく確認できないまま運動を行い、転倒事故などにつながる危険もある
・重度の感覚障害になると、火傷、褥瘡などがあっても気づかず、感染症を合併することがある

６．不随意運動
→本人の意思に関係なくさまざまな動作をしてしまう症状で、多発性脳梗塞、パーキンソン病、小脳の疾患などにより現れる
・ＡＤＬや歩行が困難となり、また、うまくやろうと意識したり緊張したりすると、余計に不随意運動が強くなることが多いため、精神的ストレスの原因になる

７．痛み・しびれ
→以下に示す痛みやしびれは、リハビリテーションを行うのに障害となる
・肩関節亜脱臼：麻痺のために筋の緊張が低下している場合に合併しやすい
・肩手症候群：肩と手の関節の痛みを伴う運動制限および循環障害が特徴
・視床痛：脳の視床に出血や梗塞がある場合に起こる合併症


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リハビリテーションの障害となる問題

リハビリテーションの際に配慮すべき障害
１．知的低下・精神面の障害
→認知症、意欲低下、うつ病などは、リハビリテーションの意義や目的を理解できなかったり、運動をする意欲がない場合があるので、各症状に合わせた対応が必要となる

２．失行・失認
→失行や失認によって、ＡＤＬに障害が出たり、リハビリテーションの目的に沿った運動や動作が困難な場合があるので、各症状に合わせた対応が必要となる
※失行とは、四肢の運動が可能であるにもかかわらず、意識的な動作や運動がうまく行えなくなること
※失認とは、意識障害や視力、聴力、触覚などの感覚機能の障害はないのに、対象となるものの意味が理解できなくなること

失行・失認により日常生活上に現れる症状
・下着の上げ忘れ、シャツの裾の始末が雑
・服を上手に着ることができない
・洗濯物などがうまくたためない
・整理整頓がうまくできない
・歯磨きやひげそりなどの際、左側が雑になる
・食卓などで、しょうゆなど共有のものが見つけられない
・食卓などで、右隣の家族の分に手を伸ばしてしまう
・新聞や本が上手に読めない

３．言語障害
→言語障害があると、運動中の痛みなどを訴えるの困難なため、思わぬ事故につながることもある

言語障害の種類
・構音障害：舌、唇、咽頭、軟口蓋などの構音器官の麻痺、筋肉の障害などによって起こる
・失語症：脳卒中の後遺症など大脳の言語障害の損傷が原因で起きる。話すこと、聞いて理解すること、読み書きなどの能力に障害のある状態で右片麻痺に合併することが多い
（次回に続く）


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各種リハビリテーションの役割と連携

各種リハビリテーションの役割と連携
１．入院リハビリテーション
→治療の必要な疾患や嚥下障害などの合併症があり在宅での健康維持が困難な場合に、介護療養型医療施設に入院し、リハビリテーションやケアを活用する」

２．外来リハビリテーション
→障害や疼痛などの症状の軽減、機能や生活能力の維持を目的に、診療所や病院の外来に通い、診療やリハビリテーションを受ける。個別的な対応が可能

３．通所リハビリテーション
→自立生活の獲得・維持を目的に、日常生活上、必要不可欠な健康と体力の維持・増進に加え、基本動作やＡＤＬの自立を図る。また、さらに活動的な生活を目指してＩＡＤＬへの取り組みも行う

４．訪問リハビリテーション
→基本動作能力訓練や日常生活動作訓練などに対する訓練・指導が中心。必要に応じて環境整備や福祉機器の導入、介助方法の指導も行う

また、各種の社会資源と連携し、利用することで、リハビリテーションをより効果的にすることができる
・福祉用具・住宅改修などの利用
・配食・入浴・移送サービスなどの利用

リスク管理
→リハビリテーションを行うにあたり、予測されるリスクをチェックし、事故防止に努める
・疾病や障害の確認
・バイタルサイン


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介護保険とリハビリテーション

介護保険で行われるリハビリテーション
→障害が比較的安定した生活期（維持期）に実施されるもの
・高齢者の自立生活を支援することを目的に、体力や機能の維持もしくは改善、生活環境の整備、社会参加の促進、介護負担の軽減を図る

リハビリテーションの分類
１．急性期リハビリテーション
→疾患・リスク管理に重きを置き、廃用症候群の予防を中心として行う
・期間：発症から約１ヶ月

２．回復期リハビリテーション
→疾患・リスク管理に留意しつつ、ＡＤＬの改善を中心に能動的、多彩な訓練を集中的に提供する
・期間：発症から最大８ヶ月

３．生活期（維持期）リハビリテーション
→急性期および回復期リハビリテーションが終了し、生活機能の維持もしくは向上を支援する
・期間：上記以降

介護支援サービスでは、障害を総合的に捉え、リハビリテーション専門職などと協議し、改善に向け目的を明確にした計画を立てることが重要

要介護別の重点目標
１．要支援１・２
→要介護化の予防に重点をおいた予防的リハビリテーション

２．要介護１・２
→ＡＤＬ、ＩＡＤＬにおいて何らかの自立を図る自立支援型リハビリテーション

３．要介護３・４・５
→ＡＤＬの自立が不可能な場合、主に介助者の負担を軽減するための介護負担軽減型リハビリテーション


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リハビリテーション

リハビリテーションの定義
→能力障害あるいは社会的不利を起こす諸条件の悪影響を減少させ、障害者の社会的統合を実現することを目指すあらゆる措置を含むもの
→障害者を訓練してその環境に適応させるだけでなく、障害者の直接的環境および社会全体に介入して彼らの社会統合を容易にすることも目的とする
→障害者自身、その家族、そして彼らの住む地域社会はリハビリテーションに関係する諸種のサービスの計画と実施に関与しなければならない

リハビリテーションとは、障害があっても人間らしく生きることを支える全ての専門的技術

リハビリテーションの最終的な目標は、社会的自立をし、全人間的復権を得ること

高齢者のリハビリテーション
→ＱＯＬを高めるための援助を行うため、障害を多角的に理解し、総合的な援助を提供する

リハビリテーションの考え方
→残存能力を活用し、可能な限り本人の力で行う
→介護の現場では、できない部分を介助する姿勢が大事
→自助具や福祉用具を活用したり、環境を整備することによって確実に動作が行えるようになり、安全性も増し、介護者の負担も減る

リハビリテーションを行うにあたっては、高齢者本人だけでなく、家族にも、その目的や重要性を理解してもらう必要がある


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口腔ケアの具体的方法

口腔ケアの基本
→口腔清掃により、歯垢や口の中に残った食物を除去し、口腔内を清潔に保つ

口腔ケアの種類
１．機械的清掃法
・歯ブラシ：歯垢の除去が最も期待できる
・歯間ブラシ：歯ブラシの毛先が届きにくい歯間部を効率的に清掃できる
・デンタルフロス：歯間部の小さいすき間や歯と歯の間に食物が挟まった場合に使用する
・舌ブラシ：舌苔を除去する
・スポンジブラシ：主に口腔粘膜のケアに用いる
・ガーゼや綿棒：口が開かないなど歯ブラシが使えない場合に使用する
２．化学的清掃法
・消毒・殺菌作用のある洗口剤・含そう剤：口臭の除去効果が高いが口腔細菌の除去効果は歯ブラシに比べ劣る
・消毒・殺菌作用のない洗口剤・含そう剤：口臭除去、清涼感を得るのに適している

口腔ケアは、毎食後、行うことが基本。どうしても１日に１回しか行えない場合、夕食後に行う

麻痺がある人の場合
→麻痺している側のほおの内側に食べかすが残留しやすいので取り除くようにする

義歯の種類
・ブリッジ
・部分入れ歯
・総入れ歯
・インプラント

義歯の手入れ
→義歯を装着したままにしておくと、バクテリアが繁殖し、口臭がひどくなったり病気になったりする
→取り外しできる義歯や、必ず１日１回は取り外して歯ブラシで磨き、寝るときは洗浄液に漬ける


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