低所得者の負担軽減
１．特定入所者介護（介護予防）サービス費
・低所得の要介護者等の食費、居住費（滞在費）が、所得段階に応じた負担限度額を超える費用は介護保険から給付される
・支給対象者
→生活保護受給者、市町村民税世帯非課税者等
・支給対象サービス
→介護保険施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護
２．社会福祉法人による利用者負担額軽減制度
・社会福祉法人による介護サービスを利用した低所得者の１割自己負担、食費、居住費（滞在費）、宿泊費の一部を軽減
・支給対象者
→市町村民税世帯非課税などの要件を満たし、生計が困難であると市町村が認めた者
・支給対象サービス
→訪問介護、通所介護など福祉系サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、複合型サービスを含む）
※訪問看護など医療系サービスは対象外
高額介護（介護予防）サービス費の支給前、特定入所者介護（介護予防）サービス費の支給後に適用する
高額医療合算介護（介護予防）サービス費
・医療保険各制度の世帯内に介護保険サービスを受ける者がいる場合、介護保険の利用者負担と医療保険の患者負担の合計額が一定額を超えるときは、その額を医療保険・介護保険の自己負担額の比率に応じて按分して、各保険の保険者が支給する仕組み
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利用者負担
→介護サービスを利用した場合、原則、サービスにかかる費用（介護報酬）の１割を利用者が負担し、９割は保険給付される
※2015年08月から、一定以上の所得者は２割負担となる
施設等における食費、居住費
１．施設サービス
・介護老人福祉施設：食費、居住費、日常生活費
・介護老人保健施設：食費、居住費、日常生活費
・介護療養型医療施設：食費、居住費、日常生活費
２．短期入所系サービス
・短期入所生活介護：食費、滞在費、日常生活費
・短期入所療養介護：食費、滞在費、日常生活費
３．通所系サービス
・通所介護：食費、おむつ代、日常生活費
・通所リハビリテーション：食費、おむつ代、日常生活費
※おむつ代は、施設サービス、短期入所サービスでは介護報酬に含まれ、保健給付の対象となり、利用者が負担する必要はない
高額介護（介護予防）サービス
→要介護者がサービスを利用した結果、１割（２割）負担が著しく高額となるような場合に、市町村が支給
※区分支給限度基準額の範囲内で利用者したサービスに１割（２割）負担が一定額（負担上限額）を超えた場合、その分が償還払いで払い戻される
高額介護サービス費等の支給対象
・居宅サービス、介護予防サービス：〇
・施設サービス：〇
・地域密着型（介護予防）サービス：〇
・特定福祉用具販売：×
・住宅改修：×
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介護報酬算定の留意点
・厚生労働大臣が定める基準により算定
・厚生労働大臣は算定にあたり、あらかじめ社会保障審議会の意見を聴かなければならない
・１単位10円を基本として、サービスの種類や要介護状態区分等、事業所、施設の所在地域などにより設定
審査・支払い
・現物給付によるサービス利用の場合、利用者負担は１割で、サービス提供事業者は、市町村から委託を受けた国民健康保険団体連合会（国保連）に、税金・保険料からの補助分９割を請求する
・請求は、サービス提供月ごとに翌月10日までに行い、その翌月に支払いを受ける
支給限度額
・居宅の被保険者一人あたり、保険給付を受けられる上限額
要支援１：5003
要支援２：10473
要介護１：16692
要介護２：19616
要介護３：26931
要介護４：30806
要介護５：36065
居宅介護支援、介護予防支援、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護のケアマネジャーは、担当する利用者の毎月の上限を管理する
区分支給限度基準額が適用されないサービス
・ケアマネジメント
→居宅介護支援、介護予防支援
・居宅サービス介護予防サービス
→（介護予防）居宅療養管理指導、特定（介護予防）福祉用具販売、（介護予防）特定施設入居者生活介護
・施設サービス
→介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設
・地域密着型（介護予防）サービス
→（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
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地域密着型サービスの種類
１．訪問系
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
→24時間、訪問介護と訪問看護を一体的に、または事業所間で連携しながら行う
・夜間対応型訪問介護
→夜間（22～06）時を含む巡回訪問を行う。通報時にも随時対応。
２．通所系
・認知症対応型通所介護
→認知症専門の通所サービス
３．入居系
・認知症対応型共同生活介護
→グループホームでの介護、機能訓練等
・地域密着型特定施設入居者生活介護
→定員29人以下の有料老人ホーム等で提供する介護、機能訓練等
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
→定員29人胃あkの介護老人福祉施設（特養）で提供する介護、機能訓練等
４．その他
・小規模多機能型居宅介護
→通い、訪問、泊りの介護を組み合わせて提供
・看護小規模多機能型居宅介護（複合サービス）
→小規模多機能居宅介護と訪問看護を組みわせて提供
※地域密着型介護予防サービスは、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型共同生活介護
施設サービス（介護保険施設）の種類
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
→定員30人以上の介護老人福祉施設で提供する介護、機能訓練、療養上の世話等
・介護老人保健施設
→看護、医学的管理下における介護および機能訓練等、その他の必要な医療
・介護療養型医療施設
→療養病床等にて行う療養上の管理、看護、医学的管理下における機能訓練、その他必要な医療等
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介護サービスの種類
１．介護給付
・要介護者に対する給付
・都道府県知事が指定・監督
→居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス
・市町村長が指定・監督
→地域密着型サービス
２．予防給付
・要支援者に対する給付
・都道府県知事が指定・監督
→介護予防サービス
・市町村長が指定・監督
→地域密着型介護予防サービス、介護予防支援
３．市町村特別給付
・要介護者等に対して市町村が条例で独自に定めることができる保険給付
→例）移送サービス、給食サービス、寝具乾燥サービス
※市町村特別給付の財源は、市町村の第１号被保険者の保険料
居宅サービスの種類
訪問系
・訪問介護
・訪問入浴
・訪問看護
・訪問リハビリテーション
・居宅療養管理指導：医師、薬剤師等が利用者宅で行う療養上の管理と指導
通所系
・通所介護：デイサービス等で提供する入浴、排泄、食事の介護、機能訓練等
・通所リハビリテーション：老健等で提供する理学療法、作業療法等の必要なリハビリ
短期入所系
・短期入所生活介護：特養等に短期間入所して提供する入浴、排泄、食事の介護等と機能訓練
・短期入所療養介護：老健等に短期間入所して提供する看護、医学的管理下の介護と機能訓練
入居系
・特定施設入居者介護：有料老人ホーム等で提供する入浴、排泄、食事の介護、機能訓練、療養上の世話等
福祉用具
・福祉用具貸与：福祉用具のレンタル
・特定福祉用具販売：入浴、排泄等の特定福祉用具の販売
住宅改修
・住宅改修
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要介護状態区分等の更新および変更
更新
・有効期間満了日の60日前から申請可能
・更新認定の効力は、更新前の認定の有効期間の翌日まで遡って生じる
変更
・有効期間満了前でも、要介護状態等が大きく変化したとき申請可能
・被保険者の要介護状態等が軽くなったと認められる場合、市町村は職権により、変更の認定が可能
認定の取消
・正当な理由なく職権による変更認定のための市町村の調査に応じない場合等、市町村は認定の取消が可能
住所移転時の認定
被保険者が住所を他市町村に移した場合
→新しい市町村で改めて認定を受ける
給付調整
→要介護者等において、介護保険の給付に相当する給付を他制度（法令）で受けられるとき、優先すべき法令を適用すること
介護保険よる優先する給付を行う法令
１．労働災害に対する補償の給付を行う法律
→労働者災害補償保険法、労働基準法等
２．公務災害に対する補償の給付等を行う法律
→国家公務員災害補償法、地方公務員災害補償法等
３．国家保障的な給付を行う法律
→戦傷病者特別援護法、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律等
介護保険と他法令の給付調整
・災害補償関連は、災害補償優先
・その他の法令は、介護保険優先
※災害補償関連の給付を受ける場合は、介護保険の給付は行われない
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認定調査表
→基本調査（74項目）および特記事項で構成される
主治医意見書
→要介護状態等の原因となっている疾病に関する意見や認知症の中核症状・周辺症状など心身に関する意見などで構成される
→二次判定で、第２号被保険者における特定疾病の確認にも使用
※様式は全国一律
認定調査の基本調査項目と主治医意見書に基づいて一次判定結果が出され、介護認定審査会における審査・判定（二次判定）の資料となる
一次判定
→認定調査票の基本調査項目を５つに区分し、コンピュータにより要介護認定等基準時間を算定し一次判定結果が示される
※実際の介護にかかる時間と関係ない
・直接生活介助：入浴、排泄、食事等の介護
・間接生活介助：洗濯、掃除等の家事援助等
・認知症の行動、心理症状（BPSD）関連行為：徘徊に対する探索、不潔な行為に対する後始末等
・機能訓練関連行為：歩行訓練、日常生活訓練等の機能訓練
・医療関連行為：輸液の管理、褥瘡の処理等の診療の補助等
二次判定（介護認定審査会）
→一次判定結果、認定調査票の特定事項、主治医意見書等をもとに、審査、判定する
介護認定審査会
→市町村の付属機関で、保健、医療、福祉に関する学識経験者で構成されている
→委員は市町村長が任命し、任期は２年
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特定疾病
→第２号被保険者は、要介護状態等の原因が以下の疾病であることが認定の条件
１．がん（がん末期）
２．関節リウマチ
３．筋委縮性側索硬化症
４．後縦靭帯硬化症
５．骨折を伴う骨粗鬆症
６．初老期における認知症
７．進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
８．脊髄小脳変性症
９．脊柱管狭窄症
10．早老症
11．多系統委縮症
12．糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13．脳血管疾患
14．閉塞性動脈硬化症
15．慢性閉塞性肺疾患
16．両側の膝関節症または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
※上記の特定疾病は、どれも老化に起因する病気
要介護認定等の手続き
１．認定申請
→被保険者は、申請書に介護保険被保険者証を添付して市町村に申請する
２．認定調査
→市町村職員が被保険者のもとを訪問し、全国一律の調査表を用いて行う
３．主治医意見書
→市町村が被保険者の主治医から意見を求める
４．一次判定
→調査表の結果および主治医意見書をコンピュータで分析する
５．二次判定
→市町村は、介護認定審査会に対して、全国一律の判定基準に従って審査・判定を求める
６．認定の決定・通知
→市町村は、決定した要介護状態区分等、介護認定審査会の意見を被保険者証に記載し、帆保険者に返還する
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住所地特例
→被保険者が、以下の施設に入所し、施設に住所（住民票）を移しても、移す前の市町村を保険者とし続ける
・介護保険施設：介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設
・特定施設：有料老人ホーム、軽費老人ホーム
・養護老人ホーム
※平成27年度より、有料老人ホームに該当するサービス付き高齢者向け住宅（30人以上）も対象
住所地主義
→介護保険制度は、住所地である市町村の被保険者となる住所地主義が原則
被保険者証
→第１号被保険者には原則、全員交付、第２号被保険者には、要介護認定の申請を行った者などに交付
・書式：全国一律の書式、個人単位
・破損・紛失時：直ちに再交付を申請
・資格喪失時：速やかに返還
・暫定被保険者証：資格申請に際して提出した被保険者証の代わりに発行
要介護認定・要支援認定
→被保険者が要介護状態等にあるかどうか保険者（市町村）が認定する手続き
→要介護状態、要支援状態と認定された者をそれぞれ要介護者、要支援者という
・要介護状態
→常時介護を要すると見込まれる状態：要介護度５～１
・要支援状態
→常時介護を要する状態の軽減もしくは悪化の防止に特に資する支援を要すると見込まれる状態、または日常生活に支障があると見込まれる状態：要支援２と１
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被保険者：介護保険制度を利用できる人
→保険給付を受けることができる人（権利）
→介護保険料を支払わなければならない人（義務）
被保険者の資格要件
・第１号被保険者:65歳以上の者
・第２号被保険者：40歳以上65歳未満の医療保険加入者
※介護保険は一定の要件を満たすと自動的に保険加入者となる本人の意思に関係なく手続きを要さない強制適用である
被保険者になる者
→日本国籍のない外国人
→生活保護を受給している被保険者
※外国人は、日本に長期滞在する在日外国人もしくは３ヶ月以上日本に滞在する者
被保険者にならない者
→海外に長期滞在し、日本に住民票が無い者
適用除外
→下記の施設の入所者は40歳以上でも被保険者とならない
・指定障害者支援施設（生活保護、施設入所支援）
・指定障害福祉サービス事業者の療養介護を行う病院
・医療型障害児入所施設
・医療型児童発達支援を行う医療機関
・救護施設
・被災労働者の介護を援護する施設
・国立ハンセン病療養所
・のぞみの園が設置する施設
被保険者資格取得の時期
・年齢到達：誕生日の前日
・住所移転：住所を有した日
・医療保険への加入：加入した日
・適用除外でなくなった：退所した日
被保険者資格喪失の時期
・住所移転：住所がなくなった日の翌日
・医療保険非加入：加入者でなくなった当日
・死亡：死亡した日の翌日
・適用除外に該当：入所した日の翌日
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都道府県の主な事務
・要介護認定等の支援
→審査判定業務を市町村から受託した場合の都道府県介護認定審査会の設置、市町村の介護認定審査会の共同設置の支援等
・保険給付等に対する財政支援
→財政安定化基金の設置等
・サービス提供事業者（居宅サービス事業者、居宅介護支援事業者、介護保険施設、介護予防サービス事業者）の指定、指定更新、指導監督、指定取消
・介護サービス情報の公表
・介護支援専門員の試験、研修、登録等
・介護保険審査会の設置、運営
※平成27年度から平成29年度を移行準備期間として、平成30年度から指定権限を市町村に移行予定
国の主な事務
・要介護認定等の基準
・介護報酬の算定基準
・区分支給限度基準額
・都道府県、市町村がサービス提供事業者の人員、設備、運営に関する基準を定めるにあたって「従うべき」「標準とする」「参酌する」基準
・第２号被保険者の負担率（給付のための費用負担割合）
※国の基準をもとに、各種指定サービスや基準該当サービスの人員、設備、運営に関する基準の設定が、管轄する都道府県、市町村が定める条例に委任される
市町村が条例で定める主な事項
・介護認定審査会委員の定数
・区分支給限度基準額の上乗せ
・種類支給限度額の設定
・市町村特別給付
・第１号被保険者の保健率料の設定
・保険料の減免または徴収猶予
・過料（制裁としての金銭徴収）
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介護保険法第１条→介護保険制度の目的
・要介護者の尊厳の保持
・自立した日常生活の支援
・必要なサービスにかかる給付
・国民の共同連帯の理念
・国民の保健医療の向上
・福祉の増進
保険給付の基本的理念
・要介護状態、要支援状態の軽減、悪化防止
・医療との連携への十分な配慮
・被保険者（利用者）の選択に基づくサービスの提供
・多様な事業者、施設によるサービスの提供
・居宅における自立した日常生活の重視
介護保険法第４条→国民のー努力および義務
・常に健康の保持増進に努める
・要介護状態になってもリハビリテーションその他の適切な保健医療、福祉サービスを利用
・能力の維持向上に努める
・共同連携の理念に基づき、費用を公平に負担（義務）
保険者（市町村及び特別区）の主な事務
・被保険者の資格管理
・住所地特例の管理
・認定事務（要介護認定等）
・介護認定審査会の設置等
・保険給付や保険料に関する事務
・サービス提供事業者（地域密着型サービス事業者、介護予防支援事業）の指定、指定更新、指導監督（報告の求め、立ち入り検査、勧告、命令等）、指定取り消し
・上記以外のサービス提供事業者への報告への求め、立入検査
・地域支援事業の実施、地域包括支援センターの設置
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社会保障と介護保険
１．社会保障の体系
社会保険
・年金保険
・医療保険
・介護保険
・雇用保険（失業保険）
・労災保険
公的扶助
・生活保護
社会福祉
・児童福祉
・障害者福祉（障害者総合支援法）
・高齢者福祉（老人福祉法等）
・社会手当
２．社会保険の保険事故
・年金保険→老齢、障害、死亡
・医療保険→業務外の事由による疾病等
・介護保険→要介護状態、要支援状態
・雇用保険→失業等
・労災保険→業務上の事由による労働者の疾病、負傷、障害、死亡等
３．介護保険の性格
・地域保険→区域内の住民を被保険者とする
・短期保険→保険給付の支給要件や支給額が原則加入期間とは無関係
介護保険制度の見直し（平成26年度改正）
基本的視点
・地域包括ケアシステムの構築→高齢者が住み慣れた地域で生活を継続できるよう、介護、医療、生活支援、介護予防を充実
・費用負担の公平化→低所得者の保険料軽減、所得や資産のある人への利用者負担を見直す
改正の概要
・在宅医療、介護連携、認知症施策、地域ケア会議の推進、生活支援サービスの充実、強化など地域支援事業の充実
・予防給付（訪問介護、通所介護）を地域支援事業に移行、多様化（平成29年度までに段階的に実施）
・特別養護老人ホームほ新規入所者を原則、要介護３以上
・低所得者の介護保険料の軽減割合を拡大
・一定以上の所得のある利用者の自己負担を２割に引き上げ
・施設の食費、居住費にかかる補足給付の要件に資産等を追加
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高齢化の進展と高齢者を取り巻く状況の変化
１．高齢化の進展
65歳以上の高齢者人口と総人口に占める割合
・2010（平成22）年 2925万人 23.0％
・2020（平成32）年 3612万人 29.0％
・2030（平成42）年 3685万人 31.6％
■国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」より
２．要介護高齢者の現状
・要介護認定等を受けた高齢者：約570万人（高齢者人口の約18％）
・85歳以上の高齢者のうち要介護認定等を受けた者：59.1％（約半数）
■国民健康保険中央会発表資料（平成25年10月分）より
※介護の長期化、重度化が進んでいる
３．家族介護の状況
高齢者世帯の構成
・65歳以上の高齢者の子との同居率：40.0％（低下傾向）
・高齢者のうち一人暮らしか老夫婦暮らし：56.6％（増加傾向）
４．同居の主な介護者の状況
・65歳以上：50.5％（約半数）
・続柄（多い順）：配偶者、子、子の配偶者
・女性：68.7％ （低下傾向）
介護保険制度の創設のねらい従来の制度の問題点
・措置→契約
・画一的→総合的、一体的、効率的
・応能負担→応益負担
・社会的入院→社会的入院の解消
・バラバラな受付→ケアマネジャーが窓口
※介護保険制度創設前は、老人福祉制度（老人福祉法）、老人医療制度（老人保険法）で対応していた
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（前回から続く）
６．地域との連携など
「地域との連携など」という運営基準は、地域密着型サービスに共通して規定されていますが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護においては、主に以下の事項が規定されている
・事業主は、介護・医療連携推進会議を設置し、おおむね３ヶ月に１回以上、介護・医療連携推進会議に対してサービスの提供状況を報告し、介護・医療連携推進会議による評価を受けるとともに、介護・医療連携推進会議から必要な要望、助言などを聴く機会を設けなければならない。また、その報告、評価、要望、助言などについて記録を作成し、公表しなければならない
・提供したサービスに関する利用者からの苦情に関して市町村などが派遣する者が相談および援助を行う事業(介護相談員派遣事業）その他の市町村が実施する事業に協力するよう努めなければならない
・事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対してサービスを提供する場合には、いわゆる「囲い込み」による閉鎖的なサービス提供が行われないよう、地域包括ケア推進の観点から、その建物に居住する利用者以外の者（地域の利用者）に対しても、サービスを提供するよう努めなければならない
介護・医療連携推進会議
→利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、地域の医療関係者、市町村の職員または地域包括支援センターの職員、定期巡回・随時対応型訪問介護看護について知見を有する者などにより構成される
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（前回から続く）
・訪問看護サービスの利用者の計画では、主治医の指示なども踏まえて作成しなければならない。そのとき計画作成責任者が常勤看護師等でない場合は、常勤看護師等は、必要な指導および管理を行うとともに、利用者またはその家族に対する説明に際して、計画作成責任者に対し、必要な協力を行わなければならない（一体型のみ）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の内容について、利用者またはその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。作成した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画は、利用者に交付しなければならない
・訪問看護サービスを行う看護師等は、訪問看護サービスの訪問日や提供した看護内容などを記載した訪問看護報告書を作成しなければならない。常勤看護師等は、その作成に関し、必要な指導および管理を行わなければならない。（一体型のみ）
４．同居家族に対するサービス提供の禁止
・事業者は、従業者に、その同居家族である利用者に対する定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供をさせてはならない（随時対応サービスを除く）
５．利用者の負担
・利用者の希望により、通常の事業の実施地域以外の居宅でサービスを行った場合の交通費については、あらかじめ利用者またはその家族に説明し、利用者の同意を得ることで、１割り負担とは別に利用者から支払いを受けることができる
（次回に続く）
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２．主治医との関係（一体型のみ）
・常勤看護師等は、主治医の指示に基づき適切なサービスが行われるよう、必要な管理をしなければならない
・訪問看護サービスの提供開始の際には、主治医の指示を文書で受けなければならない
・事業者は、主治医に定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画と訪問看護報告書を提出し、サービスの提供にあたっては主治医との密接な連携を図らなければならない
・事業所が医療機関である場合は、主治医の文書による指示、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画と訪問看護報告書の提出は、診療記録への記載をもって代えることができる
３．定期巡回・随時対応型訪問介護看護および訪問看護報告書の作成
・計画作成責任者は、看護職員が利用者の居宅を訪問して行うアセスメントの結果を踏まえ、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成しなければならない
・すでに居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成しなければならない。ただし、サービス提供日時については、居宅サービス計画に位置付けられた日時にかかわらず、居宅サービス計画の内容を踏まえた上で、計画作成責任者が決定することができる。この場合は、担当する介護支援専門員に定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を提出し、居宅介護支援事業所との緊密な連携を図ることとされている
（次回に続く）
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１．定期巡回・随時対応型訪問介護看護の具体的取扱方針
・定期巡回サービスの提供にあたっては、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、利用者が安心してその居宅において生活を送るのに必要な援助を行う
・随時訪問サービスを適切に行うため、オペレーターは、計画作成責任者および定期巡回サービスを行う訪問介護員等と密接に連携し、利用者の心身の状況、そのおかれている環境などの的確な把握に努め、利用者またはその家族に対し、適切な相談および助言を行う
・随時訪問サービスの提供にあたっては、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、利用者からの随時の連絡に迅速に対応し、必要な援助を行う
・訪問看護サービスに提供にあたっては、主治医との密接な連携及び定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行う
・訪問看護サービスの提供にあたっては、常に利用者の病状、心身の状況及びそのおかれている環境の的確に努め、利用者またはその家族に対し、適切な指導などを行う
・広く一般に認められていないような特殊な看護などを行ってはならない。介護技術及び医学の進歩に対応し、適切な介護技術及び看護技術をもってサービスを提供する
・サービスの提供にあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者またはその家族に対し、サービスの提供方法などについて、理解しやすいように説明する
・利用者から合鍵を預かる場合は、その管理を厳重に行うとともに、管理方法その他必要な事項を記載した文書を交付する
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは
→以下のいずれかに該当するサービス
・一体型：定期的な巡回訪問により、または随時通報を受け、要介護者の居宅を訪問して、介護福祉士などによる入浴、排泄、食事などの介護その他必要な日常生活上の世話を行うとともに、看護師などによる療養上の世話または必要な診療の補助を行う
・連携型：定期的な巡回訪問により、または随時通報を受けて、訪問看護を行う事業所と連携しつつ、要介護者の居宅を訪問して、介護福祉士などによる入浴、排泄、食事などの介護その他必用な日常生活の世話を行う
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の目的
→中重度の要介護者の在宅生活を支えるため、日中と夜間を通じて、訪問介護と訪問看護を一体的に、または訪問看護事業所と密接に連携しながら、定期巡回訪問と随時対応を提供するサービス
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容
・定期巡回サービス：訪問介護員等が定期的に利用者の居宅を巡回して日常生活上の世話を行う
・随時対応サービス：オペレーターが、あらかじめ利用者の心身の状況やおかれている環境などを把握した上で、利用者からの随時の通報を受け、通報内容などをもとに相談援助を行ったり、訪問介護員等の訪問もしくは看護師等による対応の要否などを判断する
・随時訪問サービス：随時対応サービスによる訪問の要否などの判断に基づき、訪問介護員等が利用者の居宅を訪問して日常生活上の世話を行う
・訪問看護サービス：看護師等が医師の指示に基づき、定期的または随時に利用者の居宅を訪問して療養上の世話または必要な診療の補助を行う
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１．介護支援専門員と短期入所療養介護事業所の連携
→短期入所療養介護とは、在宅のサービスのひとつであり、常に在宅に戻ったあとのことを意識する必要がある
・居宅サービス計画を作成する介護支援専門員は、短期入所前後および入所中に常にサービス担当者と話し合いをもち、居宅サービス計画と短期入所療養介護計画を連動させる必要がある
具体的には、介護支援専門員がまず居宅サービス計画の内容や留意点をサービス担当者に報告し、短期入所療養介護計画の内容や留意点をサービス担当者に報告し、短期入所療養介護計画に反映させる。そして、サービス担当者は、入所中の介護の状況を評価して今後を予測し、介護方法の見直しや改善できることなどを介護支援専門員に報告、アドバイスする。介護支援専門員は、それらを居宅サービス計画に反省させていく
・短期入所療養介護は、計画書であるだけでなく、利用者の経過を追うことのできるクリニカルパスとして、利用者が自宅に帰るときの報告の役割ももっている
・利用者の在宅生活維持の観点から、短期入所サービスでは、連続30日の利用を上限とし、超えた分は保険給付されません。
・介護支援専門員は、利用日数が認定有効期間の概ね半数を超えないことを目安に居宅サービス計画を作成する
２．急変時の対応
→短期入所中に利用者の心身状態が急変した場合は、一般急性病院あるいは病棟への転送が必要となる。特に介護老人保健施設の場合には、医療機関との連携が重要
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１．医療的なニーズに対応
→医学的管理が必要な要介護者を対象とするため、利用所の医療的なニーズに対応し、改善が必要な医療上の課題の解決や病状の把握、リハビリテーションなどを効果的に行うことができる
・医療器具を装着している場合など、利用者によっては、医療器具の調整や交換を医療提供体制の整った場所で実施したほうが効果的
※2006（平成18）年度からは、難病などのある中重度者や末期がんの人で、常時看護師による観察を必要とする要介護者を対象に、日中のみの日帰り利用が実施されている
２．介護者のレスパイトケア
→短期入所療養介護は、介護者の社会的・私的なケースにも対応し、家族が病気、出産、冠婚葬祭、出張などで介護が出来なくなった場合、家族の身体的、精神的な負担を軽減するための休養が必要となったとき
３．緊急時の受け入れ
→短期入所療養介護では、定期的な利用だけではなく、利用者の心身の状態や家族の事情などにより、緊急に利用者を受け入れる場合も考えられます。緊急時にも適切に対応できるような体制の整備が大切です
４．認知症の人への対応
→認知症高齢者の行動障害が目立つ場合、介護療養型医療施設のひとつである老人性認知症疾患療養病棟への緊急避難的な利用もある
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短期入所療養介護の内容
３．診療の方針
・診察は、一般に医師として診療の必要性があると認められる疾病または負傷に対して、的確な診断をもととし、療養上妥当、適切に行う
・常に医学の立場を堅持して、利用者の心身の状況を観察し、要介護者の心理が健康に及ぼす影響を十分配慮して、心理的な効果をもあげることができるよう適切な指導を行う
・常に利用者の病状や心身の状況、日常生活、おかれている環境の的確な把握に努め、利用者またはその家族に適切な指導を行う
・検査、投薬、注射、処置などは、利用者または、利用者の病状に照らして妥当、適切に行う
・特殊な療法または新しい療法などについては、厚生労働大臣が定めるもののほかは行ってはならない。厚生労働大臣が定める医薬品以外の医薬品を施用し、または処方してはならない
・利用者の病状の急変などにより自ら必要な医療を提供することが困難であると認められたときは、ほかの意思の対診を求めるなど診療について適切な措置を講じなければならない
４．機能訓練
→運営基準では、利用者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、必要な理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行わなければならないと規定されている
５．その他のサービスの提供
→事業者は、適宜利用者のためのレクリエーション行事を行うよう努めることとされている。また、常に、利用者の家族との連携を図るよう努めねばならない
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短期入所療養介護の内容
１．看護および医学的管理のもとにおける介護
→短期入所療養看護では、医学的管理のもとで、入浴または清拭、排泄の援助、離床、着替え、整容、食事など必要な介護を行う
国の運営基準では、以下のように規定されている
・看護および医学的管理のもとにおける介護は、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、利用者の病状および心身の状況に応じ、適切な技術をもって行われなければならない
・１週間に２回以上、適切な方法により、利用者を入浴させ、または清拭しなければならない
・利用者の病状および心身の状況に応じ、適切な方法により排泄の自立について必要な援助を行い、オムツを利用せざるを得ない利用者のオムツを適切に取り替えなければならない
・その他、利用者に対し、離床、着替え、整容その他日常生活上の世話を適切に行わなければならない
・利用者に対して、利用者の負担により、短期入所療養介護事業者の従業者以外の者による看護及び介護をうけさせてはならない
２．食事の提供
→利用者の食事は、栄養ならびに利用者の身体の状況、病状および嗜好を考慮したものとするとともに、適切な時間に行わなければならない。また、利用者の自立の支援に配慮し、できるだけ離床して食堂で行われるよう努めなければならない
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短期入所療養介護の目的
→特に医学的管理の必要性の高い要介護者を対象とするため、退院、退所が出来なかった人へも在宅復帰への道を開く
・要介護者を短期間預かるサービスには、短期入所生活介護もありますが、短期入所療養介護の場合は、対象者が医学的管理が必要な要介護者であるという点
・短期入所療養介護では、医療系スタッフによる専門的アプローチに最大の意味がある
・短期間であっても、在宅では行うことの出来ない検査や処置を集中的に行い、その間に医師の診療や助言がなされれば、その後の在宅療養生活に役立たせることができる
短期入所療養介護の利用者
→医学的管理の必要性の高い要介護者
・特別な医学的処置が必要な場合
・障害の原因となっている疾病のコントロールが不良な場合
・定期的な検査や状況把握が必要な場合
・定期的・集中的なリハビリテーションや、専門的な評価、アドバイスが必要な場合
・認知症症状の把握や改善の必要な場合
上記の場合、利用にあたっては医師の指示が必要
短期入所療養介護は、主治医が必要と求めた場合に提供することができるため、介護支援専門員が利用者の同意を得て居宅サービス計画に位置づける場合には、主治医の意見を求めなければならない
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短期入所療養介護とは
→在宅の要介護者に介護老人保健施設などに短期入所してもらい、看護、医学的管理下における介護や機能訓練その他の必要な医療、日常生活上の世話を提供するサービスのこと
１．事業者
→指定基準を満たし、都道府県知事の指定を受けた介護老人保健施設、介護療養型医療施設、医療法人上の療養病床を有する病院・診療所、一定の基準を満たす診療所、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院が、指定短期入所療養介護事業者としてサービスを提供する
・介護老人保健施設、介護療養型医療施設は、あらためて居宅サービス事業者として申請することなくサービスを提供することができる
・医療法人上の療養病棟を有する病院・診療所、一定の基準を満たす診療所、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院は申請が必要（法人格は不要）
２．人員基準、設備基準の概要
必要な人員
→医師、薬剤師、看護職員、介護職員、理学療法士または作業療法士、栄養士など、それぞれの施設に必要とされる数以上
・診療所の場合の看護職員または介護職員は、合計数が常勤換算で、入院患者の数が３またはその端数を増すごとに１以上であること
必要な設備
→消火設備その他非常災害の際に必要な設備を設けること
→それぞれの施設に必要とされる設備を備えていること
・診療所の場合、病床は利用者１人につき6.4m3以上、食堂及び浴室があること、機能訓練を行う場所があること
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認知機能障害を引き起こしやすい薬剤
１．ベンゾジアゼピン系薬剤
・トリアドラム（商品名：ハルシオン）
・フルニトラゼパム（商品名：サイレース、ロヒプノール）
→認知機能の悪化、せん妄
２．三環系抗うつ薬
→特に高齢者で、せん妄、認知機能障害
３．四環系抗うつ薬
→眠気
４．フェノチアジン系薬剤、プチロフェノン系薬剤
→これらの定型抗精神病薬は、高齢者の場合、薬の作用が強く現れやすい
５．非定型抗精神病薬
・商品名：ジプレキサ、リスパダール、セロクエル、ルーラン、エビリファイ
６．抗ヒスタミン薬
→眠気（認知機能障害のい原因となりやすい）
７．抗けいれん薬
・フェノバルビタール、アレビアチン
８．カルバマゼピン
・商品名：テグレトール
９．抗コリン薬、抗パーキンソン病薬
・トレヒキフェニジル、Ｌ-ドパ、アマンタジン
１０．その他の抗コリン薬
・ＰＬなどの総合感冒薬の一部
・抗コリン作用をもつ排尿治療剤
１１．抗がん剤
・５-ＦＵなど
１２．インスリン、血糖降下剤
→低血糖による認知機能障害
１３．抗不整脈剤
・ジキタリス製剤、リドカインなど
※多くの診療機関を受診している場合には、必要最小限の投与量、服用回数にしてもらうよう医療機関に連絡する。
※同一の薬効の薬剤が重なって処方されている場合、医療機関に連絡する
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2015.07.06 06:00 | 認知症ケア専門士試験対策 |
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言語や会話の障害の種類
１．構音障害
→音をつくる筋肉の麻痺の障害などが原因で、言葉が出にくい、会話のテンポが速くなったり遅すぎる、抑揚がないなど。脳血管障害の後遺症に多く見られる
２．喚語困難
→適切な言葉が出て来ない、分かっていてもその名前が出て来ない
３．錯語
→思っていることと違う言葉が口をついて出る状態
４．復唱障害
→復唱が出来なくなる
５．統語障害
→助詞や助動詞が抜けたり、誤って使う。
・「ねこ 魚 食べる」、「猫を魚が食べる」など
６．ブローカ失語
→相手の言葉は分かるが、自発語や復唱の障害がある
７．ウェルニッケ失語
→言葉の理解ができない。復唱や喚語も困難だが、自発語は流暢
・テンポも速いが内容は支離滅裂
８．純粋失書
→自発語や字を読むことはできるが、書字ができない
９．純粋失語
→読字だけに障害がある
１０．保続（ほぞく）
→一度行った行動（思考や会話、行為）を新しい行為を起こそうとしたときに繰り返すこと
１１．同語反復
→ある語句を繰り返して止まらなくなる
１２．語間代
→言葉の終わりを繰り返す
・「お菓子が欲しいな、いな、いな、いな、いな」
※作話とは、実際にはない、体験していない話のことで、内容は変化する
※妄想は、本人が真実であると固く確信している状態
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2015.07.05 05:50 | 認知症ケア専門士試験対策 |
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人物誤認とは
→まったくの他人を知人だと思い込んだり、知人を自分のまったく知らないひとだと誤認すること
人物誤認症候群の種類
１．カプグラ症候群
→自分のよく知っている人を、その人によく似たそっくりの人間に入れ替わってしまったと信じ込む症状
・以前は女性の統合失調症や妄想症の人に特有と言われていたが、現在では認知症を含む脳の障害を持つ人にも現れることが分かってきた
・認知症のカプグラ症候群は、事前に記憶障害や見当識障害が現れ始める。そしてその障害が比較的軽度のときに起こる。また、本人にとって一番身近な人が替え玉の対象となる
２．鏡徴候
→鏡に映る自分の姿を自分自身と認識できずに、話しかけたり物を渡そうとする
・この徴候は認知症が高度に進行した段階で現れる
３．幻の同居人
→誰かが自分の家に住んでいると思い込むこと
・脳の障害によって実際に姿がみえるという場合は、せん妄やレビー小体型認知症の幻視も考えるため、判断は難しい
４．ＴＶ徴候
→テレビの画面を現実のものと取り違えること
・テレビに映っている人に話しかけたり、どなったりする
５．自分自身症候群
→自分は分身としてもう一人存在すると思うこと
６．フレゴリ症候群
→知り合いの人が変装していると信じ込んでいること
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2015.07.04 05:16 | 認知症ケア専門士試験対策 |
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せん妄とは
→一時的に脳機能が低下したことで起こる意識障害のこと
・意識障害とは、軽度から昏睡のような重度のものまでを含む
認知症で神経系に異常がある場合にはせん妄を起こしやすく、BPSD自体を悪化させたりすることがある
１．せん妄の原因
・抗不安薬や抗うつ薬、抗コリン薬、抗パーキンソン病薬などの薬
・感染症：肺炎、尿路感染症
・臓器質性疾患：脳出血、脳梗塞、脳炎、脳血流の低下
・代謝疾患：糖尿病、肝臓疾患、腎障害
・その他：アルコールや環境変化、心理的変化
※せん妄が現れる直前に、体調が悪化していなかったかや薬の変更がなかったかなども確認することが大切
２．せん妄の特徴
・前駆症状：せん妄の発症の数時間前から、徐々に落ち着きをなくし、話のまとまりがなくなる。不安感が起こるなどの前駆症状がある。日中の眠気や夜間の覚醒などもサインとなる
・経過：発症は急激で、数時間から数日続く
・認知障害：見当識障害、思考障害、知覚障害、記憶障害が起こる
・睡眠障害：睡眠や覚醒のリズムが変化して、昼夜逆転や夜間せん妄が起こる
・感情障害：恐怖感や不安感、焦燥感が現れる
・精神運動性障害：会話や行動が活発になる精神連動興奮と無気力や意欲が低下する精神連動減退とがある
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2015.07.03 06:40 | 認知症ケア専門士試験対策 |
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認知症の人の行動変化
１．認知症の重症度が関連している
・行動の変化の出現の仕方は、認知症の重症度によって違う。
・攻撃的な行動や徘徊などの目的不明の行動については、認知障害が比較的高度化してから出現する
・抑うつや不安などは早期から高度化した段階まで見られる
・「家族に迷惑をかけている」などの自責の念は軽度の時期にみられ、高度化するにつれ意欲や自発性の低下に移行する
・物盗られ妄想については記憶障害が進むにつれて頻度が増すが、生活の全てを忘れてしまう段階になると減少する
２．行動の変化には複数の要因が関係している
・身体的な要因（栄養状態、疾患など）や、心理・社会的要因（環境、人間関係など）、その他が相互に影響を及ぼして行動の変化に影響を与える
３．生活歴を知ることが重要
・認知症の人の行動の意味や理由を理解するには、本人の生活歴を知ることが大切
・支援の現場では、たとえ同じ場面、同じ状況であっても一人一人受け止め方が違うことを理解し、個性を尊重した対応が必要
４．症状を周囲が受容すること
・家族にとって認知症であることを認めるには難しいが、行動の変化を病気の症状であると受け止めることが第一歩
・施設においても、他の入所者への影響や本人の安全を年頭におきながら、余裕のある対応により行動の変化を的確に捉える
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2015.07.02 05:50 | 認知症ケア専門士試験対策 |
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