在宅での医療管理
７．在宅酸素療法（HOT）
・慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの呼吸不全や心疾患などで、酸素の取り入れが十分にできなくなった患者に使用する
目的
・酸素吸入を行うことで行動範囲が広がり、ADLの維持・改善、生活の質（QOL）の向上を図る
方法
・在宅時には、酸素濃縮器、外出時には高圧酸素ボンベを使用する
注意点
・高濃度の酸素が入っているため、火気厳禁
８．ストーマ（人工肛門・人工膀胱）
・ストーマとは、消化管や尿路の障害によって通常の排泄ができなくなったとき、人工的に造る便や尿の排泄口のこと
目的
・ストーマには、消化管ストーマと尿路ストーマとがある
消化管ストーマ
・大腸がんなどにより肛門を通じた排泄ができない場合や潰瘍性大腸炎などの治療のため、肛門近くの大腸を切除した場合に造られる
尿路ストーマ
・膀胱がんや前立腺がんなどで尿路の変更が必要となった場合などに造られる
注意点
・排泄物の臭いや漏れを心配して、閉じこもりやADLの低下を招くことがあるため、元の生活に戻れるような支援を行
・臭いやガスの発生に影響するので、食事はバランスよく摂取するようにする
・ストーマがあっても入浴は可能なので、施設の場合は、他人の目が気にならないような配慮が必要
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在宅での医療管理
６．在宅人工呼吸法
・呼吸の補助を行い、酸素の取り込みと二酸化炭素の排出を促すこと
・マスクなどを使用する非侵襲的陽圧換気法（NPPV）と気管カニューレを挿入・留置する気管切開・人工呼吸療法（TPPV）とがある
非侵襲的陽圧換気法（NPPV）
目的
・重度の慢性閉塞性肺疾患で換気が障害され二酸化炭素が溜まりやすい神経難病などで呼吸をしたくてもできない場合に使用する
方法
・専用のマスクを介して換気を行う人工呼吸療法で、在宅人工呼吸法の９割近くがこの方法で行われている
注意点
・機器には内臓バッテリーを搭載しているものとしていない機種があり、停電や災害時に備えて確認が必要
・患者に合ったマスクを使用する
気管切開・人工呼吸療法（TPPV）
目的
・筋委縮性側索硬化症（ALS）を代表とする神経筋疾患などで、自発呼吸が障害されている患者に人工的に呼吸させ、生命維持装置として使用される
方法
・気管切開の手術により首の皮膚表面から気管までの穴（ろう孔）を開け、そこから気管カニューレを挿入・留置する
注意点
・停電などに備え、定期的にバッテリーの確認を要する
・気管切開部周辺の皮膚の観察と清潔に心がける
・在宅TPPV患者は、人工呼吸器以外の医療的ケアが加わることが多いので、正確な手技と知識をもつことが大切
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在宅での医療管理
４．在宅中心静脈栄養法
・口から物を食べることができなくなってしまった人、腸からの栄養吸収ができなくなってしまった人に対して行われる
・カテーテルを使用する場合と皮下植え込み式ポートを使用する場合がある
目的
・栄養状態を確保することを目的とする
方法
・鎖骨付近から上大静脈に向けてチューブを挿入し、点滴と同じ方法で高カロリー輸液を投与する
注意点
・点滴バッグ・ルート（管）の扱い、カテーテル刺入部の清潔に配慮する
・入浴は可能だが、配慮が必要なため医療者と相談しながら行う
５．在宅経管栄養法
・経管栄養法には、経鼻胃管、胃瘻、P-TEG、腸瘻がある
・嚥下障害や意識障害などがあり経口からの摂取ができない患者に対して行う
目的
・栄養状態を確保することを目的とする
方法
・経鼻胃管は、鼻から胃まで届く管を入れる
・胃瘻は、腹部に皮膚から胃に達する穴を開けて、カテーテルを留意する
注意点
・経鼻胃管では、カテーテルが抜ける恐れがあり、カテーテルが抜けると流動食が肺に入る危険性があるため、適切な位置に入っていることを確認する
・カテーテルが同じ場所に接触していると、鼻腔などに潰瘍をつくることもあるので、固定用のテープを貼り換えるときは別の場所に貼るようにする
・胃瘻では、瘻孔周辺の皮膚トラブルに注意する
・栄養剤を注入するときは、胃から食道への逆流やそれに伴う誤嚥を防ぐために、利用者の上半身を30度以上起こすようにする
・栄養剤の注入速度が速すぎると下痢や嘔吐の可能性があるので、適切な速度で注入する
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在宅での医療管理
２．悪性腫瘍疼痛管理
（前回から続く）
方法
・麻薬成分の坐薬、舌下錠、バッカル錠、貼り薬がある
・口から飲めない場合や麻薬の量の調節をきめ細かく行う必要がある場合、自動注入ポンプを用いて、注射薬を持続的に投与する方法がある
注意点
・薬の作用する時間や、作用している時間を理解し、痛みが出ないように適切に使用しなければ治療効果が薄れる
・副作用には、便秘や嘔吐などがある
その他
・さまざまな不安やうつ状態に対し、心理療法、カウンセリング、リラクゼーションの実施が有効
・安楽な体位やマッサージなどで苦痛の軽減をはかるのも大切
３．人工透析
・腎臓の代わりに機械で人工的に血液の老廃物を取り除く方法
・血管を使って行う血液透析（HD）と腹膜を使って行う腹膜透析（PD）とがある
・血液透析は透析施設で行い、腹膜透析は在宅で利用者や介護者が行う
目的
・腎臓の代わりに電解質や水分、老廃物の調整を行う
注意点
・血液透析では、飲水量やカリウム、塩分、リンなどの制限の指示が出ていることが多く、守れないと全身状態が悪化することがある
・シャントを行うために針を刺す血管は愛護的に扱う必要があり、シャント側で血圧を測らないようにする
・腹膜透析では、腹壁が赤くただれることもあり、腹膜炎の副作用もある
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在宅での医療管理
１．在宅自己注射
・主に糖尿病患者でのインスリン注射で行われる
・インスリンは製剤によって回数が異なるため、医師から指示された量、指示された時間に注射する
目的
・食事療法や運動療法、内服の薬物療法で血糖がコントロールできないときに行う
方法
・利用者自身または家族が清潔操作に気をつけながら、決められた量を決められた時間、適切な部位に注射する
注意点
・清潔操作ができないと体内に細菌が入り込み、敗血症など重大な病気を引き起こす
・インスリンの量が多過ぎると低血糖、少なすぎると高血糖で体調を悪くする可能性がある
・シックデイの際の対応をあらかじめ決めておく
※シックデイとは、糖尿病患者が糖尿病以外の病気にかかったときのこと
・インスリンの注射後に適切な量のエネルギー摂取ができないと低血糖を引き起こす。また、食事までの時間があいてしまうことも危険
・低血糖の症状が見られたら、速やかに糖分を摂る
・インスリンの注射後、過度の運動を行うことも低血糖を招く
２．悪性腫瘍疼痛管理
→末期の悪性腫瘍で持続する痛みがあり、経口の鎮痛薬で痛みのコントロールができないときに、麻薬が使用される
目的
・痛みをコントロールすることで、日常生活が支障なく送れることを目指す
（次回に続く）
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ICF（国際生活機能分類）
１．ICF（国際生活機能分類）
→世界保健機関（WHO）が提唱した、生活機能に問題がある人をトータルに捉えるのに適した枠組みを与えてくれ、利用者との間の共通言語としても有効
２．生活機能モデルの考え方
・生活機能モデル「心身機能・身体機能、活動、参加」の生活機能は、健康状態、環境因子、個人因子からも影響を受け、各要素が双方向で結ばれ相互に作用される
・生活機能モデルは、医学モデルと社会モデルの「統合モデル」
・生活機能とは、「生きること」の３つのレベル（心身機能、身体構造、活動、参加）の全てを含み、包括するプラス面の「包括用語」
・プラス面の重視とは、障害や病気などのマイナス面のみで人を見がちであるが、健常な機能・能力の占める部分の方が、はるかに上回っている
・環境因子と個人因子を合わせて背景因子と呼ぶ
３．生活機能の各レベルの定義
心身機能・身体機能（生命レベル）
→体の動きや精神の働き、または体の一部分の構造のこと
※それらに問題が起こった状態が機能障害
活動（生活レベル）
→生きていくのに役立つ、さまざまな生活行為のこと
→目的をもったひとまとまりをなした行為ｄえ、日常生活動作（ADL）から家事、人との交際、趣味等多くのものを含む
※それらが困難になった状態が活動制限
参加（人生レベル）
→社会的な出来事に関与したり、役割を果たすこと
※それらが困難になった状態が参加制約
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2014（平成26）年介護保険法改正の主な事項と実施時期
2015（平成27）年４月１日から2017（平成29）年３月31日までにすべての市町村で実施し、2018（平成30）年３月31日までに移行を完了
予防給付の見直し
（介護予防訪問介護、介護予防通所介護の地域支援事業への移行）
2015（平成27）年４月１日から2018（平成30）年３月31日までの間に各市町村で実施
在宅医療、介護連携推進事業（地域支援事業の充実）
・在宅医療連携拠点機能
認知症総合支援事業（地域支援事業の充実）
・認知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員
生活支援体制整備事業（地域支援事業の充実）
・生活ボランティア、NPO、民間団体などを主体とする新たな生活支援サービス
・生活支援コーディネーター（地域支え合い推進員）を設置
2015（平成27）年４月１日施行
住所地特例の対象にサービス付き高齢者向け住宅を新たに含める
住所地特例対象者が地域密着型サービスと地域支援事業を利用できるようにする
特別養護老人ホームの入所要件の厳格化
低所得者の保険料負担軽減作の拡充
地域ケア会議の推進
・地域ケア会議の設置
2015（平成27）年８月１日施行
一定以上の所得のある第１号被保険者の自己負担を２割へ増率
介護保険施設入所時、短期入所時の特定入所者介護（介護予防）サービス費の対象要件に資産（預貯金）等を追加
2016（平成28）年４月１日施行
通所介護のうち小規模な事業所を地域密着型サービス等に移行（地域密着型通所介護の創設）
2018（平成30）年４月１日施行
居宅介護支援事業所の指定権限を市町村に移譲
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新オレンジプラン
１．認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
・認知症への社会の理解を深めるキャンペーンの実施、認知症サポーターの養成と活動の支援等
２．認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供
・本人主体の医療・介護等の実施、発症予防の推進、早期診断・早期対応のための体制整備、医療・介護等の有機的な連携の推進等
３．若年性認知症施策の強化
・若年性認知症の人やその家族に支援のハンドブックを配布、都道府県の相談窓口に支援関係者のネットワークの調整役を配置、若年性認知症の人の居場所づくり、就労・社会参加等を支援等
４．認知症の人の介護者への支援
・認知症の人の介護者の負担軽減、介護者たる家族等への支援、介護者の負担軽減や仕事と介護の両立等
５．認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進
・生活の支援、生活しやすい環境の整備、就労・社会参加支援、安全確保等
６．認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデル、介護モデル等の研究開発およびその成果の普及の推進
・認知症の人が容易に研究に参加登録できるような仕組みを構築、ロボット技術やICT技術を活用した機器等の開発支援・普及促進
７．認知症の人やその家族の視点の重視
・初期段階の認知症の人のニーズ把握や生きがい支援、認知症施策の企画・立案や評価への認知症の人やその家族の参画等
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地域包括ケアシステムの構築
サービスの充実
生活支援体制整備事業
今回の改正
→予防給付の介護予防訪問介護と介護予防通所介護が地域支援事業へ移行し、2017（平成29）年３月末までにすべての市町村で実施される
従って、
→今までの介護予防訪問介護と介護予防通所介護のサービス事業者に加え、住民ボランティア、民間事業者、NPO、共同組合など多様な主体による生活支援サービスが提供されていく
生活支援サービスを充実させるため
→ボランティア等の生活支援の担い手の養成、発掘、地域資源の開発、ネットワーク化を行う「生活支援コーディネーター（地域支え合い推進者）」の配置や協議体の設置を地域支援事業に位置付けている
生活支援コーディネーターの役割
１．資源開発
・地域に不足するサービスの創出
・サービスの担い手の養成
・元気な高齢者などが担い手として活動する場の確保
２．ネットワーク構築
・関係者間の情報共有
・サービス提供主体間の連携の体制づくり
３．ニーズと取り組みのマッチング
・地域の支援ニーズとサービス提供主体の活動マッチング
・サービス提供主体の活動ニーズと活用可能な地域資源のマッチング
協議体
→各地域における生活支援コーディネーターと生活支援・介護予防サービスの提供主体等が参画し、定期的な情報共有および連携強化の場として、中核となるネットワーク
※市町村が主体となり設置
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地域包括ケアシステムの構築
サービスの充実
地域ケア会議の推進
地域ケア会議
→個別ケースについて、地域のケアマネジメントにかかわる多職種や住民等の関係者間で検討を重ねることにより、地域の共通課題を共有し、課題解決に向けて関係者間の調整、ネットワーク化などを図り、新たな社会資源の開発や施策化を目指す
→高齢者個人に対する支援の充実とそれを支える社会基盤の整備を同時に図っていくという地域包括ケアシステムの実現に向けた一つの手法
地域ケア会議の主な機能
１．地域課題発見機能
２．ネットワーク構築機能
３．個別課題解決機能
４．政策形成機能
５．地域づくり・資源開発機能
地域ケア会議の種類
・地域ケア個別会議：個別事例の検討を現場レベルで行う
・地域ケア推進会議：個別事例の検討の過程で抽出された地域特有の課題を、管理者・責任者レベルで検討し、介護・福祉・医療の施策に反映させるようにしていくもの
以前の地域ケア会議
→地域包括支援センター等において、地域の介護支援専門員が提出した困難事例などを多職種で検討し、ケアマネジメントや支援方法、連携の仕方などについて話し合うものが多く見られた。しかし、「地域資源の開発」という機能まで担うことがなかなか見られなかった
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地域包括ケアシステムの構築
サービスの充実
認知症総合支援事業
１．認知症初期集中支援チーム（個別の訪問支援）
→複数の専門職が、認知症の疑いがある人、認知症の人とその家族を訪問し、認知症の専門医による鑑別診断を踏まえ、観察と評価を行い、本人や家族支援など初期の支援を包括的かつ集中的に行い、自立生活のサポートを行う
業務の流れ
・訪問支援対象者の把握
・情報収集（本人の生活情報や家族の状況など）
・観察・評価（認知機能、生活機能、行動・心理症状、家族の介護負担等のチェック）
・初回訪問時の支援（認知症への理解、専門的医療機関等の利用の説明、介護保険サービス利用の説明、本人・家族への心理的サポート）
・専門性を含めたチーム員会議の開催（観察・評価内容の確認、支援の方法・内容・頻度などの検討）
・初期集中支援の実施（専門医療機関等への受診勧奨、本人への助言、身体を整えるケア、生活環境の改善等）
・引き続き後のモニタリング
２．認知症地域支援推進員（専任の連携支援・相談等）
→認知症の人ができる限り住み慣れたよい環境で暮らしつづけられるよう、地域の実情に応じて医療機関、介護サービス事業所や地域の支援機関を繋ぐ連携支援、認知症の人やその家族を支援する相談業務などを行う
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地域包括ケアシステムの構築
サービスの充実
在宅医療・介護連携推進事業
→医療に関する専門的知識を有する者が、介護事業者、居宅における医療を提供する医療機関、その他の関係者の連携を推進する事業
→地域支援事業の包括的支援事業に位置づけられ、各市町村が以下の内容で取り組みを開始し、2018（平成30）年３月末までの間に、すべての市町村で実施していく
ポイント
・介護保険法における地域支援事業の包括的支援事業に位置づける
・各市町村が、原則として、下記の１から８のすべてを実施する
・一部を地区医師会等（地域の中核的医療機関や他の団体を含む）に委託することができる
事業項目
１．地域の医療・介護の資源の把握
２．在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
３．切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
４．医療・介護従事者の情報共有の支援
５．在宅医療・介護連携に関する相談支援
６．医療・介護関係者の研修
７．地域住民への普及啓発
８．在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
※在宅医療・介護連携推進事業では、地域包括支援センターが限定的に担当するのではなく、地域の医師会等が主体となり委託を受けて拠点を設けていくという方向性が出されている
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介護保険制度改正の主な内容
１．地域包括ケアシステムの構築
→高齢者が住み慣れた地域で生活を継続できるようにするため、介護、医療、生活支援、介護予防を充実
サービスの充実
・在宅医療・介護連携推進事業
・認知症総合支援事業
・地域ケア会議の推進
・生活支援体制整備事業
重点化・効率化
・全国一律の予防給付（介護予防帆横紋介護・介護予防通所介護）を市町村が取り組む地域支援事業に移行
※2017（平成29）年３月末までにすべての市町村で実施し、2018（平成29）年３月末までに移行完了
・特別養護老人ホームの新規入所者を、原則、要介護度３以上に限定
※既入居者は除く
２．費用負担の公平化
→低所得者の保険料の軽減割合を拡充するとともに、保険料上昇をできる限り抑えるため、所得や資産のある人の利用者負担を見直す
低所得者の保険料軽減を拡充
・給付費の公費に加えて、別枠で公費を投入し、低所得者（住民税非課税世帯）の保険料の軽減割合を拡大
重点化・効率化
・一定以上の所得のある第１号被保険者の自己負担を１割から２割に引き上げ
・低所得者の施設利用者の食費・居住費を補填する「特定入所者介護サービス費」の要件に、資産等を追加
・所得が低くても、現金、預貯金が単身1000万円超え、夫婦2000万円超えであれば対象外など
３．その他
・2025年を見据えた介護保険事業計画の策定
・サービス付き高齢者向け住宅への住所地特例の適用
・小規模通所介護の地域密着型サービスへの移行
※2016（平成28）年４月１日施行
・居宅介護支援事業所の指定権限を市町村へ委譲
※2018（平成30）年４月１日施行
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難病対策
難病対策
難病とは
１．発病の機構が明らかでない
２．治療法が確立していない
３．希少な疾病である
※平成27年１月「難病の患者に対する医療等に関する法律」が施行
４．長期にわたり療養を必要とする
指定難病
難病のうち、次の要件を満たすものを指定難病として医療費助成の対象とする
１．患者数が日本にいて、一定の人数に達していない
※人口の0.1パーセント程度以下
２．客観的な診断基準（またはそれに準ずるもの）が確立している
・平成27年７月現在、306疾患が指定されている
・受給者数は、約78万人（平成23年度）、約150万人（平成27年度）と試算されている
特定医療費の支給
１．医療保険は、保険適用分の医療費と入院時食事療養費
２．介護保険は、訪問介護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養型医療施設など
※医療保険制度、介護保険制度の給付を優先（保険優先制度）
※自己負担額が所得に応じて設定される（自己負担上限額）を超える部分を公費負担する
難病相談支援センター
・都道府県は、難病相談支援センターを設置することができる
・難病の患者およびその家族などからの相談に応じ、必要な情報の提供および助言を行う
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退院・退所に係わる報酬
診療報酬
１．地域医療連携クリティカルパス
→急性期から集中的なリハビリをする回復期、生活機能維持のためのリハビリをする維持（生活）期まで、切れ目のない治療を受けるための診療計画表
地域連携診療計画管理料
・対象疾患は、大腿骨頸部骨折または脳卒中
・計画管理病院があらかじめ地域連携診療計画を作成し、他の連携保険医療機関や介護サービス事業者等と共有するとともに、入院時に当該計画に基づく個別の患者の診療計画を作成し、転院時、退院時に転院保険医療機関や介護サービス事業者等に診療情報を文書により提供した場合に算定
２．介護支援連携指導料
→入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師または医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービスや退院後に利用可能な介護サービス等について説明および指導を行った場合に算定
３．退院調整加算
→専従の社会福祉士または看護師が配置され、退院困難な要因を有する患者に対して、患者の同意を得て退院支援のための計画を策定し退院した場合について算定
急性期
・緊急医療、急性期のリハビリテーション
回復期
・身体機能を回復させるためのリハビリテーション
維持（生活）期
・日常生活への復帰および維持のためのリハビリテーション
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診療報酬、介護報酬
診療報酬
定義
・保険診療の際に医療行為等について計算される報酬の公定価格
点数・単位数
・「点」：全国一律、１点10円
点数・単位数表
・「医科」「歯科」「調剤」に分類
審査機関
・社会保険診療報酬支払基金
・国民健康保険団体連合会
諮問機関
・中央社会保険医療協議会
改定
・原則として２年に一度
介護報酬
定義
・介護サービスを提供した施設や事業者に支払われる報酬の公定価格
点数・単位数
・「単位」：１単位の価格は、地域により異なる
点数・単位数表
・サービスの種類ごとに単位数表がある
審査機関
・国民健康保険団体連合会
諮問機関
・社会保障審議会
改定
・原則として３年に一度
国民健康保険団体連合会
・国民健康保険法第83条にお基づき、保険者（市町村および国民健康保険組合）が共同して国民健康保険事業の目的を達成するために設立された公法人
・国民健康保険事業の他に、介護保険関連の業務も行っている
業務内容
１．介護給付費等の審査・支払い
→市町村から委託を受けて実施
２．苦情処理等の業務
→苦情処理委員会
→事業者・施設に対して指導・助言を行う
３．第三者行為損害賠償求償事務
→損害賠償請求権を市町村から委託を受けて実施
４．介護保険施設等の運営
→居宅サービス、介護予防サービス、地域密着型サービス、介護保険施設等の運営
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医療提供施設
医療提供施設
病院
→医師または歯科医師が、公衆または特定多数人のため医業または歯科医業を行う場所であって、20人以上の患者を入院させるための施設を有するもの
病床の種類
・精神病床
・感染症病床
・結核病床
・療養病床
・一般病床
特定機能病院
・先進医療を必要とする患者に対応する病院として厚生労働大臣の承認を受ける
・病床数400床以上、原則すべての診療科があることなどを条件としている
・大学病院本院、独立行政法人国立がん研究センター、独立行政法人国立循環器病研究センターなどが承認されている
地域医療支援病院
・地域の病院・診療所を後方支援する役割などを担う病院として都道府県知事の承認を受ける
・紹介患者中心の医療を提供、医療機器の共同利用、緊急医療の提供、地域医療従事者に対する研修、原則200床以上の病床があることなどを条件としている
診療所
→医師または歯科医師が、公衆または特定多数人のため医業または歯科医業を行う場所であって、入院施設を有しないもの、または19人以下の患者を入院させるための施設を有するもの
在宅療養支援診療所
・24時間往診や必要な機関と連携して、24時間訪問看護が可能な体制を確保するなど一定の要件を満たした診療所
介護老人保健施設
・介護保険法に規定されている施設で、看護、医学的管理下における介護や機能訓練などを行う
薬局
・医薬品医療機器等法の規定により、薬剤師が販売または授与の目的で調剤の業務を行う場所
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保険給付
保険給付の種類
（前回より続く）
５．訪問看護療養費
・訪問看護を利用した場合に給付
６．療養費
・保険診療を受けるのが困難なとき（医師の指示により義手・義足・コルセットを装着したときなど）
・やむを得ない理由での保険医療機関以外で受診したときなどに支給（償還払い）
７．特別療養費
・保険料の滞納により、被保険者資格証明書の交付を受けて、保健医療機関などで療養を受けたときに支給（償還払い）
８．移送費
・病気やけがで移動が困難で、医師の指示により一時的、緊急的必要があり、移送された場合に支給（償還払い）
９．埋葬料（埋葬費）
・被保険者が死亡したときに埋葬料（健康保険は５万円）、葬祭費（国民健康保険は自治体により異なる）
１０．家族療養費等
・被扶養者に対する被保険者と同様の給付（疾病手当金、出産手当金を除く）
１１．出産育児一時金
→被保険者本人または被扶養者が出産したときに支給
※医療機関等へ直接支払うこともできる
支給額
・１児につき40万4000円（平成27年１月以降）
・産科医療補償制度か乳医療機関の場合、１児につき42万円
※平成27年３月現在、産科医療補償制度加入医療機関の割合99.9％）
１２．出産手当金
→被保険者が出産のため仕事を休み、報酬が受けられないときに支給
支給額
・出産の日（実際の出産が予定日以降のときは予定日）以前42日＋出産の日以降56日までの期間、欠勤１日につき標準報酬日額の３分の２を支給
１３．疾病手当金
→病気やけがのために仕事を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給
支給額
・会社を休んだ日が連続して３日間あったうえで、４日目以降、休んだ日に対して１年６ヶ月の範囲で支給
・支給額は、欠勤１日につき標準報酬日額の３分の２
※標準報酬日額＝標準報酬月額÷30で算出する
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保険給付
保険給付の種類
１．療養給付
療養給付の範囲
→診察、薬剤または治療材料の支給
→処置、手術その他の治療、病院、診療所への入院
→在宅で療養する上での管理、療養上の世話、看護
一部負担割合
・75歳以上（65歳以上の障害認定を含む）：１割（現役並み所得者３割）
・70歳以上75歳未満：２割（現役並み所得者３割）
・義務教育就学～70歳未満：３割
・義務教育就学前：２割
※現役並み所得者とは、被用者（標準報酬月額28万円以上）、国保（住民税課税所得145万円以上）
２．入院時食事療養費
→入院時の食事療養費のうち、「標準負担額」を除いた費用を給付
食事療養標準負担額
・一般（市町村民税課税世帯）：１食260円
・市町村民税非課税世帯（入院日数90日まで）：１食210円
・市町村民税非課税世帯（入院日数91日以上）：１食160円
・70歳以上で市町村民税非課税世帯で所得が一定基準以下：１食100円
３．入院時生活療養費
→療養病床に入院する65歳以上の生活療養費（食費と居住費）
４．保険外併用療養費
→保険外診療のうち、厚生労働大臣が定める評価医療または選定療養を受けたときに、保険診療相当部分が保険適用される
評価療養
・先進医療（高度医療を含む）、医薬品の治験に係わる診療、薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用など
選定療養
・特別の療養環境（差額ベッド）、歯科の金合金など、予約診療、180日以上の入院など
（次回に続く）
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社会保険の保険料
社会保険の保険料
（前回より続く）
３．介護保険
第１号被保険者
・市町村が保険料を決定する
・年金額が18万円以上は、年金から特別徴収される
・年金額が18万円未満は、市町村が普通徴収を実施する
第２号被保険者
・医療保険料と一緒に徴収する
・徴収された保険料は、社会保険診療報酬支払基金を通じて、市町村に交付する
４．労働保険
雇用保険
・雇用保険料は、労使折半で負担する失業等給付の料率に、事業主が負担する雇用保険二事業の料率を加えて算出する
労災保険
・労働者に支払う賃金総額に、労災保険料を乗じて算出される
・労災保険料は、事業の種類によって各々設定されている
・労災保険料は、雇用保険料とあわせて労働保険料として事業主が納付する
生活保護（医療扶助）
・加入者：約175万人
・生活保護受給者は、国民健康保険と後期高齢者医療制度への加入が免除される
被扶養者の要件
別居でもよい
→直系尊属、配偶者、子、孫、弟妹
同居のみ
→三親等以内の親族、事実婚の配偶者の父母および子
※後期高齢者医療の被保険者は、被扶養者になれない
生計維持の基準
・非扶養者の年収が130万円未満（60歳以上、障害者の場合は180万円未満）かつ
→同居の場合（被保険者の年収の1/2未満）
→別居の場合（被扶養者の仕送り額よりも少ない場合）
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社会保険の保険料
社会保険の保険料
１．年金保険
国民年金
・第１号被保険者は、毎月定額の保険料を納付する
・第２号被保険者は、厚生年金等の保険料を納付すると国民年金の保険料を納付したことになる
・第３号被保険者は、保険料を納付しなくてもよい
厚生年金
・標準報酬月額（１級から30級）に、厚生年金保険料を乗じて算出する
・賞与（１ヶ月累計額150万円上限）からも、保険料を徴収する
・保険料は労使折半で負担する
２．医療保険
国民健康保険
・所得割、資産割、均等割、平等割のなかから、各市町村が組合わせを決定し、一世帯当たりの年間保険料を算出する
・医療分、後期高齢者支援金分、介護保険料分の合計金額が徴収される
・世帯主に、保険料納付義務がある
健康保険
・全国健康保険協会は、標準報酬月額（１級から47級）に、都道府県ごとに異なる保険料率を乗じて算出する
・賞与（年度累計額540万円上限）からも、保険料を徴収する
・保険料は労使折半で負担する
・介護保険料も一緒に徴収し、保険者が社会保険診療報酬支払基金に納付する
後期高齢者医療
・医療給付費のうち、約５割を公費（国：都道府県：市町村＝４：１：１）、約４割を後期高齢者支援金、約１割を保険料で負担
・保険料は個人単位で計算する
・健康保険の被扶養者にはなれない
・年金額が18万円以上は、年金から特別徴収される
（次回に続く）
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医療保険の概要
医療保険制度
被用者保険
１．健康保険
全国健康保険協会
・加入者：約3510万人（内被扶養者1523万人）
・中小企業等のサラリーマンとその家族が加入
・都道府県ごとに保険料が異なる
健康保険組合
・加入者：約2935万人（内被扶養者1382万人）
・大企業等の健康保険組合が保険者となる
・健康保険組合ごとに保険料が異なる
日雇特例被保険者
・加入者：約1.9万人（内被扶養者0.6万人）
・日々雇い入れられる人や２ヶ月以内の期限を定めて使用される人等が加入
２．船員保険
・加入者：約13万人（内被扶養者７万人）
・船舶所有者に使用される者とその家族が対象
３．各種共済
国家公務員、地方公務員、私学教職員
・加入者：約900万人（内被扶養者450万人）
・国家公務員（20共済組合）、地方公務員等（64共済組合）、私学共済（１事業団）
国民健康保険
１．市町村国民健康保険
・加入者：3466万人
・市町村が保険者
・被用者保険等に加入していない人が住民登録のある市町村で登録する
２．国民健康保険組合
・加入者：約300万人
・医師、弁護士など同種の事業または業種に従事する人で組織される（165組合ある）
後期高齢者医療制度（長寿医療制度）
・加入者：約1517万人
・都道府県単位の後期高齢者医療広域連合が保険者
・75歳以上の人、65歳以上75歳未満の一定の障害認定を受けた人が加入
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社会保障・税一体改革
社会保障制度改革プログラム法（平成25年12月公布）
（前回より続く）
４．少子化対策
・子ども・子育て支援法（平成27年４月施行）
・次世代育成支援対策推進法（平成26年度までの時限立法）の10年延長
・育児休業給付金の引き上げ（休業開始後６月は67％）（平成26年４月施行）
税制改革
消費税
・消費税は、平成26年４月に８％（国6.3％、地方1.7％）、平成29年４月に10％（国7.8％、地方2.2％）に引き上げられる
・消費税は、制度として確立された「年金」「医療」「介護」「少子化対策」以外には使わないことが消費税法上、明確にされた
マイナンバー
社会保障・税番号制度（平成28年１月から）
・住民票を有するすべての人にひとり一つの番号を付して、「社会保障」「税」「災害対策」の分野で情報を管理し、複数の機関に存在する個人の情報が同一人物であることを確認するために活用される
・個人は、12桁（市町村長が指定）、法人は13桁（国税庁長官が指定）の番号が附番される
社会保障と税の一体改革は、「社会保障・税一体改革大綱」（平成24年２月閣議決定）等に沿って、「社会制度改革推進法」（平成24年８月）が公布された。
平成25年８月に「21世紀（2025年）日本モデル」を目指す「社会保障制度改革国民会議報告書」がとりまとめられ、社会保障制度改革の進め方を明らかにする「社会保障制度改革プログラム法」（平成25年12月）が公布された。
消費税率の10％引き上げを平成29年４月からに延期されたことに伴い、一部施行日が変更になった。
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社会保障・税一体改革
社会保障制度改革プログラム法（平成25年12月公布）
１．公的年金制度
・基礎年金の国庫負担割合を２分の１に恒久化（平成26年４月施行）
・遺族基礎年金の受給対象の拡大（平成26年４月施行）
・産休期間中の社会保険料免除（平成26年４月施行）
・短時間労働者への被用者保険の適用拡大（平成28年10月施行）
・老齢年金生活者支援給付金（平成29年４月施行）
・老齢基礎年金の受給資格期間を10年に短縮（平成29年４月施行）
２．医療制度
医療保険
・70歳から74歳の患者負担を２割に（平成26年４月施行）
・高額療養費の70歳未満の所得区分見直し（平成27年１月施行）
難病対策
・難病の患者に対する医療等に関する法律（平成27年１月施行）
小児慢性特定疾患対策
・「児童福祉法の一部を改正する法律（小児慢性特定疾患医療費の支給）」（平成27年１月施行）
３．介護保険制度
・予防給付、地域支援事業の見直し（平成27年４月施行）
・一定以上の所得者の利用者負担の見直し（平成27年８月施行）
・特定入所者介護サービス費の支給の要件について資産を勘案する等の見直し（平成27年８月施行）
・特別養護老人ホームの支給対象を原則要介護３以上に（平成27年４月施行）
・第１号保険料に係わる低所得者の負担の軽減等（平成27年４月より一部実施）
（次回に続く）
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先天性疾患
染色体
人間の染色体は通常46本で、長さの順に１～22の番号を付された22対の常染色体と、１対の性染色体の計23対よりなる
※XX→女、XY→男
先天性疾患の種類
・先天性疾患は、胎児障害、周産期障害、遺伝障害とに大別される
胎児障害
１．胎芽（たいが）病：妊娠４ヶ月まで
※奇形：先天性風疹症候群、サリドマイド胎芽病、口唇裂
２．胎児病
※変形：股関節脱臼
※破壊：絞扼（こうやく）輪症候群、末端低形成症
周産期障害
・周産期の、脳の酸素欠乏症などによって脳障害が起きる
※脳性麻痺
遺伝障害
・遺伝障害は、遺伝子または染色体の異常による
遺伝病
１．優性遺伝病
・対立遺伝子の一方に変異があると現れる
※ハンチントン病、軟骨形成不全症
２．劣性遺伝病
・両方の対立遺伝子に変異がある場合に現れる
※フェニールケトン尿症
３．伴性劣性遺伝病
・Ｘ染色体劣性の疾患で、基本的に男児に現れる
※血友病、デュシェンヌ型進行型筋ジストロフィー
染色体異常
４．数の異常
・女性の染色体が１本欠けている
※ターナー症候群
・21番染色体の過剰
※ダウン症
５．構造の異常
・５番染色体の短腕の一部が欠けている
※5pー症候群
進行型筋ジストロフィー
→遺伝性・進行性の筋疾患
→筋組織の進行性変性による筋力低下と筋委縮が主症状
→乳児期から幼児期にかけて筋力低下が進行し、日常運動の障害が徐々に進行する
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耳
耳の構造と機能
耳
→聴覚と体の平衡感覚を司る器官で、外耳、中耳、内耳からなる
伝音系（音を伝える）
外耳
・耳介と外耳道（鼓膜までの部分）
中耳
・鼓膜および耳小骨（ツチ骨、キヌタ骨、アブミ骨）
感音系（音を聞き分ける）
内耳
・中耳の奥の蝸牛（かぎゅう）、半規管などの部分
聴覚中枢
・聴覚伝導路から大脳皮質の聴覚野で分析し、感じ取る
難聴
→高齢者の難聴は、高音域が聞こえにくい、音が歪んで聞こえるという特徴がある
→難聴は、伝音性難聴、感音性難聴に区分できる
→補聴器は、伝音性難聴には効果あるが、感音性難聴には効果が低い
伝音性難聴
・外耳、鼓膜、中耳の障害で生じる難聴
感音性難聴
・内耳またはそれ以降の神経系の障害に起因する難聴
コミュニケーション
・コミュニケーションは、読話、筆談、手話などがある
・難聴者・中途失聴者は、障害になった時期、年齢、生活環境などの関係から、あらためて手話や読話をみにつけることが困難な人も多い
医療費の助成
感染症医療費助成
→入院の勧告・措置により入院した人に対して公費負担を行う
１類・２類感染症など
・認定期間中の医療に要する費用を公費負担（医療保険を優先）
新感染症
・認定期間中の医療に要する費用を公費負担（全額公費負担）
※高所得者の場合は、一部負担あり
結核医療費の助成
→入院の勧告・措置により入院した人に対して公費負担を行う
一般医療
・入院勧告以外の患者を対象とし、結核医療費の自己負担額が５パーセントになるように公費負担される
入院勧告
・入院勧告で入院した場合の結核医療費の全額が公費負担される
※高所得者の場合は、一部負担あり
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内分泌
（前回より続く）
脂質異常症
・血液中に含まれる脂質であるLDLコレステロール、中性脂肪（トリグリセリド）が過剰、またはHDLコレステロールが不足している状態
痛風
・血液中に尿酸が増え過ぎた状態
・急性関節炎を主症状とする
・発作は拇指のつけ根に起こりやすい
・中年の男性に多い
・痛風の予防には、内臓類やビールなどのプリン体の多い食品の過剰摂取に注意する
眼
眼の構造と機能
結膜
・眼瞼結膜と眼球結膜がある
虹彩
・光量調節を行う
毛様体
・水晶体の厚さを調節し、遠近調節を行う
水晶体
・両凸レンズ状で、焦点の調整をする
硝子体
・水晶体と網膜との間のゼリー状組織で、その99％は水分
網膜
・光の像を映し出す
白内障
・水晶体が白く濁ってくる病気
・白そこひ
・先天性、老化現象、ぶどう膜炎、糖尿病などで起きる
緑内障
・眼圧の上昇により、視神経が障害を起こし、視力が低下する
・青そこひ
・視神経が弱くなっていくに従い、視野が狭くなり、視力も落ちてくる
・頭痛や吐き気が起きることもある
糖尿病性網膜症
・糖尿病の合併症のひとつで、失明の主要な原因となっている
網膜色素変性症
・網膜の視細胞のうち、杆体細胞の機能が失われるため、夜盲や求心性の視野狭窄が最初の症状になり、病気の末期になって錐体細胞が機能しなくなると視力が低下してくる
加齢黄斑変性症
・網膜の中心にある黄斑部が変性するため、視力低下や中心暗点を自覚することが多く、病状が進行すると視力が失われる可能ある
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内分泌
内分泌気器官と分泌ホルモン
ホルモンの作用
・代謝活動の調節
・血液成分の恒常性維持
・消化液の成分
・性と生殖など
下垂体
・成長ホルモン、バンプレッシンなど
松果体
・メラトニン（睡眠を調整する）
甲状腺
・甲状腺ホルモン（細胞の代謝率を上昇させる働き）など
脾臓（ランゲルハンス島）
・α細胞：グルカゴン（血糖値を上げる働き）
・β細胞：インスリン（血糖値を下げる働き）
性腺
・エストロゲン（女性ホルモン）
・アントロゲン（男性ホルモン）
糖尿病
→インスリンの分泌不足やインスリンの作用が十分発揮されないために、高血糖が持続することを主因とする疾患
→空腹時血糖値、ブドウ糖負荷試験血糖値、HbA1cなどで診断
→症状として、口渇、多飲、多尿、夜間頻尿、体重減少などがある
１型糖尿病
・（インスリン依存型）若年者に多く、発症が急激で進行が速い
２型糖尿病
・（インスリン非依存型）中年以上に発症が多く、進行は遅く、肥満を伴うことが多い
・生活習慣病
三大合併症
・糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害
甲状腺疾患
甲状腺機能亢進症
・甲状腺ホルモンが過剰に合成・分泌された状態
・発汗過多、体重減少、頻脈、眼球突出などの症状
・バセドウ病など
甲状腺機能低下症
・甲状腺ホルモンの不足のため生体代謝が低下した状態
・むくみ、倦怠感、悪寒、眠気、皮膚の乾燥、便秘などの症状
・先天性甲状腺機能低下症（クレチン症）は、生後５～７日にマススクリーニングが行われる
（次回に続く）
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泌尿器
泌尿器の構造と機能
腎臓
・体に不要な老廃物や多くの摂り過ぎた物質を血液中からろ過し、尿として体外に排泄する働きをする
・尿は糸球体と尿細管によってつくられる
膀胱
・尿管によって送られてきた尿を蓄える
・150～300ml程度尿が溜まると、尿意を感じる
尿道
・尿を体外に排泄する管で、男性は十数cm、女性は３～４cmと、男性の方が長い
前立腺
・男性のみに存在する器官
・膀胱の真下にあり、尿道を取り囲んでいる
尿量
・1000～1500ml／日
尿路感染症
・高齢者の尿路感染症の原因として、前立腺肥大症などの通過障害、女性の閉経後の尿道粘膜委縮、留置カテーテルの使用、免疫力の低下などがある
・症状として、排尿痛、頻尿、残尿感、排泄困難などがある
前立腺肥大症
・男性のみにみられる疾患で、高齢者に多い
・尿道付近の前立腺組織が肥大して尿道を圧迫するために起こる
・頻尿、残尿感、放尿力低下などの排尿障害を伴う
・進行すると、尿が全く出なくなることもある（尿閉）
腎不全
・腎炎などの病気で、血液をろ過する糸球体の網の目がつまり腎臓の機能が落ち、老廃物を十分に排泄出来なくなる状態
・進行すると、乏尿（400ml／日以下）や無尿（100ml/日以下）を生じ、最終的には尿毒症に至る
・治療法として、血液透析、持続的携行腹膜透析（CAPD）などがある
ネフローゼ症候群
・糸球体障害により、大量のたんぱく尿が出て、それに伴って血液中のたんぱく質が減少するため、浮腫や資質異常症などが起こる症候群
尿失禁
・尿失禁は、自分の意志とは関係なく尿が漏れてしまう状態
・腹圧性尿失禁、切迫性尿失禁、溢流性尿失禁、機能性尿失禁、反射性尿失禁などのタイプがある
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消化器
消化器の構造と機能
消化器
・消化器系は、食物を摂取し、分解、吸収して血液中に送る働きを担っている
・消化管には、平滑筋（不随意筋）が分布している
消化管の流れ
・口腔→食道→胃→十二指腸→空腸→回腸→上行結腸→横行結腸→下行結腸→Ｓ状結腸→直腸→肛門
嚥下
・嚥下時には、咽頭蓋が閉じることによって誤嚥を防止している
肝臓
・栄養の処理・貯蔵、中毒性物質の解毒・分解、胆汁の分泌などを行っている
膵臓
・膵液を分泌し消化を助ける働きと、ホルモンを分泌する内分泌の働きがある
小腸
・胆汁、膵液、腸液などの消化液で消化し、腸絨毛により主に栄養分を吸収する
肝硬変
・慢性の肝障害が進行した結果、肝臓が硬く変化し、肝機能が減衰した状態
・原因としては、Ｂ型、Ｃ型肝炎が多い
・食堂静脈瘤や肝細胞がんを合併しやすい
肝炎
ウイルス肝炎
・肝炎ウイルスに感染し、肝内でウイルスが増殖し肝細胞が障害を受け、吐き気、全身倦怠感、黄疸などの状態を引き起こした状態
アルコール性肝炎
・アルコールの摂取により引き起こされる肝炎
・急性肝炎と長期摂取による慢性肝炎がある
膵炎
・アルコールや胆石などが原因で起こる膵臓の炎症
・急性膵炎と慢性膵炎がある
胆石症
・胆汁の成分が固まって臓器に留まるもの
・加齢に伴い、胆のう内に胆石を有する率は高くなる
消化器がん
・胃がんはヘリコバクター・ピロリ菌の感染が危険因子と言われている
・近年は、大腸がんの増加率が高い
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