看護小規模多機能型居宅介護の介護報酬
看護小規模多機能型居宅介護の介護報酬
区分
・看護小規模多機能型居宅介護の介護報酬は、利用期間、同一建物内の利用者かどうか、要介護度別に月単位（短期利用に限っては日単位）の定額報酬で設定されている
※2015年度から、算定の要件に、短期利用の場合と、同一建物内の利用者かどうかが加わった
・加算には、小規模多機能型居宅介護と同様のものと、訪問看護と同様のものがある
小規模多機能型居宅介護と同様の加算
認知症加算
・認知症の登録者に対して看護小規模多機能型居宅介護を提供した場合
事業開始時支援加算
・事業開始後１年未満の事業所であって、登録者の数が登録定員の７割に満たない場合（2018年３月31日までの間）
※運営基準で定められている登録定員は29人以下
初期加算
サービス提供体制強化加算
介護職員処遇改善加算
訪問看護と同様の加算
緊急時訪問看護加算
特別管理加算（Ⅰ・Ⅱ）
ターミナルケア加算
退院時共同指導加算
訪問看護体制強化加算（※2015年度新設）
減算
医療保険の訪問看護を利用した場合
※複合型サービスは、サービス内容がわかりやすく伝わるよう、2015年度より運営基準上で、看護小規模多機能型居宅介護と呼ばれることとなった
看護小規模多機能型居宅介護の内容
看護小規模多機能型居宅介護の内容
１．主治医との関係
・常勤の保健師または看護師は、主治医の指示に基づき適切な看護サービスが提供されるよう必要な管理を行わなければならない
・管理サービスの提供開始に際しては、主治医の指示を文書で受けなければならない
・主治医に看護小規模多機能型居宅介護計画および看護小規模多機能型居宅介護報告書を提出し、看護サービスの提供にあたっては、主治医との密接な連携を図らなければならない
２．看護小規模多機能型居宅介護計画・看護小規模多機能型居宅介護報告書の作成
・介護支援専門員が看護小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する業務を、看護師等（准看護師を除く）が看護小規模多機能型居宅介護報告書の作成に関する業務を担当する
・介護支援専門員は、看護小規模多機能型居宅介護計画の作成にあたり、看護師等と密接な連携を図らなければならない
・計画作成にあたっては、利用者または家族に対して説明し、利用者の同意を得た上で、その計画を利用者に交付しなくてはならない
※事業所が病院・診療所である場合は、主治医の文書による指示、看護小規模多機能型居宅介護報告書は診療記録への記載をもって代えることができる
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看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
看護小規模多機能型居宅介護
・小規模多機能型居宅介護に必要に応じて訪問看護を組み合わせて、医療ニーズの高い居宅要介護者に提供されるサービス
・利用者が住み慣れた地域での生活を継続できるよう、病状、心身の状況、希望などをふまえ、通いサービス、訪問（介護・看護）サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、療養上の管理のもとで提供される
看護小規模多機能型居宅介護の特長
・ひとつの事業所から、サービスが組み合わされて提供されるため、サービス間の調整が行いやすく、柔軟なサービス提供が可能
・小規模多機能型居宅介護と訪問看護を一体的に提供する事業所の創設により、医療ニーズに高い要介護者への支援を充実することが可能
看護小規模多機能型居宅介護の人員基準
１．看護小規模多機能型居宅介護従業者
・日中（通い）→常勤換算方法で利用者３人に対して１人以上
※１人以上は常勤の看護職員
・日中（訪問）→常勤換算方式で２人以上
※１人以上は常勤の看護職員
・夜間（夜勤）→夜間・深夜時間帯を通じて１人以上
・夜間（宿直）→必要な数
従業者のうち、常勤換算方法で2.5人以上の者は看護員（保健師、看護師、准看護師）でなければならない
※うち１人以上は常勤の保健師または看護師
２．介護支援専門員
・１人以上、兼務・非常勤も可能
３．管理者
・専従かつ常勤で３年以上の認知症ケアに従事した経験を有し、「認知症対応型サービス事業管理者研修」を修了した者
・保健師もしくは看護師
・支障がなければ事業所の他の職務と兼務可能
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定期巡回・随時対応型訪問介護の介護報酬
定期巡回・随時対応型訪問介護の介護報酬
区分
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護は月単位の定額制
・要介護度別、事業所の形態別（一体型か連携型か）に区分される
・一体型でも、訪問看護サービスを行う場合と行わない場合で異なる
・訪問看護サービスにかかる加算については、一体型にのみ算定される
主な加算（一体型のみ）
緊急時訪問看護加算
・計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合
特別管理加算（Ⅰ・Ⅱ）
・訪問看護サービスに関し、真皮を越える褥瘡にお状態など特別な管理を要する利用者に対して計画的な管理を行った場合
ターミナルケア加算
・在宅で死亡した利用者について、その死亡日および死亡日前14日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合
※死亡日および死亡日前14日前以内に医療保険による訪問看護を行っている場合には１日
退院時共同指導加算
・病院・診療所、介護老人保健施設に入院（入所）中の人が退院（退所）するにあたり、主治医などと連携して在宅生活における指導を行い、それを文書で提供した場合、初回の訪問看護の際に算定
減算
・通所サービスを利用した場合
・同一もしくは隣接する敷地内の建物や同一の建物に居住する利用者などにサービス提供を行った場合
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定期巡回・随時対応型訪問介護の内容
定期巡回・随時対応型訪問介護の内容
（前回より続く）
２．定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成
・計画作成責任者は、定期巡回サービスおよび随時訪問サービスの目標、具体的な定期巡回サービスおよび随時訪問対応サービスの内容等を記載した計画を作成しなければならない
・すでに居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成するが、サービス提供の日時などは、居宅サービス計画にかかわらず計画作成責任者が決定することができる
３．地域との連携
・サービス提供にあたり、利用者、家族、地域住民の代表者、医療関係者、市町村職員、地域包括支援センター職員等で構成される介護・医療連携推進会議を設置し、概ね３ヶ月に１回以上開催しなければならない
４．連携型事業者と訪問看護事業者との連携
・連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、連携する訪問看護事業者との契約に基づき、以下について必要な協力を得なければならない
→看護職員が利用者の居宅を定期的に訪問して行うアセスメント
→随時対応サービスの提供にあたっての連絡体制の確保
→介護・医療連携推進会議への参加
→その他サービス提供にあたって必要な指導および助言
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定期巡回・随時対応型訪問介護の設備・備品等
定期巡回・随時対応型訪問介護の設備・備品等
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所は、必要な広さを有する専用の区画を設けるほか、サービスの提供に必要な設備や備品を備えなければならない
・利用者が円滑に通報し迅速な対応を受けられるよう、以下の機器を備え、必要に応じてオペレーターに携帯させるようにする
→利用者の心身の状況等の情報を蓄積することができる機器など
※事業者が体制を確保しており、オペレーターがその情報を常時閲覧できる場合は不要
→随時適切に利用者からの通報を受けることができる機器など
→援助を要する状態になったときの適切にオペレーターに通報できるよう、利用者に通信のための端末機器（ケアコール端末）を配布する
※利用者が携帯電話等により適切に随時通報できる場合は不要
定期巡回・随時対応型訪問介護の内容
１．主治医との関係
・訪問看護サービスの提供を開始するにあたっては、主治医の指示を文書で受けなければならない
・主治医に定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画および訪問看護報告書を提出し、訪問看護サービスの提供にあたり密接な連携を図らなければならない
（次回に続く）
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定期巡回・随時対応型訪問介護の人員基準
定期巡回・随時対応型訪問介護の人員基準
→オペレーター、訪問介護員、看護師、計画作成責任者、管理者などの専門職が配置され、それぞれ資格要件が設けられている
１．オペレーター
・１人以上は常勤の看護師、介護福祉士、医師、保健師、准看護師、社会福祉士、介護支援専門員のいずれかの者
・看護師との連携確保等の要件のもと、サービス提供責任者として３年以上従事した者も可能
・利用者の処遇に支障がない場合、兼務可能
※オペレーターは、事業所に常駐する必要はなく、定期巡回サービスを行う訪問介護員等に同行し、地域を巡回しながら利用者からの通報に対応することも差し支えない
２．管理者
・常勤専従
・利用者の処遇に支障がない場合、兼務可能
３．訪問介護員
・定期巡回サービスを行う者を必要数
・随時訪問サービスを行う者を提供時間帯を通じ専従で１人以上
４．看護師等
（※一体型のみ）
・訪問看護サービスを行う保健師、看護師または准看護師を常勤換算方法で2.5人以上
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を適当数
５．計画作成責任者
・看護師、介護福祉士、医師、保健師、准看護師、社会福祉士、介護支援専門員のいずれかである者のうち１人以上
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定期巡回・随時対応型訪問介護
定期巡回・随時対応型訪問介護の目的
・要介護状態となった場合でも、利用者が尊厳を保持し、可能な限りその居宅で自立した日常生活を営むことができるよう、定期的な巡回または随時通報により利用者の居宅を訪問し、入浴、排泄、食事などの介護、日常生活上の緊急時対応、その他、安心してその居宅において生活を送れるこごたできるようにするための援助を行うとともに、その療養生活を支援し、心身の機能回復を目指す
サービスの種類
１．定期巡回サービス
・訪問介護員が、定期的に利用者の居宅を巡回して行う日常生活の世話
２．随時対応サービス
・あらかじめ利用者の状況や環境を把握した上で、随時、利用者や家族からの通報を受け、相談援助や訪問介護員、看護師などによる対応の要否を判断するサービス
３．随時訪問サービス
・随時対応サ－ビスにおける訪問の要否などの判断に基づき、利用者の居宅を訪問して行う日常生活上の世話
４．訪問看護サービス
・看護師などが医師の指示に基づき、利用者の居宅を訪問して行う療養上の世話または診断の援助
事業所の形態
１．介護・看護一体型
・１つの事業所で訪問介護と訪問看護のサービスを一体的に提供する
※上記の１から４までのサービスを提供する
２．介護・看護連携型
・訪問介護を行う事業者が地域の訪問看護事業者と連携してサービスを提供する
※上記の１から３までのサービスを提供する
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短期入所療養介護の介護報酬
短期入所療養介護の介護報酬
主な加算
（前回より続く）
緊急短期入所受入加算
・緊急の利用が必要と介護支援専門員が認めた利用者を受け入れた場合、サービスの利用開始日から７日間を限度に算定
※但し、認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は、算定できない
若年性認知症利用者受入加算
・若年性認知症の利用者に個別の担当者を決めてサービスを提供した場合
※但し、認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定している場合は、算定できない
重度療養管理加算
・要介護度４または５で人工呼吸器を使用している状態等である利用者に、計画的な医学的管理を継続して行い、療養上必要な処置を行った場合
介護予防短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護
・安定期にある要支援者が、介護老人保健施設や介護療養型医療施設などに介護予防サービス計画に定める期間入所し、介護予防を目的として看護、医学的管理下での介護、機能訓練、その他の医療や日常生活上の支援を受けるもの
介護予防短期入所療養介護の方針
・利用期間が概ね４日以上になるときは、介護予防サービス計画に沿って介護予防短期入所療養介護計画を作成し、利用者または家族に説明した上で、利用者の同意を得て交付しなければならない
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短期入所療養介護の方針と介護報酬
短期入所療養介護の方針
・利用期間が概ね４日以上になるときは、短期入所療養介護計画を作成しなければならない
・短期入所療養介護医計画は、施設の介護支援専門員または計画作成経験のある者などが、医師の診療の方針に基づき、サービス目標や実施内容を定めて作成し、利用者と家族に説明した上で利用者の同意を得て交付する
短期入所療養介護の介護報酬
区分
・一日につき、施設形態別、ユニット型かどうか、要介護度や居室環境、人員配置などに応じて単位が設定されている
・介護報酬は連続30日までが算定対象であり、30日を超えた分は自己負担となる
・短期入所療養介護の場合、食費や理美容代は全額自己負担となるが、おむつ代は保険給付の対象となる
主な加算
療養食加算
・管理栄養士または栄養士の管理の下、利用者の状態にあった療養食を提供した場合
個別リハビリテーション実施加算
（※2015年度要件見直し）
・医師等が利用者ごとに作成した個別リハビリテーション計画に基づき、医師または医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が個別にリハビリテーションを行った場合
認知症行動・心理症状緊急対応加算
・医師の判断により、ＢＰＳＤにより在宅生活が困難な者の緊急受け入れをした場合、７日間を限度に算定
（次回に続く）
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短期入所療養介護
短期入所療養介護
定義
・病状が安定している要介護者に、介護老人保健施設や介護療養型医療施設に短期間入所してもらい、看護、医学的管理下における介護、リハビリテーションその他必要な医療、日常生活上の世話を提供する
事業者
・介護老人保健施設、介護療養型医療施設、療養病床のある病院・診療所、老人性認知症疾患療養病棟のある病院、一定の基準を満たした診療所が、都道府県知事の指定を得て指定短期入所療養介護事業者としてサービスを行う
人員基準
・サービス提供施設が、それぞれの施設としての基準を満たしていればよいとされている
※一定の基準を満たした診療所については、看護・介護職員の配置基準がある
短期入所療養介護の目的
１．介護者の負担の軽減（レスパイトケア）
２．疾病に対する医学的管理
３．装着された医療機器の調整・交換
４．リハビリテーション
５．認知症患者への対応
６．緊急時の受け入れ
７．急変時のい対応
８．ターミナルケア
短期入所療養介護の利用者
１．疾病のコントロールが不良な人
２．医療系スタッフによる医学的管理の必要な人
３．合併症、併発症の定期的な把握とコントロールが必要な人
４．リハビリテーション上の定期的評価や機能訓練の必要な人
５．行動障害など、認知症の症状が顕著になってきた人
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通所リハビリテーションサービスの介護報酬
通所リハビリテーションサービスの介護報酬
主な加算
（前回より続く）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ・Ⅱ）
（※2015年度要件見直し）
・認知症があり、リハビリテーションにより生活機能の改善が見込まれる利用者に対して、退院・退所日または通所開始日（Ⅱについては通所開所日に属する月）から３ヶ月以内に短期集中的なリハビリテーションを実施した場合
※但し、短期集中個別リハビリテーション実施加算等を算定している場合は算定できない
口腔機能向上加算
・言語聴覚士、歯科衛生士または看護職員を１人以上配置し、多職種が共同して口腔機能改善管理指導計画を作成し、口腔清掃の実施などを行った場合
中重度者ケア体制加算
（※2015年度新設）
・運営基準を満たす員数に加え、看護職員等を常勤換算方法で１人以上確保するなど中重度の要介護者を受け入れる体制を整え、サービス提供を行った場合
減算
・定員が超過した場合
・人員基準を満たさない場合
・事業所と同一の建物に居住または同一の建物から通所する利用者への提供の場合
・利用者への送迎を行わない場合
介護予防通所リハビリテーション
・在宅の要支援者が、可能な限り居宅において自立した日常生活を送ることによって、心身の機能の維持・回復を図ることで日常生活のＱＯＬを豊かなものにすることを目指す
具体的実施項目
１．運動器の機能向上
２．口腔機能の向上
３．栄養障害
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通所リハビリテーションサービスの介護報酬
通所リハビリテーションサービスの介護報酬
区分
・事業所の規模に、所要時間（５段階）、要介護度に応じて単位が決められている
主な加算
専従・常勤の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を２人以上配置している場合（１時間以上２時間未満の場合のみ）
リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ・Ⅱ）
（※2015年度要件見直し）
・通所リハビリテーション計画の定期的な評価、見直しや、介護支援専門員を通じて、訪問介護員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している場合
・医師等が新規に通所リハビリテーション計画を作成した利用者に対して、サービスの実施の開始日から１ヶ月以内に居宅を訪問し、診療、運動機能検査、作業能力検査などを行っている場合
短期集中個別リハビリテーション実施加算
（※2015ね度新設）
・退所・退院日または初めて要介護認定を受けた日から３ヶ月以内に、医師または医師の指示を受けた理学療法士等が個別に集中的なサービスを提供した場合
※但し、認知症短期集中リハビリテーション実施加算等を算定している場合は算定できない
重度療養管理加算
（※2015年度要件見直し）
・２時間以上の利用者であり、要介護３から５で、人工呼吸器を使用している状態等である利用者に計画的な医学的管理下でリハビリテーションを行った場合
（次回に続く）
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通所リハビリテーションサービスのプロセス
通所リハビリテーションサービスのプロセス
１．通所リハビリテーション計画の作成
・医師および理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等の従業者は、診療や検査によって利用者の障害程度や心身の状況を把握する
・本人や家族の希望や環境を踏まえ、サービスの目標、具体的なサービス内容などを記載した通所リハビリテーション計画書を共同して作成する
・サービス担当者会議におて本人および家族、その他の担当者と検討した上で、本人の同意を得て、交付する
２．サービスの実施と記録、再評価
・医師の指示および通所リハビリテーション計画書に従ってサービスを提供する
・その実施状況と評価を記録した診療記録を作成する
・実施後には、効果についての再評価を行い、必要な時には、計画を変更する
３．介護支援専門員の役割
・通所リハビリテーションで行われたリハビリテーションが居宅での生活に活かされてなければ意味がないので、介護支援専門員は、利用者が受けているリハビリテーションの目的をしっかりと把握し、日常生活のなかでもその目的を共有するとともに、成果を活かした生活が送れるよう、他のサービス事業者との連携を密にして日常生活を見直す必要がある
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通所リハビリテーション
通所リハビリテーションの利用者
・通所リハビリテーションは、維持期のリハビリテーションを必要とする人に行う。以下に具体的な利用者の状態を列挙する
１．脳血管障害やパーキンソン病、関節リウマチなどで身体機能に障害がある人
２．認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ）があったり、理解力や判断力の低下している認知症の人
３．ＡＤＬ、ＩＡＤＬの維持・回復を図りたい人
４．摂食・嚥下障害、口腔衛生などに問題のある人
５．言語障害などでコミュニケーションに問題のある人
６．低栄養状態にあり、体力の低下している人
通所リハビリテーションの内容
・通所リハビリテーション事業所においては、利用者の状態を評価した上で、以下の中からその利用者にとって必要と判断されたリハビリテーションを実施することになる
個別リハビリテーション
→機能の改善、ＡＤＬやＩＡＤＬの改善を目的とした活動が個別に行われる
集団リハビリテーション
→身体的活動性を図る体操、ゲームなどのレクリエーション活動、動作活動などが行われる
→社会関係をつくるよい場となる
居宅生活への支援
→居宅での介護方法や過ごし方の助言、住宅改修や福祉機器の利用に際しての助言が行われる
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通所リハビリテーション
通所リハビリテーションの定義
・病状が安定している要介護者に介護老人保健施設や病院・診療所に通所してもらい、理学療法、作業療法などのリハビリテーションを行うサービス
通所リハビリテーションの事業者
・介護老人保健施設、病院・診療所が都道府県知事の指定を受けて指定リハビリテーション事業者としてサービスを行う
※介護老人保健施設、病院・診療所は、通所リハビリテーションについての指定があったものとみなされ、指定の申請は必要ない（みなし指定）
通所リハビリテーションの人員基準
医師：常勤で１人以上
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、介護職員：
・利用者10人まで→常勤１人
・利用者が10人を超える場合→10人当たり１人以上
・専従の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士→利用者100人に対し１人以上
通所リハビリテーションの目的
１．身体機能の維持・回復
２．認知症の症状の軽減と落ち着きある日常生活の回復
３．ＡＤＬ，ＩＡＤＬの維持・回復
４．コミュニケーション能力、社会関係能力の維持・回復
・上記の目的を達成するために、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員などが連携して具体的なサービスを提供する
※通所リハビリテーションは、要介護度によって利用が制限されることはない
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介護予防訪問リハビリテーション
介護予防訪問リハビリテーション
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、病状の安定している要支援者の自宅を訪問して、介護予防を目的としたリハビリテーションを行うもの
介護予防訪問リハビリテーションのサービスプロセス
１．リハビリテーションサービスを提供するメンバーは、主治医、サービス担当者会議、リハビリテーション会議などから日常生活全般にわたる情報を得る
２．日常生活全般にわたる情報、本人の希望を踏まえ、介護予防訪問リハビリテーション計画書を作成する
３．計画書の内容を本人・家族に説明し、同意を得たうえで交付する
４．計画書に基づきサービスを提供する
→サービス期間中に少なくとも１度は計画の実施状況の把握（モニタリング）を行う
５．モニタリングの結果を記録し、指定介護予防支援事業者に提出する
６．必要に応じ、介護予防訪問リハビリテーション計画の変更を行う
地域包括ケアシステム
地域包括ケアシステム
・高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けるために、介護、医療、介護予防、生活支援、住まいを充実させて、地域住民の生活を総合的に支援していく仕組み
・地域を中学校の通学区域で区切り、そのエリアごとに介護、医療、介護予防、生活支援、住まいを充実させていく仕組み
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訪問リハビリテーションの介護報酬
介護報酬
・20分以上サービスを行った場合を１回、１週間に６回を限度として算定される
主な加算
短期集中リハビリテーション実施加算
（※2015年度要件見直し）
・退院、退所日、または初めて要介護認定を受けた日から起算して３ヶ月以内に、短期に集中的（概ね週２日以上）にサービスを提供した場合
リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ・Ⅱ）
（※2015年度新設）
・訪問リハビリテーション計画の定期的な評価、見直しや、介護支援専門員を通じて、訪問介護員などに対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している場合
社会参加支援加算
（※2015年度新設）
・リハビリテーションを行うことにより、利用者のＡＤＬ、ＩＡＤＬが向上し、社会参加を維持できるなど、質の高いサービスを提供した場合
サービス提供体制強化加算
・３年以上の勤続年数のあるものが配置されている場合
減算
・事業所と同一、もしくは隣接する敷地内の建物か、同一の建物に居住する20人以上にサービスを提供する場合には、減算される
その他
・利用者の急性憎悪等により主治医より特別の指示があった場合は、14日間を限度とする頻回の訪問リハビリテーションが医療保険により提供される
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訪問リハビリテーションのサービスのプロセス
１．障害の評価
・利用者の病状や心身の状況を把握し、障害の評価を行ったうえで、訪問リハビリテーションの具体的内容を検討する
・その際、本人の希望や環境への配慮も必要となる
２．訪問リハビリテーション計画の作成
・医師の診断に基づき、医師および理学療法士・作業療法士・言語聴覚士によって、サービスの目標、具体的なサービス内容、訪問頻度などを記載した訪問リハビリテーション計画書を作成する
・サービス担当者会議において本人および家族、その他の担当者と検討し、本人または家族に説明し、本人の同意のうえ交付する
・居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿ったものでないといけない
３．実施と記録
・計画書に従ってサービスを提供し、その状況と評価を記録した診療記録を作成して医師に報告する
４．再評価と計画の見直し
・効果についての再評価を行い、必要な場合は、計画を変更する
※2015（平成27）年度から運営基準において、訪問リハビリテーション計画作成にあたって、利用者と家族および多職種を集めてリハビリテーション会議を開催し、リハビリテーションに関する情報を共有するよう努めることとされた
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訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーション
定義
・医師が必要と認めた維持期の居宅要介護者に対し行われるリハビリテーションで、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う
事業者
・病院・診療所、介護老人保健施設が都道府県知事の指定を得て指定通所リハビリテーション事業者としてサービスを行う
人員基準
・理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士を適当数配置
訪問リハビリテーションの利用者と業務内容
・診療に基づいて実施される計画的なリハビリテーションが必要と主治医が認めた利用者に対し、以下の内容で実施される
１．廃用症候群（生活不活発病）の予防と改善
２．基本動作能力の維持・回復
３．ＡＤＬ、ＩＡＤＬの維持・回復
４．対人・社会交流の維持・回復
５．介護負担の軽減
６．訪問介護事業所への自立支援技術の指導
７．福祉用具利用・住宅改修に関する助言
※訪問リハビリテーションの指示を出す医師の診断頻度は、診療の日から３ヶ月以内
要介護度別アプローチ
・介護保険の利用者の場合、要介護度によって、訪問リハビリテーションの目的が違い、それによって行われるリハビリテーションも異なってくる
要支援１・２
→予防的リハビリテーション（介護が必要にならないために）
要介護１・２
→自立支援型リハビリテーション（ＡＤＬ、ＩＡＤＬの自立を図る）
要介護３・４・５
→介護負担軽減型リハビリテーション（介護者の負担を軽減）
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訪問看護の介護報酬
介護報酬
主な加算
（前回より続く）
初回加算
・新規に訪問看護計画を作成した利用者に訪問看護を提供した場合
退院時共同指導加算
・病院・診療所、介護老人保健施設に入院（入所）中の人が退院（退所）するにあたり、主治医等と連携して在宅生活における指導を行い、それを文書で提供した場合に、退院（退所）語の初回の訪問看護の際に算定（初回加算を算定する場合には算定できない）
看護・介護職員連携強化加算
・訪問介護事業所と連携し、痰の吸引などの特定行為業務が必要な利用者への計画作成や訪問介護員に対し助言を行った際に算定できる
看護体制強化加算（※2015年度新設）
・医療ニーズの高い利用者への訪問看護の提供体制の強化をした場合に算定できる
サービス提供体制強化加算
・事業所の看護師等に対し、計画に基づく研修、技術指導を目的とした定期的な会議、定期的な健康診断等を実施し、看護師等の総数の３割異常が勤続３年以上である場合などに算定できる
※准看護師がサービスを提供した場合、医療保険の訪問看護を利用している場合、養護老人ホームや有料老人ホームなどと同一の建物に所在する事業所がそこに居住する利用者にサービスを行う場合などに減算される
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訪問看護の介護報酬
介護報酬
区分
１．20分未満
２．30分未満
３．30分以上１時間未満
４．１時間以上１時間30分未満
サービス提供時間を以下の４区分に分け、訪問介護ステーション、病院・診療所の事業所類型により単位が指定されている
※これらの分類によらず、2012（平成24）年度より、地域密着型サービスの定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携する場合に月単位で算定される報酬がある
主な加算
緊急時訪問看護加算
・利用者と24時間いつでも連絡がとれる体制をとっており、計画にない訪問を必要に応じて行う場合
※訪問看護ステーションの24時間体制は義務ではない
特別管理加算（Ⅰ・Ⅱ）
・腹膜透析や血液透析、在宅酸素療法など特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合
※在宅酸素療法のほか、真皮を超える褥瘡の状態にある要介護者なども対象となる
ターミナルケア加算
・死亡日および死亡日前14日以内に２日（死亡日および死亡日前14日以内に医療保険による訪問看護を行っている場合には１日）異常ターミナルケアを行った場合
長時間訪問看護加算
・特別管理加算の対象者に90分以上の看護を行った場合
複数名訪問看護加算
・利用者の身体的理由や暴力行為などの理由により同時に２人の職員がサービスを提供した場合
（次回に続く）
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訪問看護および介護予防訪問看護
（前回より続く）
訪問看護サービスのプロセス
１．主治医の訪問看護指示書を受け取る（有効期間は１～６ヶ月）
２．居宅サービス計画に沿って訪問看護計画書を作成し、利用者・家族に内容を説明し同意を得た上で交付する
３．提供したサービスについて、訪問看護報告書を作成する
４．訪問看護報告書は、事業所の管理者から主治医に定期的に提出する
５．継続的にモニタリングする
訪問看護の定義
→病院、診療所、訪問看護ステーションの看護師等が、病状の安定期にある利用者を訪問し、療養上の世話や診療の補助を行う
訪問看護の事業者
→病院、診療所、訪問看護ステーションが都道府県知事の指定を得て指定訪問看護事業者としてサービスを行う
訪問看護の人員基準
病院・診療所
・看護職員を適当数
※保険医療機関の指定を受けている病院・診療所の場合は、指定申請がなくても介護保険の指定事業者とみなされる指定の特例がある（みなし指定）
訪問看護ステーション
・看護職員（看護師、准看護師、保健師）が常勤換算方法で2.5人医所（一人は常勤）
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち実情に応じた適当数
・常勤専従の管理者（原則、保健師または看護師）
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訪問看護および介護予防訪問看護
訪問看護
→医師が必要と認めた居宅要介護者に対し、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが行う療養上の世話および必要な診療の補助のこと
・実際の業務に際しては、要介護者に安定した療養生活を提供するとともに、その人の元々もっている潜在能力と障害が発生してもまだ残されている残存能力を活用し、可能な限り自立した生活を送れるよう支援する
訪問看護の役割
１．病状に適した療養上の世話を基本に、必要な医療処置を行う
２．合併症の危険性などを理解した上で、予防的なかかわりを行う
３．要介護家族もケアの対象とする
４．要介護者の生活の仕方や価値観等、全人格を尊重したかかわり方をする
５．24時間365日、いつでも提供される
※急変した場合は、救急処置をし、医師の指示を仰ぐことができる
訪問看護の業務内容
１．病状の観察と情報収集
２．療養上の世話（食事援助、排泄援助、清潔、移動、衣服交換）
３．診療の補助
４．リハビリテーション
５．精神的援助
６．家族支援
７．療養指導
８．在宅での看取りの支援
対象者とその適用制度
・訪問看護は対象者によって、介護保険から給付されるものと、医療保険から給付されるものに分かれる
※介護保険と医療保険の両方から給付が可能な場合には、介護保険からの給付が優先され、同時に利用することはできない
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高齢者に多く見られる急変
（前回より続く）
７．腹痛
原因
・イレウスなど腸が原因の場合のほか、心筋梗塞や肺塞栓でも腹痛を生じることがある
対応
・痛みの部位と、排便状況、痛み方を観察し、医療機関に連絡する
８．嘔吐
原因
・消化器の疾患のほか、脳障害や脱水など、さまざなな原因で生じる
対応
・嘔吐の回数や症状などにも注意し、脱水症や電解質の異常などにも注意する
・側臥位にし、口の中に残った吐物を取り除く
・嘔吐後のうがいを実施し、嘔気の有無を把握しながら注意して水分補給を心がける
９．麻痺
原因
・脳血管障害の可能性が高い
対応
・一過性のものでも医師に報告する
・四肢麻痺だけでなく、ろれつが回らないなどの症状ある場合、早急に医療機関に連絡する
１０．下痢
原因
・ウイルスや細菌などによる急性の胃腸炎あるいはストレスによるもの
対応
・脱水にならないよう白湯など常温の水分を摂取する
・医師の診断で整腸剤などを使用する
心肺蘇生のＡＢＣ
Ａ．気道確保
・喉に異物が詰まっている場合は、かき出す
・仰臥位に寝かせ、頭部を後屈させ、下顎を持ち上げる
Ｂ．人工呼吸
・気道確保しても呼吸がみられない場合は、マウスtoマウス法の人工呼吸を開始する
Ｃ．体外心マッサージ
・心臓の拍動が確認できない場合は、硬い台の上に水平に寝かせ、100回/分の心マッサージをする
・近くにＡＥＤがあれば使用する
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高齢者に多く見られる急変
高齢者の日常生活には、緊急に生命に直結しない急性症状もあるため、全身状態だけでなく、バイタルサインを測定し、適切に対応できるようにする
１．胸痛
原因
・虚血性心疾患や肺の疾患で生じる
対応
・痛みの部位、強さ、性質、持続時間を確認し、医療機関に連絡する
２．窒息
原因
・食事中の誤嚥により上気道が閉塞
対応
・ハイムリッヒ法または背部叩打法を用いる
３．発熱
原因
・感染症、体温調節異常、膠原病などで生じる
対応
・発熱の程度、発熱以外の症状を観察し、医療機関に連絡する
４．吐血・下血
原因
・消化器の上部からの出血は吐血、下部からの出血は下血
・黒くにおいの強い便（タール便）の場合、上部からの出血を疑う
対応
・出血量が多い場合、ショック状態となることもあるため、バイタルサインを測定し、出血の仕方、色、臭いを観察し、医療機関に連絡する
・血圧低下がみられたときは緊急要請
５．骨折
原因
・転倒、骨粗しょう症
対応
・骨折部位を動かさないように安静を確保して、医療機関に連絡する
６．入浴時の事故
原因
・冬場、入浴中に心疾患、脳血管障害、溺水で死亡することが多い
対応
・更衣室、浴室 の室温を温め、介護者が付き添って入浴する
・異常時には直ちに浴槽から出して心肺蘇生と緊急要請
（次回に続く）
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生命の危機状態にある急変
基礎疾患があったり心身の状態が不安定な高齢者では、生活のさまざまな場面で急に体調が悪化したり、事故にあう可能性がある。そこで、生命の危機を示す急変を以下に示す
※薬剤の副作用として急性疾患が発症することもあるため、注意が必要
１．心停止
・心臓のポンプ機能が停止した状態
・３分以上停止すると、脳は回復できない障害を受ける
・心疾患の既往症がある人に多く発症する
・心停止を見つけたら、直ちにこぶしで胸を強く叩き、変化が見られなければ心肺蘇生法に移行する
・大声で誰かを呼び、人手を確保する
・処置を行いながら救急車の緊急要請をする
２．呼吸停止
・呼吸をしていない状態
・喉に何か詰まらせたことによる窒息のことが多い
・かき出すことができなければ、後ろから抱え、患者のみぞおち部で両手を組んで一気に強く上後方に突き上げる（ハイムリック法）
・患者の後ろから手のひらの基部で左右の肩甲骨の中間あたりを力強く連続して叩く（背部叩打法）・大声で人を呼び人手を確保する
・救急車の緊急要請をする
３．意識障害
・脳の機能に異常が生じている状態
・３－３－９度方式を使用し、意識がどのような状態なのかを把握する
・呼吸状態、心拍動の状態を確認し、変化が見られない場合は、顔を横に向けて楽な姿勢にし、救急車を緊急要請する
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在宅での医療管理
１３．服薬管理
（前回から続く）
服薬の工夫
・適切に服用できているか（用法・用量は正しいかなど）、飲み忘れが多いのはどの薬か、薬の効用や違いをどの程度理解しているかなどに留意する
・一般に、一日の最初の服薬時間である朝に飲み忘れることは少なく、昼、夜になると飲み忘れることが多い
・飲んだかどうかも分からなくなり、用量以上に飲み過ぎてしまうこともある
・利用者にとって分かりやすく、飲み過ぎや飲み忘れを少なくする工夫をする
・服薬状況を把握できる方法を考える
・主治医に依頼して、一包化する、薬包に日付を入れる、お薬カレンダーを活用するなどの方法がある
医師・薬剤師との連携
・一日に複数回の服薬が難しい場合、医師と相談の上、服薬回数を減らしたり、貼付剤など他の剤型の薬剤に変えたり、優先度の高い薬だけを飲むようにするといった方法も考慮する
・複数の疾患で別々の医療機関で診療を受けている場合、処方箋が重複していないか、市販薬との併用で相互作用が起きていないかなども確認する
介護保険を利用して自宅や施設で生活している人のなかには、高度や医療管理を続けながら生活している人がいる。これらの医療処置は、生命に直結する処置でもあり、利用者を支えるチームメンバー全てが理解していなければならないことでもある
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在宅での医療管理
１１．パルスオキシメーター
・手足の指先に光センサーを付けて、血液中にどの程度の酸素が含まれているか（SpO2:酸素飽和度）を測定する機器
目的
・肺炎や心不全の病状を評価する
注意点
・SpO2は、97％以上が正常とされるが、病状によってSpO2の基準は変化するため、主治医に確認しておく
１２．在宅自己導尿、膀胱留置カテーテル
・導尿は、排尿障害があり自然排尿できないときに、カテーテルを挿入して排尿すること
・膀胱留置カテーテルと自己導尿の方法がある
膀胱留置カテーテル
・意識状態が悪く、陰部を清潔にしておかなければならない場合などに、尿道口から膀胱までカテーテルを留置しておく方法
方法
・膀胱までバルーン付きのカテーテルを挿入し、留置しておき排尿させる方法
注意点
・感染のリスクが高いため、発熱の有無に加え、尿の性状、水分摂取量などに注意
自己導尿
・オムツの持続使用、膀胱留置カテーテルの導入を避けるために行い、導尿後、毎回カテーテルを抜去する方法
方法
・毎回カテーテルを入れて排尿させる方法
１３．服薬管理
高齢者の服薬管理
・要介護高齢者は、なんらかの疾患や障害を抱えているので、健康管理にあたっては、適切な服薬を続けられるように支援することが求められる
（次回に続く）
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在宅での医療管理
９．吸引
・貯留している痰を、医業器具で吸い出すこと
目的
・痰が貯留して気道をふさいでしまうことを防ぎ、呼吸を確保することを目的とする
方法
・吸引器につないだ管（吸引チューブ）を口や鼻から挿入して痰を吸い出す
・口の中から管を挿入することを口腔内吸引、鼻の穴から挿入することを鼻腔内吸引という
・気管切開している人の場合は、気管カニューレからの吸引を行う
注意点
・吸引に必要な吸引器は医療機器に該当し、介護保険の給付の対象にはならない
・喀痰吸引では、吸引チューブを口や鼻から挿入するため、使用する器具や実施する人の清潔を保持する
・口や鼻を傷つけないよう、個々の利用者によって決められた吸引チューブの挿入の深さや、痰を吸い取る吸引圧を守る
・吸引中は十分な呼吸ができず、利用者の体内の酸素が不足するため、吸引前後の利用者の状態を十分観察すること、吸引チューブの挿入時間を確実に守ることが大切
１０．ネプライザー
・喘息の患者が薬剤を経口吸入するための器具
目的
・排痰しやすくすることを目的とする
方法
・噴霧されている部分を口に加え、ゆっくりと深く吸い込むことで吸入する
注意点
・水分の過剰投与や薬液量に注意する
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