介護予防支援
介護予防支援の流れ
→基本的に居宅介護支援サービスの一連の流れと同じ
アセスメント
→基本チェックリスト、利用者基本情報、要介護認定調査表、主治医意見書、介護予防サービス・支援計画書に記載する介護予防支援の４つのアセスメント領域、現在の状況、本人・家族の意見・意向等から、総合的な情報を収集する
介護予防支援のアセスメントの４領域
1)運動および移動
・自ら行きたい場所へさまざまな手段を活用して移動できるかどうか
・乗り物を操作する、歩く、走る、昇降する、さまざまな交通を用いることによる移動を行えているかどうか
2)家庭生活を営む日常生活
・家事（買物、調理、掃除、洗濯、ゴミ捨て等）や住居、経済の管理
・花木やペットの世話などを行っているかどうか
3)社会参加ならびに対人関係およびコミュニケーション
・状況に見合った適切な方法で人々と交流しているか
・家族、近隣の人々との人間関係が保たれているかどうか
・仕事やボランティア活動、老人倶楽部や町内会行事への参加状況
・家庭内や近隣における役割の有無などの内容や程度はどうか
4)健康管理
・清潔、整容、口腔ケア、服薬、定期受診が行えているかどうか
・飲酒や喫煙のコントロール
・食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合、この領域でアセスメントする
・特に高齢者の体調に影響する食事、水分、排泄の状況については、回数や量などを具体的に確認する
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介護予防支援
介護予防支援
・居宅要支援者から依頼を受けた指定介護予防支援事業者である地域包括支援センターの担当職員が介護予防サービス計画書を作成し、適切なサービス提供が確保されるよう、関係機関等と連絡調整を行う
介護予防支援事業の基準
基本方針
・利用者が可能な限り居宅において自立した日常生活を営めるように、利用者の心身の状況と置かれている環境などに応じて、利用者の選択に基づき、自立に向けて設定された目標を達成するために、多様な事業者から総合的かつ効率的にサービスが提供されるように配慮して行われるものでなければならない
人員基準
・事業所ごとに常勤の管理者を置き、以下の要件を満たし、都道府県が実施する研修を受講するなどして介護予防支援業務に関する必要な知識・能力を有する担当職員を１人以上配置しなければならない
1)保健師
2)介護支援専門員
3)社会福祉士
4)経験ある看護師
5)高齢者保健福祉に関する相談業務等に３年以上従事した社会福祉主事
運営基準
・基本的に居宅介護支援と同様
介護予防支援の介護報酬
・要支援者が指定介護予防支援事業者である地域包括支援センターから介護予防支援を受けたときに、介護予防サービス計画費が給付される
・全額（10割）保険給付されるため、利用者負担は発生しない
・介護予防支援費：430単位（要支援１・２）
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認知症高齢者の支援
認知症高齢者家族への支援
・認知症についての理解を深められるような援助をする
・介護方法についての具体的な技術指導・助言をする
・介護者が孤立することのないように相談相手や仲間をつくり、介護者を手助けできる家族や親族からの協力を得る
・介護者の気分転換が図れるように工夫する
・主治医を決め、社会資源の活用を図る
・介護者が世話をする覚悟を手助けしながら、これ以上の介護は不可能という時期を見極める
・急変時などの対応の仕方や援助の求め方を知らせておく
認知症をめぐる動向
新オレンジプラン
・2015（平成27）年１月に「認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～」が策定された
・新オレンジプランは以下の７本の柱から構成されている
1)認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
2)認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供
3)若年性認知症施策の強化
4)認知症の人の介護者への支援
5)認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進
6)認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテーションモデル、介護モデル等の研究開発およびその成果の普及の推進
7)認知症の人やその家族の視点の重視
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認知症高齢者の支援
認知症高齢者の支援
・認知症の人本人に寄り添い、ひとりの人間として尊重するケアが大切
・認知症の人の尊厳が守られ、残された能力を活かして穏やかに生活できるように支援することが大切
パーソン・センタード・ケア（PCD）
→認知症高齢者その人を中心にした介護という考え方
・この考え方をもとに、認知症高齢者の行動や介護者のかかわりなどを分析・評価するツールとして、認知症ケアマッピングがある
ユマニチュード
→知覚、感情、言語による包括的なコミュニケーションに基づいたケア技法で、主に認知症の利用者を対象とする
・利用者の目を見つめて話かけること
・利用者に優しく触れること
・立ってコミュニケーションをとること
バリデーション
→認知症の人とコミュニケーションを行うために方法で、BPSDなどの症状を緩和することを目指す
・認知症の進行度合いを、認知の混乱、日時・季節の混乱、繰り返し動作、植物状態の４状態に区分し、それぞれの段階に応じたコミュニケーションを行う
認知症高齢者への非薬物療法
→認知症高齢者の知的レベルや能力を改善するために、以下のような支援がある
・回想法
・リアリティー・オリエンテーション
・音楽療法
・アニマルセラピー
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認知症の症状
中核症状
・基本症状（認知機能の障害）
→記銘・記憶力障害、見当識障害、計算力・理解力・判断力などの知的機能の低下など
BPSD（行動・心理症状）
・行動障害
→過食、異食、自傷、自殺企図、徘徊、叫ぶ、昼夜逆転、攻撃的行為、不潔行為、収集癖、性的問題など
・随伴精神症状
→不眠、興奮、抑うつ、幻覚、妄想、人格変貌など
※BPSDは、孤立や不安、不適切なコミュニケーション、身体的不調、住環境・生活リズムの乱れ、不適切な薬物使用などが出現の要因となる場合もある。BPSDへの対応は、これらに対する非薬物療法が第一の選択肢となる
その他
・日常生活能力の障害
→着脱行動の障害、摂食行動の障害、排尿・排泄行動の障害など
・身体症状
→運動障害、構音障害、嚥下障害、摂食障害など
※認知症の症状は多彩で、人によってもまちまち
※中核症状の進行とBPSDの深刻度合いが必ずしも一致しないこともある
認知症の人に対する基本姿勢
1)生活の場所をあまり変えない
2)身の回りの環境を変えない
3)人間関係を大きく変えない
4)通常の身体介護を継続する
5)介護経験者の知恵を借用する
6)介護者が穏やかにいられるように、ときに介護者の休息のために介護サービスを利用する
7)場合によっては薬物療法も同時に行い、本人症状の軽減を図る
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認知症の定義と原因疾患
治療可能な認知症
1)慢性硬膜下血腫：手術による血腫除去によって治療が見込まれる
2)正常圧水頭症：シャント術という方法で髄液を消化管のほうに整え流す
若年性認知症
→65歳未満で発症する認知症のこと
特徴
・比較的進行が早い
・就業の継続が出来ず経済的なもんだいを抱える
・統合失調症など他の精神疾患と思われて診断が遅れる傾向があるため、早期に気づき、適切な医療に結び付けることが大切
認知症と区別すべき状態
MCI（Mild Cognitive Impairment:軽度認知障害）
→健常者と比べると認知機能が低下しているが認知症とはいえない状態
・年間約１割がMCIから認知症に移行すると言われている
せん妄
→意識障害
・原因は、脱水、食事摂取不良、便秘、身体拘束などが多いが、薬剤が原因で生じることが多い
うつ
→認知症との違いは、見当識が保たれていること
・レビー小体型認知症や血管性認知症は、初期にうつ症状を呈することがあり、区別が難しいことがある
認知症の評価と診断
・改訂版長谷川式簡易認知症審査スケール（HDS-R）
・Mini-Mental State Examination（MMSE）
・臨床的認知症尺度（CDR）
これらの検査結果のみで診断することは適切ではなく、脳梗塞や脳出血、脳の委縮の有無を調べるCTスキャンやMRIなどによる検査や、脳の血流量を調べる脳血流SPECT検査も行われる
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認知症の定義と原因疾患
認知症の定義
→意識は保たれているが、脳に病変を生じたために、認知機能が持続的に低下し、生活に困難をきたした状態
認知症の原因疾患
脳変性疾患：アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症（ピック病）
脳血管障害：血管性認知症
外傷性疾患：脳挫傷、慢性硬膜下血腫
感染症：進行麻痺、脳腫瘍、単純ヘルペス脳炎後遺症、エイズ
内分泌代謝性疾患：甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症
中毒：一酸化炭素中毒後遺症、メチル水銀中毒、アルコール依存症
腫瘍：脳腫瘍
その他：正常性水頭症、てんかん
アルツハイマー型認知症の特徴
・70歳以上で好発
・女性に多い
・人格の変貌がある
・感情は平板化
・症状は全般的
・脳の状態は、脳萎縮
・初期症状は、近時記憶の障害
血管性認知症の特徴
・50歳以降、加齢とともに増加
・男性に多い
・人格は比較的保たれる
・感情は情動失禁（感情コントロールがうまくできない）
・症状はまだら
・脳の状態は、MRIでの低吸収域の存在
・初期症状は、頭痛、めまい、もの忘れなど
レビー小体型認知症の特徴
・レム睡眠行動障害
・うつ
・臭覚低下
・リアルな幻視
・自律神経症状（起立性低血圧、失神、便秘）
・転倒（発生しやすさが、アルツハイマー型の10倍とされている）
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認知症の定義
→意識は保たれているが、脳に病変を生じたために、認知機能が持続的に低下し、生活に困難をきたした状態
認知症の原因疾患
脳変性疾患：アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症（ピック病）
脳血管障害：血管性認知症
外傷性疾患：脳挫傷、慢性硬膜下血腫
感染症：進行麻痺、脳腫瘍、単純ヘルペス脳炎後遺症、エイズ
内分泌代謝性疾患：甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症
中毒：一酸化炭素中毒後遺症、メチル水銀中毒、アルコール依存症
腫瘍：脳腫瘍
その他：正常性水頭症、てんかん
アルツハイマー型認知症の特徴
・70歳以上で好発
・女性に多い
・人格の変貌がある
・感情は平板化
・症状は全般的
・脳の状態は、脳萎縮
・初期症状は、近時記憶の障害
血管性認知症の特徴
・50歳以降、加齢とともに増加
・男性に多い
・人格は比較的保たれる
・感情は情動失禁（感情コントロールがうまくできない）
・症状はまだら
・脳の状態は、MRIでの低吸収域の存在
・初期症状は、頭痛、めまい、もの忘れなど
レビー小体型認知症の特徴
・レム睡眠行動障害
・うつ
・臭覚低下
・リアルな幻視
・自律神経症状（起立性低血圧、失神、便秘）
・転倒（発生しやすさが、アルツハイマー型の10倍とされている）
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支援困難事例
隠された生活支援のニーズの発見
1)社会的抑圧によりニーズが隠されている場合
・社会的ケアのサービスが十分に認識されていない
・保健・医療・福祉などの専門職種間の情報交換が不十分なため、他の分野のクライエントへの適切なサービス紹介が行われていない
・介護サービスの供給量が少ないため、心理的規制が働いてサービスを利用しない
2)個人的・家族的抑圧によってニーズが隠されている場合
・ニーズが自覚されているが、心理的な問題、家族間の確執など、何らかの理由で表明されていない
・客観的なニーズが存在するにもかかわらず、本人・家族が自覚していない
3)極端な社会的孤立によりニーズが隠されている場合
・精神疾患などで自閉的になり、近隣との関係を絶っている場合、介入は容易ではないが、対象者の身体疾患や自然災害時の救援などを理由に介入するのもひとつの方法
・心身の衰弱が激しく、援助機関との接触がままならない場合、民生委員の活動による発見されるケースもあるが、集合住宅などでは発見が困難なこともある
多様な問題の陰にニーズが隠されている場合
・アルコール依存などの問題行動が、問題の中心として考えられ、本当に高齢者に必要な生活支援のニーズが隠されてしまうことがある
・加齢による失禁や記憶喪失がアルコール依存症と取り違えられ、適切な対処がされないなど
・一面的な心身状態だけでなく、心身の障害と生活との関連を具体的に把握し、適切な援助計画を立てて実行することが大切
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支援困難事例
支援困難事例の基本的アプローチ
2)具体的なアプローチ
本人のいるところから始める
→本人のこれまでの人生、人生観、生き方、価値観などについて理解を深める
最初の一歩を支える
→本人が自らの「存在」を尊重できるようにする。自信を失ったり、自尊心が傷ついたり、劣等感や敗北感などを抱えている場合でも、本人が存在していることに意味や価値があることを本人自身に働きかける
援助関係を活用する
→本人と援助者との信頼関係に基づく援助関係を通して、本人が自分の居場所を確保し、変わろうとするエネルギーを獲得し、主体性を確保することができるよう働きかける
本人が決めるプロセスを支える
→援助過程において、本人が決めるプロセスを尊重し、本人が最善のゴールを見つけるまでの過程を支える
新しい出会いと変化を支える
→本人と取り巻く周囲の家族や友人、地域住民などとの関係調整をし、新しい出会いができるよう働きかけ、本人と周囲の関係者が新しい関係を結べるような状況を整え、そのプロセスを支える
隠された生活支援のニーズの発見
・生活支援のニーズが明らかに存在するのに、支援が必要な高齢者として、サービス機関のネットワークに知られていない場合があり、隠されたニーズを発見するためには、まず、どのような場合にニーズが隠されてしまうのか、という原点から考えることが大切
（※次回に続く）
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支援困難事例
支援困難事例における基本的な視点
1)価値に基づいた援助
・支援困難事例への働きかけで重要なのは、「価値」に基づいた援助を実践すること
・「価値」とは、援助者の個人的な価値観を指すのではなく、対人援助の専門職として共通にもっておくべき価値基盤であり、援助を方向づける理念、思想、哲学と言い換えることができる
・援助者は、「価値」を対人援助の根拠として、専門的な知識と技術を用いて利用者に働きかけていく
2)価値の構造
・「取り組みの主体を本人におく」考え方を「中核的価値」と言い、この「本人主体」という「中核的価値」を直接的、具体的に方向づけるための考え方が「派生的価値」である
・「中核的価値」と「派生的価値」の土台となり、全体に普遍的な影響を与えるのが「根源的価値」で、「存在の尊重」「主体性の喚起」「支え合いの促進」から構成される
支援困難事例の基本的アプローチ
1)本人主体
・援助過程においては、本人が主体となって、自分の問題を解決するために取り組み、援助者はその歩みを専門的に支えていくという姿勢が大切
・本人が今の自分の現実を直視して抱える問題に向き合い、自分と社会とのつながりを意識し、自分の生きる意味や存在する価値を見つけられるよう支えていく
（※次回に続く）
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支援困難事例
支援困難事例の３つの発生要因
1)個人的要因
・強い不安、精神的不安定、気力・意欲の低下、判断能力の低下や不十分さ、各種の疾病や障害
2)社会的要因
・生活苦、生活環境の悪化、家族などの疾病や障害、家族との不和や虐待、近隣住民とのトラブル、地域からの孤立
3)不適切な対応
・援助者主導で本人の意思や意向の無視、不十分な連携や協議、ネットワークの機能不全
３つの発生要因に基づく枠組み
・３つの発生要因については、単独ではなく２つまたは３つなど複合的に重なることで支援困難事例が発生する
1)個人的要因+社会的要因
・本人が独居で認知症だが、認知症に対する近隣住民の理解が不十分→独居を望む本人と施設入所を求める近隣住民との葛藤
2)個人的要因+不適切な対応
・本人に脳梗塞による片麻痺があるため、援助者がリハビリを薦めたが、改善がみられない→本人が落ち込み、閉じこもる
3)社会的要因+不適切な対応
・介護者の家族が失業し、生活苦となり、援助者がサービスを大幅に減らした→ストレスの溜まった家族がネグレクト
4)個人的要因+社会的要因+不適切な対応
・本人が認知症を発症し、娘には精神障害がある。援助者は娘へのサポートをすることもなく、娘に親の介護を求める→娘の精神症状が進行し、本人に身体的虐待
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インテーク面接
インテーク面接の過程
3)問題の確認と目標の仮設定
・援助者はクライエントの問題を整理して、解決すべき課題を確認し、援助目標と援助の計画を仮設定する
・この段階では、チェック方式でのアセスメントも、客観的状況を知るうえで有効
4)援助計画、援助期間、援助方法の確認
・援助者はサービスの内容、提供方法、費用などについてクライエントと話し合い、機関としてできない点があれば、それを明確にする
・そして合意の上で援助計画を作成する
・この過程を、介護サービスにおけるインフォームド・コンセントと言う
5)クライエンの合意と契約
・援助計画が作成されたら、クライエントの合意を得たうえで契約を交わす
6)終結
・面接の終了にあたっては、クラエイントが言い残した問題はないか、面接の成果はどこにあったかなど、面接の評価を相互に確認する
・次のステップが必要な場合は、それまでに予想される問題への対処について具体的な指示をするなど、見通しをもって終わらせなければならない
面接の記録
・面接のすぐあとには、援助者は面接の内容を正確に記録する必要がある
・記録すべき主な内容は、面接の経過、援助者としての意見と予測、緊急に対応すべきことがら、当面の課題、他機関との連絡の必要性とその経緯
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インテーク面接
インテーク面接
→援助者とクライエントが相談のための場面で、初めて出会い、クライエントの状況や課題と機関や制度が提供できるサービスを確認しあい 、その後の援助計画を話し合って契約を結ぶ過程のこと
・この過程における面接がインテーク面接（受理面接、受付面接）
・必ずしも１回だけとは限らず、数回にわたることもある
・複数の面接員や複数の専門職が面接することもある
インテーク面接の過程
→インテーク面接には６つの過程がある
→面接は、見通しをもって終わる
→面接の経過について迅速、正確に記録する
1)導入と場面の設定
・初めての面接では、クライエントはさまざまな期待や不安を抱えているため、援助者は受容的で話しやすい雰囲気を作らねばならない
・援助者は、まず自己紹介をして、所属機関と自分の立場を明らかにする
・面接の目的について相互に確認し、クライエントの話を聴く準備があることを伝える
2)問題の確認と目標の仮設定
・クライエントの主な訴え（主訴）を受容的、非審判的な態度で傾聴し、クライエントの要求や問題解決能力を把握するよう努める
・クライエントが求めているサービスなどを確認しながら、利用できる機関やサービスについて説明する
（※次回に続く）
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面接技術
コミュニケーションの基本技術
1)傾聴
予備的共感
・面接前に得られた情報から、問題の状況、クライエントの心理や周囲との関係などを予測し、クラエイントへの共感的な姿勢を準備する
観察
・面接でのクライエントや家族の反応、部屋の様子をよく観察する
波長合わせ
・相談援助者が、クライエントの意思や感情などの反応を確認しながら、自らの理解、態度、言葉遣い、質問の形式などを修正する過程
・クライエント側の修正もこれに含まれる
・共感的相互理解を深めるため重要
2)質問のしかた
・面接では相手の自由な答えを引き出すオープンクエスチョンが基本
・面接の方向性が定まらなくなったり、クラエイントが混乱したりした場合は、クローズドクエスチョンも有効で、その場合、３つ以上の選択肢から選んでもらう方法がよく使われる
3)課題に焦点を定める技術
・「励まし、明確化、要約」を行う技術
・「情緒の意味を考察し、相手に返していく」という技術
・クライエントの話を肯定的にとらえて励ましたり共感したりすると、問題点の側面が強調できる
・クライエントの感情を的確に受け止め、クライエントの言葉を反復したり、クライエントの話を要約することで、クライエントも自分の考えを整理することができる
・一段落ついたところで、面接の過程や到達点の評価を行い、要点のまとめや記録を行う
4)問題への介入
・問題点が明確になるに従い、傾聴の姿勢とは異なったアプローチが必要になってくる
・こうしたアプローチ方法には、クライエントを問題に直面させることへの援助、クライエントへの情報提供、異なった視点からの助言や提案などがある
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面接技術
コミュニケーション過程としての面接
1)コミュニケーションとしての面接
・面接は相談援助者の一方的な情報提供や説得などの場ではなく、相談援助者とクライエントとの双方向的なコミュニケーションの場
・相談援助者は、クライエントの訴えを誠実、正確に受け止める姿勢、自身が伝えたいことを相手に分かるように伝えようとする熱意が求められる
2)非言語的なコミュニケーション
・言語によるコミュニケーションだけではなく、話すときの表情、声の調子、速度、視線、しぐさ、服装、身体的な接触などの非言語コミュニケーションも重要
・相手のコミュニケーション能力に応じて、イラスト、写真、文字盤など多様な表現方法を選択し活用する
3)外的な条件
・円滑なコミュニケーションを図るためには、面接場所の設定、部屋の雰囲気、椅子の配置、相談援助者の服装、書類の理解しやすさなどの外的な条件にも配慮する必要がある
4)面接の適切な進行
・相談援助者は、面接全体の時間配分、情報のまとめ方など面接全体の見通しを立て、進行させるための技術も必要
コミュニケーションの基本技術
1)傾聴
→相談援助者には、クライエントが伝えようとすることを、心を傾けて聴く傾聴の姿勢が求められる
（※次回に続く）
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面接技術
面接の実践原則
4)受容と共感
・その人のあるがままの姿を受け入れ認める（受容）
・クライエントの表面的な行動に惑わされず、相手の人格を尊重し、感情的な面も含めて温かく受け入れながら、言動の背後にある事情を理解する
・理解や共感を自分の言葉や態度で伝える
5)統制された情緒的関与
・情緒的に対応する一方で、クライエントの感情に巻き込まれず、自分の感情を意識的にコントロールし、クライエントの欲求にたいし、常に冷静に対応する
6)自己決定の支援
・クライエント本人やその家族の意思を尊重し、クライエントが誤りのない自己決定ができるよう、環境や条件を整え、その決定を支援する
7)秘密の保持
・相談援助者には秘密保持の義務がある
・クラエイントに関する情報は、面接でのやりとりや他の専門職との会議などで得られた情報、相談援助者自身が観察して感じたこと、本人や家族の表情なども含めて、クライエントの許可なく外部に漏らしてはならない
相談援助者が所属機関から退職した後も守られる
8)専門職としての援助
・相談援助者は、面接において常に専門的援助者としての姿勢を保ち、必要な場合は専門職として介入してクライエントの安全を守る
・面接の場で起こることの最終的な責任は、相談援助者にあるということを認識する
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面接技術
面接における基本的な視点
3)生活の全体性の把握
→相談援助者は、クライエントの生活について、全体的、総合的に把握する姿勢をもたなければならない
・クライエントの障害や病気を含めた生命活動の水準
・多様な場面やネットワークの中で営まれている「日々の暮らし」
・過去から現在、そして将来まで継続していくその人の生涯、という３つの視点の相互関連を視野に入れて初めて得ることができる
4)専門的援助関係と職業倫理
・相談援助者は、クラエイントとの面接において、専門家としての高い対人援助技術をもち、クライエンに個人的な興味から質問するようなことは避ける
・職業倫理として、秘密保持義務がある
面接の実践原則
1)個別化
・同じようなケースで分類するのではなく、クライエントの独自の生活習慣や宗教など信仰も含めた価値観といった個別性を第一に考え、クライエント個々のニーズにあった対応をする
2)意図的な感情表出への配慮
・感情もその人の語る事実であり、面接において客観的な事実や経過などを尋ねるだけでなく、クライエントが自分の感情や要求、不満などを含め、自分を自由に表現できる機会を意図的に与える必要がある
3)非審判的な態度
・相談援助者はクライエントの考え方や行動などを自分の倫理観や社会通念によって、一方的に評価したり、意見を表明してはならない
（※次回に続く）
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面接技術
面接の基本姿勢
・相談援助者は、クラエイエントとの相談面接を通して、信頼関係を築き、相互に情報を交換し、適切なサービスを提供、享受できるような援助計画を作成し、実行するための共同作業を行っていく
・面接自体が、ある意味でクライエントの援助になるとういことも理解しておく必要がある
・相談援助者は、相談面接を行うにあたっては、基本的な視点や実践原則を理解しておく必要がある
面接における基本的な視点
1)基本的人権の尊重
→相談援助者は、面接においてクライエントの基本的人権を尊重するため、以下のことをこころがける必要がある
・クライエントの人権を擁護する
・クライエントの人間としての尊厳に敬意を表する
・クライエント一人ひとりが独自の人格や個性をもち、すべての行動の背景には、それぞれの主張や理由があることを認める
・お互いの立場は対等だということを伝える
・高齢者と介護者、あるいは高齢者と関係者との間に深刻な葛藤や高齢者の権利侵害を感じ取ったときは、必要な処置をとる
2)自立と社会参加を促がす
・相談援助者は、クライエントが自信を回復し、積極的な自立への意欲をもつことができるよう援助することが大切
・意欲を高めるためには、日常の小さなことか始める自己決定の体験が効果的
・社会的接触の幅を広げられるよう支援する
・押し付けたり、逆に全てを引き受けてしまうような姿勢は好ましくない
（※次回に続く）
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ソーシャルワーク
マクロ・ソーシャルワーク（地域援助）の機能
・マクロ・ソーシャルワークを主に行っているのは、社会福祉協議会、NPO、NGO、市町村の福祉担当職員、福祉施設の指導員、地域包括センターの職員、市民団体のボランティアなど
・マクロ・ソーシャルワークでは、サービス供給側に対して問題に取り組むよう働きかけると同時に、地域社会全体に働きかけていく
サービス供給側への取り組み
1)地域の情報の流れを円滑にする。窓口の設置、広報など
2)新しい福祉サービスを開発し、現行のサービスを充実、改善する
3)自然災害の被災者など、社会状況のへんかにより生まれて利用者集団に、新しいサービスや施設、設備などを開発する
4)サービス利用集団のための、権利擁護、弁護、代弁、支援活動をする
5)よりよいサービスの制度化に向けて、情報収集、広報、啓発活動を行う
地域社会全体への働きかけ
1)地域住民が福祉サービスを積極的に利用できるような手段をつくり、充実、改善させる
2)ボランティアの募集など福祉サービスへの参加を促す
3)サービス改善事業や計画への住民集団からの代表者参加を促し、十分な情報提供をする
4)さまざまな領域、年代の集団同士の交流を活発にする
5)法律の実施状況を常にチェックし、情報提供を正確に行う
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ソーシャルワーク
メゾ・ソーシャルワーク（集団援助）の効果
1)メゾ・ソーシャルワークの効果
他のメンバーの観察による効果
・グループの中で他のメンバーを観察することにより、自分のことを客観視したり、自分の問題を改めて確認したり、新しい見方を獲得したりする機会となる
共通の問題をもつ人の意見による効果
・グループの中に自分と似た問題をもつ人を見出し、共感することによって自分一人で問題を抱えて孤立した状態から抜け出すことができる
役割の交換による効果
・リーダーシップをとったり、逆に教えを受けたり、グループ内でメンバーの役割を交換することが、自分のことを新たな視点から考えるきっかけになる
・ソーシャルワーカーもすべての場面でリーダーであるわけではなく、援助される側にまわることもある
多様な交流による効果
・グループ内のメンバーと多様な交流をすることで、自分の新しい役割や目標、興味の対象を見つけたり、自分に自信をもったりすることができ、生活全体の活性化につながる
援助を他人と分かち合う体験
・仲間の力の大きさを信頼し、ソーシャルワーカーの援助を他人とわかち合う体験をする
2)ソーシャルワークの働きかけ
・集団家庭（グループプロセス）に対し、ソーシャルワーカーが意図的に介入することで起こった新たな動きを、グループワーク過程という
・メゾ・ソーシャルワークとは、前述の５つの効果を個別援助過程と結びつけ、グループプロセスに意図的に介入していく技術とも言える
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ソーシャルワーク
ソーシャルワーク
→生活をする上で何らかの困難を抱えている人の多様なニーズを把握して社会資源を活用し、援助する専門的な対人援助技術
ソーシャルワークの種類
1)ミクロ・ソーシャルワーク（個別援助）
・個人との面接を通して、課題やニーズを把握し、適切なサービスをコーティネイして効率的に提供する方法
2)メゾ・ソーシャルワーク（集団援助）
・集団やメンバー同士の関係を対象、あるいは媒介として援助を行う
3)マクロ・ソーシャルワーク（地域援助）
・地域社会を対象または媒介として、生活するうえで困難を抱えている人の背景にある社会的な問題に着目し、そこから個人の問題を解決する方法
ミクロ・ソーシャルワーク（個別援助）の技能
・主な手法は面接
・面接で、利用者を取り巻く状況やニーズなどを的確に捉え、最終的には利用者が自分で抱える問題を自覚し、問題解決に向けた自己決定ができるよう助言する
・ソーシャルワーカーには、受容的・非審判的な態度、秘密保持、人権の尊重、援助計画作成能力、面接技法、コミュニケーション技術の習得などが求められる
・さらに、利用者のニーズに合った適切なサービスを提供するために、福祉に関する諸制度、地域の施設やサービス事業者、ボランティアなど社会資源のネットワークを構築して広く情報を把握することも必要
（※次回に続く）
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日常生活自立支援事業
日常生活自立支援事業の利用
1)契約から利用までの流れ
・利用希望者は、基幹的社会福祉協議会などに申請する
・基幹的社会福祉協議会などは、「契約締結判定ガイドライン」に基づき、契約締結能力の有無について判断する
・判断できない場合、契約締結審査会において審査する
・利用要件に該当すると判断された場合には、専門員が家族や医療・保健・福祉の関係機関との調整を行い、利用希望者の支援計画を作成し、利用契約を締結する
・支援計画に基づき、生活支援員が援助を行う
・支援内容については、定期的に評価と見直しがされる
2)支援内容
・福祉サービスの利用援助
・日常的金銭管理サービス
・書類などの預かりサービス
3)利用料
・実施主体が料金を定め、利用者が負担する
・但し、契約締結の初期相談などにかかる費用や生活保護受給者に対しては無料とするなどの配慮がなされている
介護保険の利用に関する援助
1)要介護認定等の申請手続きの援助
2)居宅介護支援事業者の選択、契約締結、解約手続きの援助
3)認定調査で本人の状況を正しく調査員に伝えること
4)介護支援専門員の居宅サービス計画等の作成に関する一連の手続きやアセスメントに立ち会い、本人の状況を正しく介護支援専門員に伝えること
5)サービス事業者との契約締結、契約変更、解約に関する手続きの援助
6)サービス利用料の支払いやサービス内容のチェックの援助
7)サービスの苦情解決制度の利用手続きの援助など
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日常生活自立支援事業
日常生活自立支援事業
→認知症高齢者、知的障害者、精神障害者など判断能力が不十分な人が安心して自立した生活が送れるようその意思決定をサポートし、福祉サービス利用の援助などを行う
1)実施主体
→都道府県・指定都市社会福祉協議会（都道府県福祉協議会および指定都市社会福祉協議会）で、市区町村社会福祉協議会などに事業の一部を委託できる
・委託を受けた市区町村社会福祉協議会は、必要に応じて近隣の市区町村も事業の対象地域とすることができるため、基幹的社会福祉協議会と呼ばれる
・基幹的社会福祉協議会による実施体制をとならない市区町村では、都道府県・指定都市社会福祉協議会が、利用者と直接契約を結び、援助を行う
2)利用対象者
・判断能力が不十分な人（認知症高齢者、知的障害者、精神障害者であって、日常生活を営むのに必要なサービスを利用するための情報の入手、理解、判断、意思表示を本人のみでは適切に行うことが困難な人）
・事業の契約の内容について、判断し得る能力がある人
3)事業の実施体制
・基幹的社会福祉協議会には、初期相談から支援計画の策定、利用契約の締結までを行う専門員と、支援計画に基づいて具体的な支援を行う生活支援員が配置される
・都市府県社会福祉協議会には、第三者的機関として運営適正化委員会が設置され、利用者からの苦情に対する調査・解決や、事業全体の運営監視、助言、勧告を行い、定期的に事業の実施状況の報告を受ける
・医療、福祉、法律の専門家から構成される契約締結審査会も設置され、利用希望者に契約する能力があるかどうかの審査や契約内容の確認などを行う
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成年後見制度
法定後見制度の３類型とそれぞれの権限
2)保佐類型：判断能力が著しく不十分な人
・財産を処分するなど、本人が行おうとしている重要な一定な行為について同意権と取消権を持つ
・本人の同意のもと、保佐人など申立人の請求により、申し立ての範囲内において、家庭裁判所の審判を経て代理権が与えられる
3)補助類型：判断能力が不十分な人（軽度の認知症の人など）
・本人の同意のもと、申立人の請求により申し立ての範囲内において、家庭裁判所の審判を経て同意権、取消権と代理権が与えられる
・同意権の範囲は保佐人より限定されている
任意後見制度
1)任意後見制度
→判断能力が衰える前に自分で友人や弁護士などを任意後見人として指定し、後見事務の内容を契約により決めておく制度
・任意後見人には、契約により身上監護や財産管理に関する様々な代理権を与えることができる
2)任意後見制度の手続きと任意後見の開始
・任意後見制度を利用したい本人と、任意後見人になってくれる人（任意後見受託者）とが、公証人の作成する公正証書で任意後見契約をする
・公証人が、法務局へ後見登記の申請をする
・認知症などにより本人の判断能力が不十分になったとき、本人、配偶者、四親等内の親族、任意後見受託者の請求により、家庭裁判所が任意後見監督人を選任することにより、任意後見が開始される
・家庭裁判所は、任意後見監督人の定期的な報告を受け、任意後見人に不正があるときは、任意後見監督人等の請求により、任意後見人を解任することができる
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成年後見制度
成年後見制度の概要
→認知症、知的障害、精神障害などにより判断能力が不十分なため、意思決定が困難な人を支援し、権利を守る制度
成年後見認等の職務
1)身上監護
・生活や介護に関する各種契約、施設入所、入院手続きなどの行為を本人に代わって行う
2)財産管理
・預貯金、不動産、相談、贈与、遺贈などの財産を本人に代わって管理すること
法定後見制度
1)法定後見制度の申し立て
・法定後見制度は、本人、配偶者、四親等内の親族などによる後見開始等の審判の請求（申し立て）に基づき、家庭裁判所が成年後見人等を職権で選任する制度
・市町村長も65歳以上の者、知的障害者、精神障害者について、その福祉を図るため特に必要があると認められるときは後見開始等の審判を請求することができる
2)法定後見制度の対象者と三類型
→法定後見制度は、本人の判断能力の程度により、
・後見類型
・保佐類型
・補助類型
に分類され、それぞれ、成年後見人、保佐人、補助人が選任される
法定後見制度の３類型とそれぞれの権限
1)後見類型：判断能力を常に欠いた状態の人
・預貯金の管理や重要な財産の売買、介護契約など、本人の財産に関する法律行為について包括的な代表権と、日常生活に関する行為以外についての取消権をもつ
・但し、本人の居住用の不動産を処分する場合には、家庭裁判所の許可が必要
（※次回に続く）
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後期高齢者医療制度
後期高齢者医療制度の創設
・医療制度改革に伴い、2008（平成20）年度、「高齢者の医療の確保に関する法律（高齢者医療確保法）」に基づく後期高齢者医療制度が創設された
・それまでの老人保健制度の問題点を踏まえ、医療保険者間での共同事業ではなく、独立した新たな制度として創設
・高齢者にも応分の負担を求め、老人医療にかかる給付と負担の運営に関する責任が明確になった
後期高齢者医療制度の概要
→後期高齢者を被保険者とし、保険料を徴収して医療給付を行う社会保険方式の制
1)運営主体
・都道府県内のすべての市町村が加入して説立する後期高齢者医療広域連合が保険者となる
2)被保険者
・75歳以上の者
・65歳以上75歳未満で、後期高齢者医療広域連合の障害認定を受けた者
※但し、生活保護世帯に属する者は適用除外
3)給付内容
・療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費、高額介護合算療養費など
4)利用者負担
・サービス費用の１割
・現役並み所得者は３割
5)保険料
・各後期高齢者医療広域連合が条例で保険料率を定める
・広域連合では、特別な理由がある者には、保険料の減免、徴収の猶予ができる
・年額18万円以上の年金受給者は、年金保険者による特別徴収が行われる
6)費用負担割合
・患者負担分を除いた費用のうち、１割を保険料、４割を後期高齢者支援金（現役世代の保険料）、５割を公費で賄う
・その他、国の調整交付金、財政安定化基金などの仕組みが取ら入れられている
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生活保護制度
要介護認定
・被保険者が介護保険の被保険者の場合、一般の被保険者と同様の手順で要介護認定・要支援認定を受ける
・介護保険の被保険者でない場合、生活保護制度で認定を行う
・但し、判定区分、継続期間などについては介護保険と統一を図るため、市町村福祉事務所の場合は、市町村の設置する介護認定審査会に審査・判定を委託する
・郡部福祉事務所の場合は、その所管区域内の町村長と委託契約を締結する
介護扶助の申請と給付
・介護保険の被保険者の場合、保護申請者と居宅介護支援計画または介護予防支援計画の写しを福祉事務所に提出して介護扶助の申請を行う
・介護保険の被保険者でない場合、居宅介護支援計画などの写しは必要ない
・介護扶助の給付は、原則として、現物給付される
・但し、住宅改修や福祉用具など現物給付が難しい場合は金銭給付となる
・被保険者に一定の支払い能力がある場合、支払い可能な額を本人が直接指定介護機関に支払い、残りの不足分が介護扶助から給付される
指定介護機関
・介護扶助による介護の給付は、介護保険法の指定を受けかつ生活保護法による指定を受けた指定介護機関に委託して行われる
・指定介護機関は、福祉事務所から毎月被保護者ごとに交付される介護券（介護保険の被保険者証に該当）に基づいてサービスを提供する
・介護報酬の請求先は、介護保険と同様、国民健康保険団体連合会となる
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生活保護制度
介護扶助と介護保険制度との関係
・介護保険のサービスを受けられる場合は、介護保険のサービスが優先し、介護保険で賄われない部分が生活保護から給付される
・介護保険施設に入所している生活保護受給者の日常生活費は、介護保険施設入所者基本生活費としして生活扶助から給付される
・介護保険施設に入所している生活保護受給者の食費・居住費は、介護扶助から給付される
介護扶助の範囲
1)居宅介護：介護保険の居宅サービス、地域密着型サービスと同じ。居宅介護支援計画に基づき行われる
2)福祉用具：介護保険の特定福祉用具販売と同じ
3)住宅改修：介護保険の特定福祉用具販売と同じ
4)施設介護：介護保険の施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護と同じ
5)介護予防：介護保険の介護予防サービス、地域密着型介護予防サービスと同じ。介護予防支援計画に基づき行われる
6)介護予防福祉用具：介護保険の特定介護予防福祉用具販売と同じ
7)介護予防住宅改修：介護保険の介護予防住宅改修と同じ
8)介護予防・日常生活支援：介護予防支援計画または総合事業の介護予防ケアマネジメントに相当する援助に基づき行われる
9)移送：介護サービスの利用に伴う交通費、送迎費
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生活保護制度
生活保護制度の基本原理
→日本国憲法第25条「生存権の保障」の理念に基づき、その困窮の程度に応じて、生活に困窮している人に対し、国が必要な保護を行い、健康で文化的な生活水準を維持するための最低限度の生活を保障するとともに、その自立を助けることを目的とした制度
・原則として保護の申請により手続きが行われ、世帯を単位に支給の要否や程度の決定がされる
1)国家責任の原理
・生活に困窮する国民の最低生活の保障を国がその責任において行う
2)無差別平等の原理
・生活困窮者の信条や性別、社会的身分、また生活困窮に陥った原因に関わりなく、経済的状態にのみ着目して保護を行う
3)最低生活保障の原理
・最低限度の生活とは、健康で文化的な生活水準を維持できるものでなければならない
4)補足性の原則
・保護は、資産や働く能力などのすべてを活用しても、なおかつ最低限度の生活が維持できない場合に行われ、他の法律による扶助などが優先する（他法優先の原則）
生活保護の８つの扶助
1)生活扶助：食費、光熱費など日常生活の需要を満たすための費用
2)教育扶助：義務教育の就学に必要な費用
3)住宅扶助：住宅の確保や補修に必要な費用
4)医療扶助：入院または通院による治療費。生活保護法で指定された指定医療機関に委託して行われる
5)出産扶助：出産に要する費用
6)生業扶助：生業費、技能習得費、就労のために必要な費用、高校就学に必要な費用
7)葬祭扶助：火葬、納骨など葬祭のために必要な費用
8)介護扶助：介護保険法に規定する要介護者等を対象とする扶助
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障害者総合支援法
日中活動と居住支援の組み合わせ
介護給付
・療養介護（医療型）
・生活介護（福祉型）
訓練等給付
・自立訓練（機能訓練・生活訓練）
・就労移行支援
・就労継続支援（雇用型、非雇用型）
地域生活支援事業
・地域包括支援センター
居住支援
・障害者支援施設の施設入所支援
・居住支援（グループホーム、福祉ホーム）
※自立支援給付と地域生活支援事業で行われるサービスのうち、施設で行われるサービスは、日中活動、居住支援に区分され、日中は通所により生活介護などを受け、夜間は施設への入所をするなど、障害者が地域社会と自然に交わり合いながら、自分に合った複数のサービスを選択することができる
財源と利用者負担
・自立支援給付にかかる費用は、国が50％、都道府県と市町村が25％ずつ負担する
・利用者負担は、家計の負担能力に応じた応能負担が原則
・障害福祉サービスと介護保険法に規定する一部のサービス（政令で定める）および補装具費の合計負担額が著しく高額な場合は、高額障害福祉サービス等給付費が支給され、利用者負担の軽減化が図られている
給付の手続き
・自立支援給付を希望する人は、市町村に申請を行う
・市町村は、申請者にサービス等利用計画案の提出を求め（介護給付の場合は、一次判定、市町村審査化による二次判定、市町村による障害支援区分の認定を経て）、サービス等利用計画案や勘案すべき事項などを踏まえて支給決定する
・支給決定後は、指定特定相談支援事業者によるサービス担当者会議などによる調整を経て、最終的に決定したサービス等利用計画に基づき、サービス利用が行われる
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