ソーシャルワークの形成過程
ピンカスとミナハンによるソーシャルワーク実践における４つの基本システム（1973年）
1)クライエントシステム
・問題解決のニードを抱えて、サービスを利用する個人や家族等の小集団
2)ワーカーシステム
・援助活動を展開するワーカーとその所属する組織体
3)ターゲットシステム
・クライエントとワーカーが問題解決のために、変革あるいは影響を与えていく標的とした人々や組織体
4)アクションシステム
・変革に影響を与えていく実行活動に参加する人々や資源のすべてを指し、実践にかかわるすべての人々や組織体
課題中心モデル
・リードやエプシュタインによって提案され、パールマンの問題解決モデルの流れを引きながら、短期処遇の方法として登場した
・その基礎には、一般システム理論や役割理論、学習理論などが活用されている
ブラックエンパワメント
・ソロモンが、1976年に刊行
・エンパワメントとは、差別的な待遇によってクライエントが陥った「無力な状態（パワーレス）」を改善するためにソーシャルワーカーがクライエントとともに関与する過程であると定義している
エンパワメント
・元の意味は「権利や権限を与えること」で、1960年代の公民権運動などの一連の運動を通して用いられるようになった
・社会的に差別や抑圧を受けている人々が、自らの主体性をもって、力を行使できるようになる「プロセス」を意味する
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ソーシャルワークの形成過程
1960年代
・アメリカではベトナム戦争の長期化、貧困問題の深刻化、人種問題、少数民族の差別、犯罪、非行の多発、公害問題など社会問題が拡大した時期で、援助者の中産階級的な価値観や文化の差異、福祉施策への無関心と無気力に対してケースワーカーには「愛さぬ専門家」と批判が浴びせられた
1967年
・パールマンは「ケースワークは死んだ」を発表し、ワーカーたちに自戒を求めた
一般システム論
・生命体のように多数の変数をもつ複雑な自傷を、その要素の相互作用に注目することによって、ソーシャルワークを科学的に把握しようとする取組み
・ゴードンは、人と環境の接触面に注目し、その相互作用を中心的な焦点とすることを提唱した
エコロジカル（生理学的）・アプローチ
・一般システム論を継承して、ジャーメインやギッターマンによって提唱され、理論化された
・エコロジカル・アプローチの視点を取り入れた生活モデルでは、有機体である人間と環境との相互作用に焦点をあて、利用者の環境への対処能力を高めることと同時に、環境の利用者に向けた方統制を増すことにも重点を置く
生態システム論
・マイヤーが「人と環境との交互作用面」を包括的にとらえ、生態学と一般システム理論に依頼するものとして提唱した
・「生態－システム」の概念において、人と環境が相互に関連しあうことに着目した
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ソーシャルワークの形成過程
ホリス
・心理的な側面と社会的な側面とともに、ソーシャルワークにおいては、人と状況と両者の相互作用といった関係性が重要として、「状況の中にある人」を中心概念として位置づけた
パールマン
・問題解決アプローチを理論化し、ソーシャルワークを、施設・機関の機能を担う援助者と、問題を抱えた利用者の役割関係を通じて展開される問題解決の過程であるとする
・問題解決に取り組む利用者の力をワーカビリティとした
ワーカビリティ
→利用者がサービス・援助を自分にとって有効なものとなし得る能力のことで、
1)問題解決に向けた利用者の動機付け
2)問題解決のための利用者の能力
3)能力を発揮して問題解決に取り組む機会
の３つからなるとした
問題解決に必要な４つのＰ
1)人（person）
2)問題（problem）
3)場（place）
4)過程（process）
を挙げ、後年には、
5)専門家（professional person）
6)制度（provisions）
を追加し、６つのＰとした
トール
・アメリカにおける公的扶助ケースワーク研究の代表的な人物
・「公的扶助ケースワークの理論と実際」において、人間に共通の欲求充足を権利として認めることを説いた
機能主義ソーシャルワーク
・ランクの意志心理学を基盤に、クライエントの自我の創造的統合力を認め、援助者の属する機関の機能を活用することで、「自我の自己展開する背景」を提供するものであるとし、援助の責任は援助者にはなく、全面的にクライエントに帰するものとしている
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ソーシャルワークの形成過程
1905年
・アメリカのボストンにあるマサチューセッツ総合病院の医師キャボットによって、ソーシャル・アシスタントとして社会問題への対応を行う看護師が雇用され、医療ソーシャルワークが始まり、翌年にはキャノンが引き継いで大きく発展させた
1913年
・ボストン精神科病院において、ジャレットが社会事業部主任に就任し家庭歴の調査が行われ、病院ソーシャルワークが広がったことを受けて、アメリカ病院ソーシャルワーカー協会が発足した（1918年）
リッチモンド
1917年
・「社会診断」の中で、ソーシャルワークを、社会的証拠の収集→比較・推論→社会的診断という一連の過程として規定し、これが治療モデルの始まりと言われている
1922年
・「ソーシャル・ケース・ワークとは何かに」おいて、「ソーシャルケースワークは、人間と社会環境との間を個別に、意識的に調整することを通してパーソナリティを発達させる諸過程からなり立っている」と定義している
・環境のもつ力に目を向けて、それを利用しながらパーソナリティの発達を図るという側面を打ち出した
診断主義のソーシャルワークの考え方
・フロイトの概念を基盤に、クライエントのい成育歴の調査診断、幼年期のトラウマの解釈基づく処遇に重点を置き、基本的ニード、身体的、社会的環境の相互関係によって人間が形成され、内的、外的な圧力によって個人の能力欠如が発生するとした
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精神障害者の自立と社会参加
ソーシャルサポートネットワーク
→1970年代以降の地域精神医学領域で使用され、フォーマルおよびインフォーマルなネットワークを統合して援助活動を展開していく技術と理論
・仲間同士のサポート集団を作ることは、相談支援ネットワーク法と呼ばれるネットワークのひとつ
フォーマルネットワーク
→公的な業務を担う個人や集団のネットワーク
インフォーマルネットワーク
・地域社会における私的な個人や集団が構成するネットワーク
ピアサポート
→同じような体験をした人が、対等な関係で仲間を支え合うこと
ピアカウンセリング
→共通の体験に基づき、話すことや傾聴することを中心とした対等な仲間の支援
ピアヘルパー
→当事者が体験を生かし、ホームヘルプ活動などで支援する活動
・最近では、多くのピアスタッフ、ピアサポーターと呼ばれる人が、地域活動センター、就労継続支援Ｂ型事業所等で働いており、仕事内容は、相談支援や退院支援が多い
日本ピアスタッフ協会
・ピアスタッフが職場で孤立することなく情報共有や学びあいをすることを目的に、2014（平成26）年設立
・専門職として、精神障害を経験したスキルを活かして、当事者の人権を守り、尊厳を尊重し、社会参加を促進する使命を掲げている
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2019.08.27 05:00 | 精神障害者の生活支援システム |
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精神障害者の自立と社会参加
ACT(包括型地域生活支援）
・1985年以降、アメリカのマディソン市ではじまった精神障害者の継続した地域生活を可能にするために考えられたプログラム
・24時間対応を前提に、精神科医、精神科看護師、精神保健福祉士、ケアマネジャー、職業カウンセラー等の他職種によるチームが、地域生活支援、社会復帰促進、再発予防のための訪問サービス、服薬管理、社会適応訓練など治療とリハビリテーションの両面を併せ持ったケアを行う
・日本では、2003年よりACT-Jとして国立精神・神経センター国府台地区をフィールドとしパイロットスタディが実施された
・自治体では、岡山県精神保健福祉センターが取り組んでいる
・現在では、一部の医療機関が訪問看護としてACTを導入し、地域生活支援を実施しはじめている
生活支援の実際
自己有用感
→自分の属する集団の中で、自分がどれだけ大切な存在であるかということを自分自身で認識すること
・人は就労による主観的な意義を通して自己有用感を得やすい
・主観的な意義をもたらすのは、一般就労に限らず、さまざまな活動における等身大の社会参加である
WRAP
・アメリカのコープランドを中心に、リカバリーに焦点をおいて、精神的な困難を抱えた人達が健康であり続けるための生活の工夫を各個人に合わせてつくっていく方法
・日本では元気回復行動プランの名称で当事者のセルフプランのツールとして広がってきている
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2019.08.26 05:00 | 精神障害者の生活支援システム |
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精神障害者の自立と社会参加
統合的生活モデル
→精神保健福祉士、家族、ボランティア等だけでなくセルフヘルプグループに代表される当事者の力や広範な市民の参加による地域ネットワーク
地域生活支援システム
→精神障害者の生活主体者としての暮らし、地域の市民としての自立生活を支援する社会の体制
・当事者のセルフヘルプ活動や当事者参加の事業運営など、利用者主体のシステムにするための視点が大切
精神保健福祉法第４条
→医療施設の設置者は、その通院および入院している精神障害者の社会復帰促進のため、地域の相談支援事業所および入院している精神障害福祉サービス事業所を円滑に利用できるように努めるとともに連携を図り、さらには地域住民等の理解と協力を得られるように努めることが求められている
精神科病院の管理者
・医療保護入院者の退院促進に関する措置を講ずる義務がある
地域援助事業者
・医療保護入院者が障害福祉サービスや介護サービスを退院後円滑に利用できるよう、地域援助事業者の行う特定相談支援事業等の事業やこれらの事業の利用に向けた相談援助を行う
精神障害者の社会復帰
・生活上の欠陥を有し訓練を必要とする人としてみる欠陥訓練モデルでとらえるのではなく、強さや長所を有する可能性がある人としてみるストレングスモデルでとらえることが重要である
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2019.08.25 05:00 | 精神障害者の生活支援システム |
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精神障害者の自立と社会参加
障害者の自立
→人間的な発達や自己実現あるいは生活の質の向上を目指すものであり、ほかに依存しないことを意味するのではなく、むしろ積極的に他者からの支援を獲得する行為を含む概念である
社会参加
→誰もが当たり前の生活を送るなかで何かしら社会との接点をもち、その接点がその人の社会参加の自覚をもたらすことにより現実味を帯びる
我が国の精神障害者を取り巻く社会
→治安モデル、医療モデル、福祉モデルへと変遷してきている
地域生活支援の先駆的実践例
・やどかりの里（埼玉県）
・帯広ケアセンター（北海道）
・JHC板橋会（東京都）
・麦の郷（和歌山県）
・群馬県佐渡郡境町の精神保健活動
→これらの実践は、「精神障害者は地域で暮らす人たちである」という考え方を全国に広めていった
やどかりの里
・ごくあたり前の生活という生活支援論を展開した
・精神障害者のありのままの生活スタイルを認め、生活支援の要素として、働く場、住む場、憩いの場をあげた
生活支援の要素
・ソーシャルサポートネットワークが必要で、精神保健福祉士とともにボランティアも有効な人的社会資源である
統合的生活モデル
→精神保健福祉士、家族、ボランティア等だけでなくセルフヘルプグループに代表される当事者の力や広範な市民の参加による地域ネットワーク
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2019.08.24 05:00 | 精神障害者の生活支援システム |
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日本の学校教育に関与する専門職と関係法規
学校における精神保健
学校保健
1)保険教育：生涯を通じて健康で安全な生活を送る教育を学習する
2)保健管理：感染症予防や学校環境衛生、健康診断や健康相談がある
擁護教諭
・保健室に登校する生徒に追われ個別指導が急増している
・健康診断、保健指導、救急処置などの従来の職務に加え、心の健康問題にも対応した健康の保持増進を実践できる資質向上が求められている
・学校医には、主に内科医や小児科医が従事するが、精神科医との連携をとる役割がある
学校保健安全法
・児童生徒等及び職員の健康の保持増進を図ることを目的とする
・国及び地方公共団体は相互に連携を図り、保健及び安全に係わる取組が確実かつ効果的に実施されるよう必要な施策を講ずる
学校
→学校教育法に規定する学校
・幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校、大学及び高等専門学校
児童生徒等
→学校に在学する幼児、児童、生徒または学生をいう
思春期精神保健対策
・臨床心理士が主にスクールカウンセラーとして任用されることになった
・2001年度から、学校における教育相談体制などの機能の充実を図るため、スクールカウンセラー等活用事業補助を開始した
スクールソーシャルワーカー
・児童虐待、心身症、リストカット、いじめ、暴力行為、不登校、ひきこもりなどの状態にある児童生徒やその生活環境へ働きかける
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日本の学校教育に関与する専門職と関係法規
子ども・若者育成支援推進法
・児童虐待・いじめ、有害情報の氾濫など子どもをめぐる環境の悪化や、ニート、ひきこもり、不登校、発達障害等の精神疾患など子ども・若者の抱える問題が深刻化していることを背景に、2009（平成21）年公布された
・社会生活を円滑に営むことができない子どもや若者を支援するためのネットワークが整備される
・関係機関による相談、訪問、助言、医療、療養、生活環境改善、修学、就職等に関する支援や地域協議会の連絡調整、国による調査、人材育成、情報提供などの支援が行われる
・日本の子どもの貧困率は先進国の中でも高い
・生活保護世帯の子どもの高等学校等進学率も全体と比較して低い水準になっている
子どもの貧困対策の推進に関する法律
・子どもの将来がその生まれ育った環境によって左右されることのないよう、貧困の状況にある子どもが健やかに育成される環境を整備するとともに、教育の機会均等を図るため、、2014（平成26）年に施行された
子どもの貧困対策に関する大綱
1)子どもの貧困対策に関する基本的な方針
2)子どもの貧困に関する指標
3)指標の改善に向けた当面の重点施策
4)子どもの貧困に関する調査研究等
5)施策の推進体制等
について定められている
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相談援助の専門職
ハローワークにおける支援職員
精神障害者就職サポーター
・ハローワークでは、一般の求人窓口とは別に、障害者専門担当の職員が配置されてきたが、精神障害者等の求職意欲の高まりとともに、2008年に、従来の障害者専門相談員に加え、精神保健福祉士等の資格を有する精神障害就職サポーターが配置された
・専門的な就職カウンセリング、ニーズ・アセスメントを通して、必要な助言や訓練を行う支援職員である
精神障害者雇用トータルサポーター
・精神保健福祉士、臨床心理士等の資格を有し、精神障害の専門的知識や支援経験を有する人材で、2011年より、精神障害者雇用トータルサポーターとして新たに位置づけられた
・従来の精神障害者就職サポーターの機能に加え、就職準備プログラムの実施、事業主への障害者雇用の啓蒙活動等、事業所への働きかけを含めたきめ細かい精神障害者への就労支援を行うために配置されている
就労支援員
・利用者のニーズと企業から届く求人との調整だけでなく、必要に応じて求職の前段階として、障害者職業センター等での職業リハビリテーションの紹介、ジョブガイダンス事業、障害者トライアル雇用など、障害に特化した雇用形態も視野に入れている
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相談援助の専門職
精神保健参与員
・医療観察法による審判に際して、精神保健福祉の見地から対象者の処遇について提言する
・地方裁判所から任命された精神保健福祉の専門家である
・精神保健福祉業務の実務経験５年以上が必要であり、厚生労働省の開催する養成研修会を修了して、登録が可能となる
後見人・保佐人・補助人
・成年後見制度における法定後見制度には、高齢者や知的障害者、精神障害者の判断能力に応じて、後見、補佐、補助の３種類が設定される
・後見人等は申し立てを受けた家庭裁判所が任命するが、身近な関係者に適当な後見人候補者が以内場合、家庭裁判所から第三者後見人が選任される
・第三者後見人は、弁護士や司法書士、社会福祉士、精神保健福祉士など、法律や社会福祉の専門家が担うことも多い
・精神上の障害による判断能力は、精神科医師の鑑定に決定を依存することが多い
・後見人等は鑑定の結果に基づき被後見人の財産や生活の安全を保障すると同時に、精神上の障害を理由に、自己決定が制限されることを踏まえ、適切な制度の運用を心がけなければならない
職場適応援助者（ジョブコーチ）
・障害者の実際の就労現場に赴き、職場環境でのマナーやルール等の習慣の助言は、具体的な業務内容のサポート等を通し、利用者の職場適応のための支援を行う
・事業主には障害特性に関する助言、個別の作業内容の設定の進言など、そうとに安心して雇用継続できるための支援を行う
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相談援助の専門職
社会復帰調整官
・保護観察所に配置されている精神保健福祉分野の専門家である社会復帰調整官は、対象者の生活環境の調査・調整、精神保健観察の実施、医療機関や行政機関との連携や調整を担う、法務省所属の公務員
・社会復帰調整官に任命される専門職は、精神保健福祉士のほか、精神保健福祉の専門的知識を有する者として精神障害者に関するそれぞれの業務に従事した経験のある、社会福祉士、保健師、看護師、作業療法士で、また、法務大臣がこれらと同等以上の専門的知識を有すると認める者
・社会復帰調整官は、対象者との面接や指定医療機関との連絡調整で、対象者の治療動向をモニターし、対象者のニーズアセスメント、プランニングを繰り返しながら支援を行なう
・状況に応じて状態悪化時のクライシス・プランも作成する
・医療観察法下対象者の処遇は、濃厚な支援を受けられる反面、強制力が強く、対象者の人権を制限することにもつながる
・社会復帰調整官は、社会福祉的観点からの、法律の適正な運用をモニターし、必要ならば処遇改善の提言をする役割も担うことが期待される
精神保健審判員
・医療観察法による審判に際して、医学的見地から審判への提言を行なう、地方裁判所から任命された精神保健指定医である
・裁判官と合議体を形成し、対象者を入院処遇とするか又は通院処遇とするかの決定において、大きな権限をもつ
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相談援助の専門職
精神保健福祉相談員
・都道府県及び市町村は、精神保健福祉センター及び保健所その他これらに準ずる施設に、精神障害者及びその家族等の相談指導にあたるため、精神保健福祉相談員を置くことができる
・精神保健福祉士その他政令で定める資格を有する者のうちから、都道府県知事または市町村長が任命する
・具体的な業務は、「精神保健福祉センター運営要領」や「保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領」に定められ、担当する地域社会の精神保健福祉の課題に対し、医師や保健師、医療機関や地域社会資源と連携をとり、解決を図っていく
・支援対象は、未治療の精神障害者も含まれ、当事者のみならず、家族、近隣の住民、支援団体や警察・消防にいたるまで、多方面からの相談を受ける
・積極的な訪問活動により、精神障害者が最初に出会うソーシャルワーカーである場合も多い
・精神保健福祉相談員のかかわる措置入院や移送などは、緊急対応を要するうえ、医師による保護と強制的な治療を想定しなければならないこともあり、法律上の規定に則り、慎重に対応しなければならず、特に人権感覚を要求される業務といえる
・精神保健福祉相談員は、地域住民へのサービスと啓発啓蒙活動の担い手であるのと同時に、市町村が主催する協議会の運営に関与し、個別のケアカンファレンス、支援者への研修会の開催などを通して、地域の支援者に向けたさまざまな情報発信やサービスも担っている
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相談援助の専門職
精神保健福祉センター・保健所の医師
・精神保健福祉センターや保健所などの行政機関に勤務する精神科医師は、公衆衛生医師であり、行政的立場で地域社会の精神衛生を管理する
・具体的な診療行為のほか、機関の長となれば、精神保健福祉行政の包括的マネジメント業務を遂行する
・精神保健福祉センターの所長には、精神科医師が任命されることが通例とされ、保健所長の場合は医師であることが規定されている
精神保健福祉センター・保健所の保健師
・看護師と同等の看護技術を持ち、公衆衛生領域で知識と技術を駆使する名称独占の資格である
・多くは行政機関である保健所に配置され、担当地域住民の健康増進を目指し、保健衛生活動を行なっている
・行政機関の嘱託医や精神保健福祉相談員とも連携して、地域精神保健福祉にも積極的に関与する
・保健師の柔軟なアウトリーチ活動は、地域の精神保健福祉問題の解決や、潜在的なニーズの発見に貢献している
・行政機関や医療機関以外の保健師の活動としては、企業の労働者を対象とした産業保健師や、養護教諭を兼ねた学校保健師があり、各領域でうつ病や自殺、不登校などの現代社会の抱える精神保健福祉問題にも積極的にかかわっている
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相談援助の専門職
福祉行政・関連行政機関における専門職
社会福祉主事
・福祉六法に定める援護、育成又は更生の措置に関する事務を行う職員
・福祉事務所には必置義務がある
・生活保護、障害者福祉、児童福祉などに関する行政窓口や機関等で、ケースワーカーとして相談業務を行っている
・厚生労働省の指定する福祉系選択必修科目のうち、３科目以上の単位を取得して卒業することで、社会福祉主事任用資格が得られる
・生活困窮者が増加し、セーフティネットとしての生活保護行政の機能強化が求められるなか、国や地方の財政圧迫も問題しされており、それらジレンマと抱えながら業務についている現状がある
査察指導員
・行政機関で実際に相談援助業務を行っているケースワーカーをスーパーバイズする上位職員
知的障害者福祉司、児童福祉司、身体障害者福祉司
・福祉事務所や行政機関である各種専門相談所の、知的障害者福祉業無、児童福祉業務、身体障害者福祉業務において、高度な知識と技術を求められるケースを担当する専門の職員
・各福祉司のいかかわる複雑な問題には、虐待やドメスティック・バイオレンス（DV）など、社会問題としてクローズアップされている問題も多い
・問題発覚当初は表面化していなくても、背景に精神疾患が隠れていることもあり、その場合は精神保健福祉領域の専門化との連携が必要となる
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相談援助の専門職
民間施設・組織における専門職
居宅介護従事者
・主に高齢者を対象にする訪問介護者に対して、障害者のホームヘルプサービスに特化した訪問介護を行う者
・介護福祉士のほか、居宅介護職員初任者研修などの過程を修了した者
・障害者の機能障害や生活障害の知識、支援の技術だけでなく、障害者の人権擁護における知識も研修内容に盛り込まれている
地域活動紫煙センターの支援職員
・軽作業やレクリエーション、サロンの提供等を活動の軸に、ケースワーカーやグループワークで、精神障害者の日中活動を支援している
・法的な任用資格はないが、支援職員には精神保健福祉士も多い
・地域活動支援センターの前進である小規模作業所は、もともと施設や支援職員のネットワークづくりも盛んで、地域の身近な取組みから、全国的な組織である全国精神障害者地域生活支援協議会やきょうされんなどがあり、それらを基盤に積極的に資質向上を図ってきた
・家族やボランティア、ピアの積極的な参加等、インフォーマルなサポートネットワークについても、先進的な役割を担ってきた
社会福祉協議会の支援職員
・地域住民の福祉の増進のため、高齢者や障害者、児童等、地域福祉の対象全般にかかわる
・精神障害者とのかかわりが大きい取組みとしては、日常生活自立支援事業があり、福祉サービスの利用援助や金銭管理の援助等、日常生活にかかわる支援である
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相談援助の専門職
民間施設・組織における専門職
相談支援専門員
・障害者総合支援法に規定されている特定相談支援事業所（市町村長による指定）、一般相談支援事業所（都道府県知事・指定都市市長・中核市市長による指定）では、障害者支援の一定の実務経験があり、かつ定められた研修を修了した相談支援専門員が配置されている
・相談支援専門員は利用者の生活全般にかかわる相談や連絡調整、サービス等利用計画の作成など、ケアマネジメントの手法を用いて支援を行う専門職である
・特定相談支援事業所では、基本相談支援のほか、利用者のサービス等利用計画を作成し、適正なサービスの利用の調整業務（サービス利用支援）、サービス提供をモニタリングし、適宜調整を加える業務（継続サービス利用支援）に文化され、きめ細かいサービスの提供を行う
・一般相談支援では、基本相談支援のほか、地域相談支援を行う
・地域相談支援は、地域移行支援と地域定着支援とに分けられる
・地域相談支援では、チームアプローチやケアマネジメントの手法を活用し、地域移行支援計画の作成に当たり関係者から意見を求める計画作成会議が行われる
サービス管理責任者
・相談支援事業を利用する障害者が、生活介護や就労継続等の事業所の提供するサービスを利用するにあたり、一定の障害者支援の実務経験があり、定められた研修を修了したサービス管理責任者が、利用者のアセスメントを行い、適切でニードに沿ったサービスの利用計画（個別支援計画）を立てる
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精神疾患の治療
精神療法の分類
自律訓練法
・自己暗示や自己催眠の手段を利用して自律神経系の反応を支配しようとするもの
・全般性不安障害などに生じる動悸や震戦などの自律神経症状の鎮静を図る
気分障害（うつ病）
・自己否定的な認識を修正する目的での精神療法やカウンセリングを用いるのも有効
・悲観的な思考になりやすいため、うつ病の経過中は重要な決定を促すことは控える
遊戯療法
・基本的には３歳から12歳までの幼児・児童などを中心に、人形やゲーム、積木などの遊具を用いて行われる療法
精神科リハビリテーション
社会生活技能訓練（SST）
・リバーマンによって開発された認知行動療法や社会学習理論を基盤とした技法
・主として精神障害者のコミュニケーションや行動を改善・修正することを目的とした支援方法
感情表出（EE）
・家族が患者に対して表出する感情のこと
・患者について家族が語る面接記録から測定する
・批判的、敵意、情緒的巻き込まれの３つの感情表出のいずれかが高い状態を高EEという
・高EEの場合、統合失調症の再発率が高く、低EEでは、再発率が低くなることが予測される
心理教育
・再発防止や望ましい療養の仕方に関する知識・技術を患者・家族が身につけることを目的とする
・患者や家族に対して病気の特質やその経過、薬物の作用・副作用、入院治療と外来治療、社会資源の活用法などを教育するもの
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精神疾患の治療
精神療法の分類
1)支持的精神療法
・慰め、説得、励まし、助言などにより患者の防衛力を強化し、より優れた行動様式の獲得を図る
2)洞察的精神療法
・フロイトが創始した精神分析療法
・交流分析やゲシュタルト療法などがある
3)表現的精神療法
・体験的精神療法とも呼ばれる
・不安や解決困難な出来事を言葉やその他の方法で表現することにより感情の発散を促す
・心理劇（サイコドラマ）、芸術療法、遊戯療法、箱庭療法などがある
4)訓練的療法
・新しい学習や訓練などを通じて適応性の改善を図ろうとする療法
・行動療法や認知行動療法などがある
森田療法
・森田正馬によって考案された
・主として神経症を適応とする精神療法
・絶対臥褥、軽作業、中等度作業、重度作業という体験を通して心的態度の改善を図る
認知行動療法
・出来事に対する認知（受け止め方や解釈）に働きかけ、否定的な認知パターン（自動思考）を修正することにより、不快な感情や不適応行動の改善を図る治療法
・うつ病と不安障害に対する治療効果が証明されている
・発達障害、統合失調症の精神病症状、摂食障害、心的外傷後ストレス障害等に対しても応用されている
行動療法
・系統的脱感作法、オペランド技法、バイオフィードバック法などの技法がある
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精神疾患の治療
精神科薬物療法
気分安定薬
・双極性障害に治療薬で、躁状態の改善のみならず、躁・うつの気分変動の改善、双極性障害の再燃予防に効果があると言われている
・炭酸リチウム、バルブロ酸ナトリウム、カルバマゼビン、ラモトリギンなどがある
炭酸リチウム
・手指震戦や嘔気、甲状腺機能異常などの副作用がある
・適量服用によりめまい、下痢、福視などの中毒症状が生じ、重篤な場合には、意識障害、循環機能不全、腎不全などにより生命に危険を生じることもあるため、定期的な血中濃度の測定が必要
抗不安薬
・神経症などに伴う不安・緊張を軽減する作用がある
・ベンゾジアゼビン系抗不安薬には、眠気、筋弛緩作用によるふらつきの副作用がある
・長期の連用により、依存・耐性が生じ、服薬中断による不眠や不安が悪化することがある
電気けいれん療法などの身体療法
電気けいれん療法（ECT）
・頭部に通電して人為的にけいれん発作を誘発する治療法
・重症のうつ病、躁うつ病、統合失調症による昏睡状態、緊張病状態、拒食・拒薬などにより、早期の症状改善が必要な場合や、薬物・療法の効果が不十分、あるいは副作用のために薬物療法が困難な場合などに行なわれる
・副作用として、一過性の頭痛、血圧上昇、せん妄や健忘、見当識障害が生じることがある
修正型電気けいれん療法（m-ECT）
・けいれんによる脱臼や骨折などの重篤な副作用を防止するため、全身麻酔下で筋弛緩剤を用いて実施する
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精神疾患の治療
精神科薬物療法
抗うつ薬の仕組み
・脳内のセロトニンやノルアドレナリンなどの神経伝達物質を調整することにより、抑うつ気分や、不安・焦燥、不眠などを改善するが、効果が出るまでに時間がかかることが多い
・症状安定後も、薬物療法は一定期間継続し、徐々に減量する必要がある
抗うつ薬の分類（化学構造）
・三環系抗うつ薬
・四環系抗うつ薬
・SSRI（選択的セロトニン再取込み阻害薬）
・SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬）
・NaSSa（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）
※うつ病やうつ状態のほか、不安障害、パニック障害、強迫性障害などに適応のある抗うつ薬もある
三環系抗うつ薬
・抗コリン作用としての口渇、便秘、眠気、起立性低血圧、めまい、排尿困難、視力調整障害などの副作用がある
・これらの副作用は、四環系抗うつ薬では少なく、SSRI、SNRI、NaSSaでは、さらに少なくなっている
アクチベーション・シンドローム（賦活症候群）
・抗うつ薬の投与開始初期や増量後に、不安、焦燥、攻撃性、衝動性、易刺激性などの症状や、自傷・自殺などの行動が出現することがあること
双極性障害の患者
・抗うつ薬の投与中に、躁状態や躁うつ混合状態を呈し、不眠、易怒性、攻撃性の悪化が生じることがある
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精神疾患の治療
精神科薬物療法
難治性抗精神病薬
・クロザビンは、白血球減少、無顆粒球症などの重篤な副作用が生じることがあるため、定期的な血液検査による処方管理が義務づけられている
抗精神病薬の副作用
・鎮静作用による眠気や活動性の低下
・自律神経症状：起立性低血圧、口渇、便秘、イレウスなど
・錐体外路症状：パーキンソン症候群、ジストニア、アカシジア、遅発性ジスキネジアなど
1)パーキンソン症候群：筋強剛、前屈姿勢、寡動、仮面性顔貌、呂律不良など
2)ジストニア：筋肉の痙縮による斜頸、舌突出など
3)アカシジア：下肢のソワソワ感、足踏み、正座不能など
4)遅発性ジスキネジア：口をモグモグさせる、手足が勝手に動くなどの不随意運動
・月経不順や性機能障害
・光線過敏症
・食欲増加、高血糖、脂質代謝異常の悪化などが生じることもある
・非定型抗精神病薬（オランザピンやクエチアピン）は、高血糖による死亡例もあり、投与前に糖尿病の合併の有無を確認する必要がある
抗精神薬による重篤な副作用
・悪性症候群：高熱、強い錐体外路症状、発汗や頻脈などの強い自律神経症状、横紋筋融解症による高CPK血症などが生じ、生命に危険を生じることもあるため、服薬中止や補液治療などの適切な処置が必要
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精神疾患の治療
精神科薬物療法
向精神薬
・脳に作用して何らかの影響を精神機能に及ぼす薬物の創傷
・抗精神病薬、抗うつ薬、抗躁薬、抗不安薬、抗てんかん薬、精神刺激薬、睡眠薬、抗パーキンソン薬、脳代謝改善・脳代謝賦活薬
抗精神病薬
・主として統合失調症の治療に使われる
1)定型抗精神病薬（従来型抗精神病薬/第一世代の抗精神病薬）
2)非定型抗精神病薬（新規抗精神病薬/第二世代の抗精神病薬）
・脳内の神経伝達物質であるドーパミンの受容体を阻害することで、陽性症状を改善する
・症状寛解後も、症状再燃の予防のため、長期にわたる薬物療法の継続が必要
・錠剤、散剤、口腔内崩壊錠、水薬、注射薬、持続性注射剤（デポ剤）など複数の剤型がある
・患者のアドヒアランス（服薬遵守）を維持できるよう、適切な剤型を選択する
定型抗精神病薬
・クロルプロマイシン、ハロペイドールなど
・錐体外路症状や過鎮静、認知機能障害などの副作用が起こりやすく、陰性症状に対する効果が乏しいのが欠点
非定型抗精神病薬
・リスペリドン、オランザピン、クエチアピンなど
・ドーパミンやセロトニンなどの神経伝達物質の受容体に作用し、錐体外路症状や過鎮静などの副作用が定型抗精神病薬より少なく、陰性症状に対しても効果がある
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職場におけるメンタルヘルス対策
心理的負担による精神障害の認定基準
・業務による心理的負荷の強度の判断にあたり、「業務による心理的負荷評価表」を指標として、強、中、弱の３段階に区分する
・具体的には、特別な出来事に該当する出来事があるばあには、心理的負荷の総合評価を強と判断し、該当する出来事がない場合は、強、中、または弱に評価する
従業員援助プログラム（EAP）
→職場内または個人の問題を抱える従業員を援助するプログラム
・アルコール依存や薬物依存から、うつ病や不安障害、適応障害、心身症、家庭問題へとその対象を拡大していった
・問題を抱えた社員に対する援助のほか、管理職や産業保健スタッフに対する研修なども行われる
・企業内の産業保健酢スタッフが援助を行うものと、企業が外部団体（独立したEAP会社）と契約して社員の健康をサポートするシステムとがある
保健所等の精神保健福祉士の役割
うつ病などのメンタルヘルス不調により休職中の労働者の復職を可能にする目安
1)医学的に就業に耐え得る状態であること
2)復職の意思を示していること
3)職場に職場復帰を受け入れる準備があること
復職する現実は
・職場環境（業務内容、責任、継続性）など多くの課題がある
・復職支援プログラムを活用するなど本人の不安や心身への影響を考えながら、産業医、主治医、職場の管理者との情報交換や職場、家族との連携や調整を必要とする
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職場におけるメンタルヘルス対策
労働者の心の健康の保持増進のための指針
→心の健康づくり計画の実施に当たっては、ストレスチェック制度の活用や職場環境等の改善を通じて、
・メンタルヘルス不調を未然に防ぐ一次予防
・メンタルヘルス不調を早期に発見し、適切な措置をする二次予防
・メンタルヘルス不調となった労働者の職場復帰を支援する三次予防
が円滑に行われる必要があることが盛り込まれた
産業保健総合支援センター
・独立行政法人労働者健康安全機構が経営している
・47都道府県に設置
・経験豊富な専門スタッフが産業医、衛生管理者、産業看護職、人事労務担当者等に、メンタルヘルス対策をはじめとする産業保健に関する相談、研修、情報提供等の支援を行う
・事業主を対象にした企業経営の観点から産業保健の課題と対策等に関するセミナーや労働者を対象とした啓発セミナーを開催している
心理的負担による精神障害の認定基準
・業務による心理的負荷の強度の判断にあたり、「業務による心理的負荷評価表」を指標として、強、中、弱の３段階に区分する
・具体的には、特別な出来事に該当する出来事があるばあには、心理的負荷の総合評価を強と判断し、該当する出来事がない場合は、強、中、または弱に評価する
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職場におけるメンタルヘルス対策
心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き
・2004年10月、厚生労働省発表
・職場復帰支援に関するルールづくりの手引き
・心の健康問題で休業している労働者が円滑に職場復帰し、業務が継続できるようにするためには、休業の開始から通常業務への復帰までの流れをあらかじめ明確にしておく必要があるとしている
各事業所のおける職場復帰支援のプログラム策定
1)職場復帰支援の標準的な流れを明らかにするとともに、それに対応する手順、内容及び関係者の役割等について定める
2)職場復帰プログラムを円滑に実施するために必要な関連法規等や体制の整備を行う
3)職場復帰プログラム、関連規定等及び体制については、労働者、管理監督者及び事業場内産業保健スタッフ等に対し、教育研修の実施等により十分周知する
・職場復帰支援の流れとして、第１ステップから第５ステップの５段階を示している
2014年６月の労働安全衛生法の一部改正に伴い
・事業場における労働者の健康保持増進のための指針の改正
・労働者の心の健康の保持増進のための指針の改正
→労働者の受けるストレスは拡大傾向にあり、労働災害補償の請求、認定とも増加傾向にあるため、事業者は各事業場の実態に即したかたちでストレスチェック制度を含めたメンタルヘルスケアの実施に取り組む
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労働基準法、労働安全衛生法
労働安全衛生法等の一部を改正する法律
2006年４月施行
・長時間労働（月100時間を超える時間外労働）に対する医師の面接指導制度が定められた
・事業主は過重労働における健康障害を防止するため
1)時間外・休日労働時間の削減
2)労働時間等の設定の改善
3)年次有給休暇の取得促進
4)労働者の健康管理の徹底
2014年６月公布 2015年12月施行
・メンタルヘルス対策の充実・強化としてストレスチェック制度が創設された
ストレスチェック
1)医師や保健師等による労働者の心理的な負担の程度を把握するための検査の実施を事業者に義務づける
2)事業者は、ストレスチェックの検査結果を通知された労働者の申出に応じて医師による面接指導を実施する
3)その結果、必要に応じて労働者の作業の転換、労働時間の短縮、その他の適切な就業上の措置を取らなければならない
・医師、保健師のほか、一定の研修を受けた看護師、精神保健福祉士がストレスチェックを実施できる
労働契約法
2007年12月公布、2008年３月施行
・労働契約に関する基本的なルールを定めている
・使用者は、労働契約に伴い、労働者がその生命、身体等の安全を確保しつつ労働することができるよう、必要な配慮をするものとする（第５条）
生命、身体等の安全
・心身の健康も含まれており、危険作業や有害物質への対策のほか、過重労働に起因するメンタルヘルス対策について使用者の安全配慮義務を課している
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労働基準法、労働安全衛生法
労働安全衛生法の概要
・事業主に、作業環境測定、健康診断の実施を義務づけている（第65条、第66条）
・労働者の健康保持増進の措置（第69条）及び快適な職場環境の形成（第71条の２）を事業主の努力義務としている
・50人以上の従業員を抱える事業所では産業医を配置し、1000人以上（一部の危険事業等では500人以上）の従業員を抱える事業所では専属の産業医を置かねばならない
・産業医は、産業保健活動に携わる医師で、原則的には日本医師会認定産業医、労働衛生コンサルタントなどの資格を必要とする
・事業主は、
1)時間外・休日労働が１ヶ月当たり100時間を超え、かつ、疲労の蓄積が認められる労働者に対し、医師による面接指導を実施することが義務づけられ、また、
2)時間外・休日労働が１ヶ月当たり80時間を超える労働により疲労の蓄積が認められ又は健康上の不安を有している労働者、
3)事業場において定められた基準に該当する労働者に対し、医師による面接指導等の実施を努力義務としている
1996（平成８）年労働安全衛生法の一部改正
・事業主は高齢化の進展に伴う脳障害や心臓障害に配慮するように定めた
・ストレス関連疾患や疲労を予防し、労働者の健康確保を図ることとした
・労働者の健康確保における産業医の役割を重要とした
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2019.08.03 05:00 | 精神保健の課題と支援 |
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労働基準法、労働安全衛生法
労働基準に関する主な法制度
1)労働基準法
・労働条件に関する最低基準
2)労働安全衛生法
・職場における労働者の安全と健康を保障するとともに、快適な職場環境の形成を促進することを目的とする
3)最低賃金法
・賃金の最低額を決めている
労働基準法の概要
・１日の労働時間を８時間以内、１週間の労働時間を40時間以内と定めている（法定労働時間）
・法定労働時間を超えて労働者を働かせる場合には、あらかじめ従業員の過半数代表者または労働組合との間に、「時間外労働・休日労働に関する協定」を締結し、労働基準監督署に届けなければならない（第36条）
・使用者は１日の労働時間が６時間を超える場合には少なくとも45分、８時間を超える場合には少なくとも60分の休憩を勤務時間の途中で与えなければならない（第34条）
・労働契約において労働義務を免除されている日のことを休日といい、使用者は労働者に毎週少なくとも１回、あるいは４週間を通じて４日以上（法定休日）を与えなれければならない（第35条）
労働安全衛生法の概要
・安全衛生管理体制を確立するため、事業場の規模などに応じ、安全管理者、衛生管理者及び産業医等の選任や安全衛生委員会等の設置について定めている
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2019.08.02 05:00 | 精神保健の課題と支援 |
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