医療保険の給付
保険給付
→医療保険によって受けられるサービスのこと
・現物給付：医療サービス
・現金給付：出産育児一時金、出産手術金、傷病手当金、死亡時の埋葬料
現物給付
1)療養の給付
→診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術等の治療、入院・看護等
2)保険外併用療養費
→保険適用の先進医療と保険適用外の診療の併用が認められる場合の療養費の給付
3)入院時食事療養日
→入院時にかかる食費で、食事療養の給付のかたちで受け取る
4)訪問看護療養費
→医師の指示により、訪問看護ステーションから訪問看護を受ける費用の給付
5)入院時生活療養費
→65歳以上の高齢者が療養目的で入院した場合の食費および居住費の給付
6)高額療養費
→入院や治療が長期になり、自己負担額が高額になった場合の、限度額超過分の給付
償還払い
→医療（介護）サービスの利用者が、サービス提供事業者に費用をいったん全額支払い、その後自治体などに申請して払い戻しを受けること
※現金給付の中には、償還払いのものもある
現金給付
・出産育児一時金、出産手当金、埋葬料、移送料、傷病手当金などの給付を現金で受けとること
限度額認定証の発行
・国民健康保険などのように即日発行してもらえるものもあれば、社会保険などは依頼を出してから発行までに時間のかかるものもある
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医療保険制度
日本の医療保険
医療保険制度の種類
1)健康保険制度
→75歳未満が対象の医療保険制度
2)後期高齢者医療制度
→75歳以上の高齢者と、65歳以上の障害者が対象の医療保険制度
3)公費負担医療制度
→社会的な弱者や特定の疾病にかかった人などが対象の医療保険制度
4)労働者災害補償保険制度
→仕事の勤務中や通勤時に怪我や病気になった人が対象の医療保険制度
医療保険制度
→医療機関を受診することで発生する医療費について、一部または全部を保険を運営する保険者が給付する仕組みのこと
・保険者：保険を運営するもの（市町村、健康保険組合など）
・被保険者：保険料を納めて医療を受診するもの
・医療機関：被保険者に医療を提供し、被保険者と保険者から医療費を受け取る
公的医療保険と民間保険の役割
公的医療保険
・保険者：市町村、健康保険組合など
・保険の種類：国民健康保険など
・加入：強制加入
・加入資格：国民全員
・保障内容：診察、治療、手術、入院、検査、看護、その他の医療
民間医療保険
・保険者：保険会社
・保険の種類：医療保険、がん保険など
・加入：任意加入
・加入資格：健康面などの審査あり
・保障内容：先進医療、歯科の高額治療、出産、通院費など
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医療保険制度の仕組みと窓口負担
公的医療保険制度
→加入者が収入に応じて保険料を出し合い、加入者やその家族などが医療が必要な状態になった際、患者の窓口自己負担分を除いた医療費をそこから捻出する仕組み
・加入者が出し合った保険料は保険者が管理し、患者がその都度医療費を支払う
・年齢や職種などによって保険の種類が決まり、それによって患者の窓口負担も異なっている
窓口負担割合
→患者が保険医療機関などにかかった際、治療に要した医療費全体のうち、当該機関の窓口で患者自身が支払う医療費の割合
70歳未満の人
・外来、入院にかかわらず医療費の３割を窓口で負担すれば治療が受けられる
・残りの７割は保険者が負担する
70歳以上75歳未満の人
・2008年４月に１割から２割に引き上げられたが、国の特別措置により１割に据え置かれていたが、2014年度から見直され、同年４月以降に70歳に達した人は２割、既に70歳に達している人は１割とされた
※ただし、いずれの場合も、現役並みの一定所得がある人は３割となる
75歳以上の人
・2008年４月より、75歳以上（または65歳以上の寝たきり等の状態）の人については、一般の医療保険制度から切り離して独立させた「後期高齢者医療制度」が設けられた
・所得に応じて、自己負担額は１割または３割となる
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引き続き、2014年診療報酬改定について、ご紹介します。
介護保険によるリハビリテーションへの移行支援とは
・維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリテーションを受けている入院患者以外の要介護被保険者等について、居宅介護支援事業所の介護支援専門員等との連携により、医療保険から介護保険のリハビリテーションに移行した場合の評価を行うもの
・算定要件
→入院患者以外の要介護被保険者等について、医療保険における維持期のリハビリテーションから介護保険のリハビリテーションに移行した場合に算定する
認知症患者に対するリハビリテーションの推進とは
・認知症治療病棟入院料を算定する患者または認知症疾患医療センターに入院する重度の認知症患者に対する短期の集中的な認知症リハビリテーションの評価を行うもの
胃瘻（いろう）造設術、胃瘻造設時嚥下機能評価加算とは
・胃瘻造設の手術料は大幅に減算された一方、胃瘻を造設する前に嚥下機能検査などを行い胃瘻の適応を判断するなどの取り組みを評価するもの
・経口摂取に向けたリハビリテーションの加算を手厚く
同一建物内での訪問診察料の減算の強化
・不適切な過剰診療を抑えるため、有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅などの同じ建物のなかで複数の患者に訪問診療を行う場合、訪問診察料が減算される
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引き続き、2014年診療報酬改定について、ご紹介します。
地域包括支援料とは
・慢性疾患を抱える患者を在宅でフォローする医療機関を評価する
・下記の１から３を満たす場合、月に１回算定できる
１．対象医療機関
→診療所または許可病床が200床以下の病院
２．対象疾患
→高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の４疾病のうち２つ以上（疑いは除く）
３．主治医機能
主治医機能とは
１．研修要件
→担当医を決めること、関係団体主催の研修を修了していること
２．服薬管理
→当該患者に院外処方を行う場合、24時間開局薬局であること等
３．健康管理
→検診の受診推奨、健康相談を行う旨の院内掲示、敷地内禁煙等
４．介護保険制度
→介護保険に係わる相談を受ける旨を院内掲示し、主治医意見書の作成を行っている等
５．在宅医療の提供及び24時間対応
→在宅医療を行う旨の院内掲示、当該患者に対し24時間の対応を行っていること等
在宅療養後方支援病院とは
・在宅の患者があらかじめ緊急時の入院先を選択、届出すること
・対象病院が必要な情報を登録しておくこと
・在宅医療を低居している医療機関との定期的な情報交換を行うこと
2014年の診療報酬改定では、主治医機能が評価され、緊急入院の体制整備など、在宅医療と介護の連携が強化されました。
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2014年04月の診療報酬改定について、ご紹介します。
医療機関の病床（入院ベット）の種類
※患者の重症度に応じた分類
１．急性期病床
２．回復期病床（亜急性期）
３．長期療養病床（慢性期）
2006（平成18）年04月の診療報酬改定において、最も重症な患者のための病床として、入院患者７人に対して常時１名以上の看護職員を急性期病床に配置する「７対１病床」が新設されました。
診療報酬も手厚く算定されるため、多くの医療機関が採用し、今では数が増え過ぎています。
地域包括ケア病棟
※2014（平成26）年04月に創設
・一定以上の看護必要度のある患者を急性期病床から受け入れて、
・退院する患者の在宅復帰率をクリアし、
・在宅の患者を緊急時に受け入れる
といた機能が求められる病棟
地域包括ケア病棟は、急性期の入院患者を自宅や介護施設へ上手く移す目的で、増え過ぎた７対１病床の転換先の意味も持ちます。
2014年の診療報酬改定では、地域包括ケア病棟も含め、ほぼすべての病棟で在宅復帰率の要件が課せられるようになりました。
これをクリアしないと診療報酬が減算されることになります。
この在宅復帰率の算定は、自宅に退院した場合だけでなく、介護施設やグループホームなども含まれます。
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高額療養費、高額介護合算療養費について、ご紹介します。
高額療養費制度
・重度の疾病による長期入院や長引く治療の場合、医療費の自己負担が高額となるため、自己負担限度額を超えた部分が払い戻される制度
長期高額疾病（特定疾病）
・慢性腎不全による人工透析
・血友病
・抗ウイルス剤投与の後天性免疫不全症候群
※自己負担限度額は、医療機関ごと入院、通院ごとに月額１万円（上位所得者は月額２万円）
高額医療費
・現金給付が原則
・現物給付も可能
・医療保険上の世帯所得により自己負担限度額が設定される
限度額適用認定証
・保険者から交付されれば、保険医療機関に提示することで、外来、入院とも、窓口支払いは自己負担限度額にとどめられる
高額介護合算療養費
・同一世帯で医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額を合算した額が一定の金額を超えた分
※保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象外
保険財政共同安定化事業
・市町村間の保険料の平準化と保険財政の安定化を図るため、レセプト１件当たり３０万円を超える医療費を対象として、各保険者からの拠出金を財源として交付金を交付する国民健康保険団体連合会の事業
高額医療費共同事業
・高額な医療費の発生による国保財政に与える影響を少なくするため、レセプト１件あたり８０万円を超える医療費を対象に、各保険者からの拠出金を財源として交付金を交付する国民健康保険団体連合会の事業
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国民健康保険の保険料について、ご紹介します。
国民健康保険の保険料
・世帯単位で算定される
・算定基礎は、市町村民税対象所得
・受益者均等負担の応益性と所得再分配的な応能性を合算し決定
※応益性は、世帯割と人員割に分割
※応能性は、所得割と資産割に分割
低所得世帯対策
・応益割部分を減額する措置を実施している市町村がある
※減額分は市町村一般会計から特別会計に繰り入れる（国保財政安定化措置）
公費負担
・被用者保険のように事業主負担がないため、全額非保険者が負担
※実際には、医療給付費と後期高齢者支援金等にかかる支出の５割を公費で負担しており、事実上、加入者と国庫が折半負担
任意継続被保険者制度
・退職後、勤務していた健康保険を最長２年、継続できる制度
・退職後は、事業主負担がなくなるので、全額自己負担
任意継続被保険者制度の加入要件
１．退職前まで、２ヶ月以上継続して勤務先の健康保険に加入している
２．退職日の翌日より２０日以内に加入申請をする
退職者医療制度
・退職して国民健康保険の被保険者となり、被用者年金の加入期間が２０年以上ある退職年金受給者
・４０歳以降の年金加入期間が１０年以上の退職年金受給権者およびその家族と同居している家族のうち、健保組合と同じ認定基準により認定された被扶養者
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