訪問診療・訪問看護が同一日に重なる場合
「訪問診療料等」の併算定ルール
・同一の患者について、往診料、在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(Ⅱ)、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料または精神科訪問看護・指導料（以下、訪問診療料等）のうち、いずれか一つを算定した日には、当該医療機関は訪問診療料等の他の点数を算定できない
・ただし、訪問診療等を行った後、患者の病状急変などで往診をした場合の往診料は算定できる
在宅患者訪問看護・指導料等の同日算定ルール
・在宅患者訪問看護・指導料と同一建物居住者訪問看護・指導料については、併算定の別ルールが設けられている
・基本的に、１人の患者に在宅患者訪問看護・指導料を算定できる医療機関は１ヶ所に限られ、他の医療機関は同指導料等を算定できない
・ただし、退院後１ヶ月以内の患者に当該医療機関が行った訪問看護・指導や、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門ケア、人工膀胱ケアの専門研修を受けた看護師が当該患者の在宅療養を担う他の医療機関や訪問看護ステーションの看護師・准看護師と共同して行った訪問看護・指導については、併算定が認められる
・前述のように、医療機関同士が特別の関係にある場合、在宅患者訪問看護・指導料の同一日の算定は認められない
・2016年度診療報酬改定では、医療機関と訪問看護ステーションが特別の関係にあるかどうかや、訪問看護指示書の交付の有無を問わず、1人の患者に訪問看護ステーションが訪問看護療養費を算定した月は在宅患者訪問看護・指導料等を算定できなくなった
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在宅患者連携指導料
在宅患者連携指導料
・訪問診療を担う医療機関（診療所、在宅療養支援病院、200床未満の病院に限る）の医師が在宅療養中の患者について、歯科訪問診療を実施する医療機関、訪問薬剤管理指導を実施する薬局または訪問看護ステーションと文書などにより情報を共有し、療養上必要な指導を行った場合に算定する
・2018年度改定で、特別の関係にある関係者のみとの情報共有でも算定可能となった
・在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料、診察情報提供料（Ⅰ）を算定する患者には算定できない
在宅患者緊急時等カンファレンス料
・患者の状態の急変や診療方針の変更などの際、訪問診療を担当する医師が、患家を定期的に訪問している以下の医療従事者などと共同でカンファレンスを行い、療養上必要な指導をした場合に月２回に限り算定する
→歯科医師、歯科衛生士、薬局の薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等、介護支援専門員、相談支援専門員
・上記の１者以上と連携し、患家の在宅療養を担う医師を含む２者以上で共同で患家に赴くなどしてカンファレンスを行った場合に算定できる
・2018年度改定で、やむを得ない事情による参加できない場合、関係者のうちいずれかがビデオ通話が可能な機器を用いて参加した場合でも算定できるようになった
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退院時共同指導料
退院時共同指導料
→入院中の患者に、退院後の在宅医療を担う医療機関と入院医療機関の医師または医師の指示を受けた保健師、助産師、看護師、准看護師などが共同で退院後の在宅療養上必要な説明や指導を行い、その内容を文書で提供した場合の報酬
・2018年度診療報酬改定で、同指導料を算定できる対象職種が拡大した
・特別の関係にある医療機関や訪問看護ステーションによる指導でも算定できるようになった
・退院時共同指導料１は、退院後の在宅療養を担う医療機関側が算定する
・「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する場合、特別管理指導加算（200点）を加算する
・１人の患者につき入院中１回算定するが、「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する患者では２回算定できる
・ただし、２回のうち１回はそれぞれの医療機関の医師、看護師、准看護師が共同して指導を行う
・退院時共同指導料２は、入院医療機関側が算定する
・入院医療機関と退院後の在宅療養を担う医療機関の医師が共同で指導した場合、300点を加算する
・入院医療機関の医師または看護師が、退院後の在宅療養を担う医師、看護師等、歯科医師、歯科衛生士、薬局の薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、ケアマネージャー、相談支援専門員のいずれか３者以上と共同で指導を行った場合は、多機関共同指導加算として2000点を加算する
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在宅患者訪問点滴注射管理指導料
在宅患者訪問点滴注射管理指導料
・訪問看護を受けている通院困難な患者で、主治医が診療に基づき１週間のうち３日以上の点滴注射を行う必要を認め、看護師・准看護師に対して点滴注射の際に留意すべき事項などを記載した文書を交付して必要な指導管理を行った場合、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定する
・１週間のうち３日以上看護師・准看護師が患家を訪問して点滴注射を実施した場合、３日目に算定する
・医師による点滴注射は対象外となる
・（看護）小規模多機能型居宅介護の通所中に実施される点滴注射は対象外となる
・点滴注射指示に当たっては、その必要性や注意点等について、点滴注射を実施する看護師・准看護師に対して十分説明することとされている
・同指導料には、必要な回路などの費用が含まれているため、別に算定できない
・同指導料にかかる薬剤料は別に算定できる
・週３日以上の点滴注射の指示が出たものの週３日以上実施できなかった場合は、同指導料は酸的できないが、使用した分の薬剤料は算定できる
・点滴注射の指示日数が週３日未満の場合は、在宅医療の部に規定されている薬剤に限り薬剤料を算定できる
・在宅中心静脈栄養法指導管理料、在宅悪性腫瘍等患者指導管理料とは併算定できない
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在宅療養指導管理料
算定の留意点
1)在宅患者診療・指導料との併算定
・在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料については、在宅寝たきり患者処置指導管理料を除いて在宅療養指導管理料・材料加算のいずれも併算定できる
・在宅がん医療総合診療料は在宅療養指導管理料・材料加算ともに併算定できない
2)カルテの記載
・在宅療養指導管理を指示した根拠、指導事項（方法、注意点、緊急時の措置など）、指導内容の要点を診療録に記載する必要がある
3)特養入所者の取り扱い
・特別養護老人ホーム、定員111人以上の養護老人ホーム、短期入所生活介護事業所の配置医師が入所者に在宅療養指導管理を行った場合は在宅療養指導管理料を算定できないが、以下は算定することができる
→在宅療養指導管理材料加算、薬剤料、特定保険医療材料料
4)老健施設入所者の取り扱い
・介護老人保健施設の配置医師が入所者に在宅療養指導管理を行った場合は、在宅療養指導管理料は算定できない
・配置医師は療養指導に関して以下のものを算定することができる
→在宅療養指導管理材料加算、特定保険医療材料料、施設入所者自己腹膜灌流薬剤料
※在宅療養指導管理料、在宅での継続した医療機器の使用や処置を要する場合に算定し、28項目の管理料がある
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在宅療養指導管理料
算定要件
・１人の患者に複数の医療機関が同様の指導管理を行った場合、主たる指導管理を担っている医療機関のみが管理料を算定できる
・ただし、以下のいずれかに当てはまる場合は、同一月に複数の医療機関で在宅療養指導管理料を算定できる
1)退院時に入院医療機関が在宅療養指導管理を行った場合、その入院医療機関は退院日１回に限り在宅療養指導管理料を算定できる
・この場合、在宅医療機関も在宅療養指導管理料を算定できる
・レセプトには算定理由を記載する
・死亡退院や他院への転院の場合は算定できない
2)在宅療養支援診療所（在支診）や在宅療養支援病院（在支病）から紹介を受けた医療機関が、在支診・在支病の行う在宅療養指導管理と異なる指導管理をした場合、紹介月に限り、各医療機関で在宅療養指導管理料を算定できる
3)15歳未満の人工呼吸器を装着している患者や、15歳未満から引き続き人工呼吸器を装着している体重20kg未満の患者に在宅療養後方支援病院と連携医療機関が異なる在宅療養指導管理を行った場合、それぞれで在宅療養指導管理を算定できる
・ただし、在宅酸素療法指導管理料と在宅人工呼吸指導管理料など、算定できない組み合わせもある
4)複数の医療機関が異なる疾患に対する在宅自己注射指導管理を行う場合、いずれの医療機関でも同指導管理料を算定できる
・この場合、相互の医療機関で処方されている注射薬などを把握する
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在宅療養指導管理料
算定要件
・病状が安定している患者に対し、在宅で特定の医療行為を継続して行う必要がある場合は、在宅療養指導管理料が月１回算定できる
・適切な医師の指導管理の下であれば、患者自らが医療行為を行うことも認められている
・2018年４月現在、28項目の在宅療養指導管理料がある
・対象は、当該指導管理が必要と医師が判断した患者
・患者や患者の看護に当たる者に、医師が療養上必要な事項について適正に指導した上で医学管理を十分行い、必要かつ十分な量の衛生材料、保険医療材料を支給した場合に算定する
・ただし、医療機関に来院した患者の看護者のみに指導した場合は算定できない
・治療に必要な材料の費用は、在宅療養指導管理材料加算などで評価されているものを除き、患者から実費を徴収できない
・患者に衛生材料を提供する際は、患者に直接提供する方法のほか、地域支援体制加算あるいは在宅患者調剤加算の算定を届け出ている薬局に提供を指示することもできる
・薬局が患者に提供した衛生材料などの費用については、医療機関と薬局との合議で清算する
・２つ以上の在宅療養指導管理料の算定要件を満たす場合は、主な点数１つのみを算定する
・在宅療養指導管理材料加算は基本的には対応する在宅療養指導管理料に加算するが、要件を満たせば管理料を算定しない場合に加算のみを算定することもできる
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在宅ターミナルケア
在宅ターミナルケア加算算定の留意点
1)１人の患者に在宅患者訪問診療料と在宅患者訪問看護・指導料をともに算定している場合は、それぞれが在宅ターミナルケア加算も併せて算定できる
・ただし、患者負担を考慮し、慎重に判断する必要がある
・死亡診断加算は在宅患者訪問診療料と往診料の加算だが、患者１人に対して１回のみ算定するものであり、併算定はできない
2)在宅がん医療総合診療料と在宅ターミナルケア加算、看取り加算は併算定できる
・在支診およびその連携医療機関が連携して在宅ターミナルケア加算の要件を満たした場合は在支診が診療報酬を請求し、看取り加算の要件を満たした場合は、看取った医療機関が報酬を請求する
・費用の配分は相互の合議に委ねる
3)死亡診断加算は、看取り加算を算定する場合は算定できない
4)往診や訪問診療の後、病院に緊急搬送されるなどして24時間以内に自宅以外で死亡した場合でも、在宅ターミナル加算を算定できる
酸素療法加算
・2018年度診療報酬改定において、在宅ターミナルケア加算に酸素療法加算（2000点）が新設された
・悪性腫瘍と診断されている患者に対し、死亡月において在宅酸素療法を行った場合に算定する
・同加算を算定する場合、同一月に在宅酸素療法指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、酸素ボンベ加算、酸素濃縮装置加算などは算定できない
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在宅ターミナルケア
在宅ターミナルケアの診療報酬上の評価
・ターミナルケアとは、末期がん患者などを週末期の患者に提供する、死を迎えるまでのケアを指す
・患者の肉体的、精神的苦痛を和らげ、安らかに死を迎えることができるように精神的、社会的な援助を行い、残された家族をも支える
・在宅のターミナルケアを評価した点数として、在宅患者訪問診療料と在宅患者訪問看護・指導料に在宅ターミナルケア加算が設定されている
・在宅療養支援診療所（在支診）や在宅療養支援病院（在支病）が在宅で患者を看取った場合、在宅患者訪問診療科の在宅ターミナルケア加算において、その他の医療機関より高い点数を算定できる
・機能強化型在支診・在支病の場合、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算を届け出ていれば、在宅ターミナルケア加算に1000点を加算できる
・在支診・在支病では、在宅療養実績加算１を届け出ていれば750点、同加算２では500点を加算する
在宅ターミナルケア加算
・死亡日および死亡日前14日以内の計15日間に２回以上の往診または訪問診療を実施した場合に算定できる
・訪問看護の場合は、在宅ターミナルケア加算として2500点を算定する
・死亡日および死亡日前14日以内に介護保険と医療保険の給付の対象となる訪問看護をともに１回以上行った場合は、最後に実施した保険制度の点数を加算する
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在宅がん医療総合診療料
在宅がん医療総合診療料のポイント
・算定のポイントを整理すると、以下のようになる
1)対象は末期悪性腫瘍の患者
2)医師または看護師などの配置が義務づけられている施設に入所している患者は除く
※サービス付き高齢者向け住宅、グループホーム、小規模多機能型居宅介護事業所および看護小規模多機能型居宅介護事業所の宿泊患者は要件を満たせば算定できるが、特定施設、特別養護老人ホームなどの看護職員の配置が義務付けられている介護老人保健施設などは算定できない
※特定施設は外部サービス利用型であれば算定可能
3)連携する訪問看護ステーションの訪問回数も訪問看護の回数に数えられる
※ただし、ステーションが行う訪問看護の費用は別に算定できない
4)訪問診療または訪問看護を行う日が週４日以上（訪問診療、訪問看護とも週１回以上実施）であることが算定要件
・暦週（日曜日から土曜日）のうち４日間以上で算定要件を満たし、実際に４日間しか訪問診療および訪問看護を行わなかった場合でも７日分を算定できる
・１週間単位で算定する
5)死亡診断加算（200点）と特に規定するものを除き、診療にかかる費用はすべて在宅がん医療総合診療科に含まれる
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在宅がん医療総合診療料
在宅がん医療総合診療料と併せて算定できる点数
1)死亡診断加算（200点）
2)緊急に往診を行った場合の往診料
3)同一月の在宅がん医療総合診療料の算定日の前日までに算定された検体検査判断料など
4)在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算、酸素療法加算、看取り加算
在宅がん医療総合診療料の加算
・在宅緩和ケア充実診療所・病院加算を届け出ている場合、在宅がん医療総合診療料の加算として150点を、在宅療養実績加算１を届け出ている場合は110点を、在宅療養実績加算２の場合は75点をそれぞれ加算できる
出来高算定、在宅がん医療総合診療料
・在宅がん医療総合診療料は包括払い点数のため、訪問診療も訪問看護も毎日のように密に行うケースでは、酸素凝縮装置換算などが算定できなくなり、出来高に比べて減収となってしまうことがある
・一方で出来高算定のばあい、訪問診療と訪問看護の報酬を同日算定できないことが多く、同一法人・グループの在宅医療の収入を考えるとマイナスになることがある
・このため、両者を併せて評価した在宅がん医療総合診療料を有効活用する
・在宅がん医療総合診療料を算定できるのは医療機関のみであるため、別法人の訪問看護ステーションと連携して訪問した場合、医療機関が訪問看護ステーション側に訪問看護に要した費用を支払わなければならない
・在宅がん医療総合診療料が出来高算定かは、こうした点も勘案してケースバイケースで判断する必要がある
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在宅がん医療総合診療料
在宅がん医療総合診療料
→居宅で療養している末期の悪性腫瘍患者に対して、在宅療養支援診療所（在支診）、在宅療養支援病院（在支病）が計画的な医学管理の下に総合的な医療を提供した場合に算定できる
・訪問診療と訪問看護の費用を包括した、いわゆる丸めの点数
・在宅時医学総合管理料や在宅療養指導管理材料加算、追加の訪問看護などの費用は包括され、別に算定できない
在宅がん医療総合診療料の点数設定
1)病床を有する機能強化型
2)病床のない機能強化型
3)一般の在支診・在支病
の３パターンで１日当たりの点数が設定されていて、１週間単位で算定する
対象患者、算定要件
・居宅で療養している末期の悪性腫瘍患者が対象となる
※医師、看護師などの配置が義務づけられている施設に入所している患者を除く
・往診および訪問看護による24時間対応できる体制を確保し、在支診または在支病の連絡担当者の氏名、連絡先電話番号、担当日、緊急時の注意事項などについて文書により提供していることが算定要件となる
・2018年度診療報酬改定で、主治医がケアマネに対して、患者の予後や今後想定される病状の変化、変化に合わせて必要となるサービス等にお情報を提供することが要件化された
算定可能な医療機関
・地方厚生局などに届け出た在支診・在支病が算定できる
1)訪問診療回数が週１回以上
2)訪問看護回数が週１回以上
3)訪問診療と訪問看護の合計日数が週４日以上
のすべてを満たすことが要件となる
※訪問診療と訪問看護を同一日に実施した場合は１日と数える
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サ高住とグループホーム
サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）
→安否確認や生活相談など高齢者の生活を支えるサービスを備えたバリアフリー住宅のこと
・事業者が一定の基準を満たして都道府県（政令指定都市と中核市は市）に登録する
サ高住の登録基準
1)入居者は60歳以上または要支援・要介護者とその配偶者など
2)各居住部分の面積基準は、25㎡以上で、バリアフリー構造であること
※居間、食堂、台所などの共用部分が十分な面積を有する場合は18㎡以上
3)少なくとも安否確認と生活相談サービスを提供すること
・安否確認と生活相談以外の入居者に対するサービスは外部からの提供が基本となるが、サ高住は介護保険の特定施設入居者生活介護の指定対象でもあるため、事業所の指定を受ければ住宅内のスタッフによる介護保険サービスの提供も可能となる
・その場合は、特定施設の人員・設備・運営基準を満たさなければならない
認知症高齢者グループホーム
→認知症対応型共同生活介護の指定を受けた事業所で、介護の必要な認知症高齢者が職員と共同生活を送る高齢者住宅のこと
・入居者が、食事や入浴の介助といった日常生活の世話を受けながら、家庭的な雰囲気の中で自立生活を送ることができるようにし、認知症の症状を和らげる狙いがある
・介護保険上は居宅サービスとして位置づけられている
・５～９人程度の少人数を単位としてサービスを提供する
・入居者９人までを１ユニットとして扱う
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有料老人ホーム
有料老人ホーム
→老人福祉法第29条に定められた施設で、入居者に対し入浴、食事の提供や介助、その他日常生活に必要なサービスを提供する住まいのこと
・自宅において生活するのに不安を感じる自立高齢者や、介護が必要で自宅での生活が困難になった高齢者が入居する
有料老人ホームの形態
1)介護付き有料老人ホーム
・介護保険の特定施設入居者生活介護の指定を受けたホームを指す
・介護が必要となった場合、当該ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら、生活の継続が可能
2)住宅型有料老人ホーム
・介護職員などを施設内に置かず、外部の事業者が介護サービスを提供する形態
・生活支援などのサービスは施設内で提供する
・介護が必要となった場合、入居者自身の選択により、地域の訪問介護などのサービスを利用しながら、生活の継続が可能
3)健康型有料老人ホーム
・自立した高齢者が入居し、食事などのサービスを提供する
・入居後に要介護状態になった場合、契約を解除し退去する
有料老人ホームの人員・設備基準
・厚生労働省の「有料老人ホーム設置運営標準指導指針」に定められている
・一般居室は個室とし、介護居室については、入居者１人当たり床面積13㎡以上を確保することとしている
・職員については、施設長のほか、生活相談員、介護職員などを配置する必要がある
・特定施設入居者生活介護の指定を受ける場合は、特定施設の人員・設備・運営基準を満たさなければならない
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訪問リハビリテーションの各種加算
初回加算
・訪問看護ステーションで新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して介護保険の訪問看護、訪問リハビリを実施した場合、初回加算300単位を算定できる
※医療保険には同様の加算は無い
・利用者が過去２ヶ月間に、当該ステーションから訪問看護（医療保険を含む）の提供を受けていない場合に算定できる
・訪問看護計画書を作成し、初回もしくは初回の訪問リハビリを行った日の属する月に訪問リハビリを行った場合、１ヶ月300単位を算定できる
※但し、退院時共同指導加算を算定する場合は初回加算をできない
訪問リハビリテーションの算定回数の制限
・訪問看護ステーションによる訪問リハビリの場合、介護保険では週６日（回）が算定限度となる
・同一の利用者に対して２ヶ所以上の事業所から訪問リハビリを行うことは、ケアプランに盛り込まれていれば認められる
・医療保険の場合、要介護認定を受けているか、「厚生労働大臣が定める疾病等、状態等」に該当するか、急性憎悪などかどうかで算定回数が異なる
訪問リハビリテーションの算定対象
・特別養護老人ホームでは、末期の悪性腫瘍患者を除いて訪問看護療養費の算定が認められていない
・特定施設やグループホームの入居者については、「厚生労働大臣が定める疾病等」の対象者や特別訪問看護指示期間中の患者に限り、訪問看護療養費を算定できる
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訪問リハビリテーションの各種加算
退院時共同指導加算
・医療機関や介護医療院、介護老人保健施設からの退院、退所に際し、訪問看護ステーションの看護師などが主治医または医療機関、老健施設の職員と共同して在宅療養生活の指導を行った場合、退院時共同指導加算を算定できる
・医療保険では訪問看護管理療養費に１回につき8000円を、介護保険では訪問看護費に600単位を加算する
・医療保険の場合、「厚生労働大臣が定める疾病等、状態等」に該当する利用者は、複数日に指導を実施した場合は２回まで算定できる
・「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する利用者に指導した場合、特別管理指導加算2000円を算定できる
サービス提供体制強化加算
・訪問リハビリテーションを提供する訪問看護ステーションにおいて、人員やサービス提供などの面で一定の基準を満たす場合、介護保険のサービス提供強化加算として１回につき６単位を加算できる
・理学療法士等による訪問看護費は、20分以上を１回として１度の訪問で複数回実施できる
・40分以上の訪問看護では、20分以上の訪問看護２回分の報酬を算定する
・そのため、１回の訪問でサービス提供体制強化加算を２回分の12単位加算できる点が看護師等による訪問看護と異なる
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訪問リハビリテーションの対象者と報酬
訪問リハビリテーションの対象者
・要支援・要介護者に対する訪問リハビリテーションは、介護保険優先の原則により、介護保険給付が適用される
・ただし、訪問看護ステーションからの訪問リハビリの場合、要介護者であっても、厚生労働大臣が定める疾病者、急性憎悪に該当する場合、医療保険の給付対象となる
訪問リハビリテーションの報酬体系
・訪問看護ステーションからの訪問リハビリは、医療保険では訪問看護療養費を、介護保険では訪問看護費を算定する
・介護保険の訪問看護費を算定する場合、１日に３回以上の訪問リハビリを行った場合、１回目からすべて、90％に相当する単位数を算定する
2018年度介護報酬改定での変更点
1)基本報酬の見直し
・訪問看護費が要支援者と要介護者で区分され、要支援者向けの報酬は5.3％引き下げられた
・さらに、リハビリ職による訪問において看護職員と連携して訪問看護計画書や訪問看護報告書を作成すること、利用者の状態の変化などに合わせて看護職員が定期的に訪問を行うことが要件化された
・訪問リハビリテーション費（医療機関、介護医療院、介護老人保健施設が算定）は、4.0％引き下げられた
2)集合住宅の居住者への訪問
・改定前は養護老人ホーム、経費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅に限定されていたが、すべての集合住宅が減算対象となった
一つの建物につき月20人以上の利用者または事業所と同一・隣接する敷地内の建物内の建物の
・49人以下の利用者にサービスを提供した場合、基本報酬は10％
・50人以上の利用者にサービスを提供した場合、基本報酬は15％
減算されることになった
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訪問看護の算定日数
１週間あたりの訪問日数
・介護保険による訪問看護は、ケアプランに盛り込まれれば週に何日でも行える
・医療保険による訪問看護は、原則として週３日までとされているが、例外もある
訪問看護ステーション、医療機関のどちらも
1)「厚生労働大臣が定める疾病」
2)急性憎悪などによる特別訪問看護指示書による14日以内の特別訪問看護
3)「厚生労働大臣が定める状態等」
のいずれかに該当する場合、週４日以上の訪問看護が認められている
１日あたりの訪問回数
・介護保険では、ケアプランに盛り込まれていれば複数回の訪問看護を行うことができる
・医療保険では、訪問看護の回数は、１日１回までと制限されている
難病等複数回数訪問加算
・「厚生労働大臣が定める疾病等」、急性憎悪など、「厚生労働大臣が定める状態等」のいずれかに該当する場合、医療保険で同一日に複数回の訪問看護を実施できる
・訪問看護基本療養費の加算として、１日２回の訪問看護を実施した場合は4500円、３回以上の場合は8000円を算定できる
・診療報酬にも同様の点数が設定されているが、４回以上訪問しても報酬は変わらない
複数のステーションによる訪問看護
・介護保険では、ケアプランに盛り込まれれば、利用者１人に対して複数のステーションから訪問看護を実施することが可能
・医療保険では、基本的に患者１人につき同一月に１ヶ所からの訪問看護しか認められない
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機能強化型訪問看護ステーション
訪問看護ステーション
・2018年度改定では、療養費1･2に限り、訪問看護ステーションの同一敷地内に開設者が同じ療養通所介護事業所、放課後デイサービス事業所がある場合、当該事業所の常勤職員１人を常勤職員の数に含められることになった
・2018年度改定では、届け出のハードルとされていたターミナルケア件数の要件も見直された
・改定前は、訪問看護ターミナルケア療養費、介護保険のターミナルケア加算の算定要件、在宅で死亡した利用者のうち共同で訪問看護を行った医療機関において在宅がん医療総合診療科を算定していた利用者を合計した数であった
・これに「あらかじめ聴取した利用者・家族等の意向に基づき、７日以内の入院を経て連携する医療機関で死亡した利用者数」を算入できるようになった
・訪問看護ターミナルケア療養費自体にも、特別養護老人ホーム等で死亡した利用者で、施設側が看取り介護加算等を算定する場合に併算定できる報酬が新設され、要件のハードルが低くなった
・このほかの要件として、24時間対応体制加算の届け出などの基準を満たす必要がある
・2018年度改定では、療養費1･2の要件である同一敷地内の居宅介護支援事業所の設置について、特定相談支援事業所または障害児相談支援事業所の設置で届け出が必要となった
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機能強化型訪問看護ステーション
訪問看護ステーション
・2018年２月現在、介護報酬請求ベースで全国に9648ヶ所ある
・保健師や看護師、准看護師などの看護職員を常勤換算で2.5人以上配置することが必要
・主治医が発行した指示書に基づいてサービスを提供し、訪問看護計画書や報告書を主治医に提出しなければならない
・厚生労働省の調査によると、従業者数が多いステーションほど重症度の高い利用者を多く受け入れ、24時間対応やターミナルケアなどの体制が充実している
・こうした大規模なステーションをより普及させるために、機能強化型訪問看護管理療養費が創設された
機能強化型訪問看護ステーション
・重症度の高い利用者の受け入れや24時間体の対応体制など、機能をより強化した訪問看護ステーションでは、機能強化型訪問看護管理療養費を算定できる
機能強化型の算定要件
・機能強化型訪問看護管理療養費では、常勤の看護職員数などが要件となっている
・ここで言う常勤とは、当該ステーションにおける勤務時間が、そのステーションで定められている常勤の従業者の勤務時間数（１週当たり32時間が基本）に達している看護職員が該当する
※常勤換算でない点に注意が必要
・基本、二次医療圏内に設置したサテライト事業所の看護職員であれば、常勤看護職員に含められる
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訪問看護の診療報酬、介護報酬
介護保険の訪問看護の基本報酬
・訪問看護を頻回に提供し、各訪問の間隔が２時間未満の場合、所要時間を合算して報酬を請求する
・ただし、20分未満の訪問看護と計画外の緊急訪問は合算の対象外となる
・２時間という規定はおおむねの時間で、点滴注射が早めに終了したなどの理由であれば、時間が若干変動しても計画通りの報酬を算定できる
・一方、70分以上訪問した後、２時間以内に40分訪問した場合は、60分以上90分未満の報酬を算定する
・20分未満の訪問看護については、「短時間かつ頻回な医療処置などが必要な利用者」が対象とされている
・理学療法士などのリハビリ職による訪問看護は20分以上を１回として１度の訪問で複数回実施でき、１日３回以上行った場合は、連続して実施したときに限らず90パーセントに相当する訪問看護費を算定する
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う際は、月2935単位を算定する
・ただし、准看護師が訪問したときは98パーセントに相当する単位数を算定する
・保健師、看護師、准看護師が要介護度５のい利用者に訪問看護をした際は、月800単位を加算する
・主治医から特別訪問看護指示が出たときは、指示日数に応じて１日97単位を減算する
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訪問看護の診療報酬、介護報酬
介護保険の訪問看護の基本報酬
・訪問看護は介護保険からの給付が医療保険の給付に優先される
・介護保険の基本報酬となるのが訪問看護費で、１回の訪問で実施するサービスの時間の長さによって点数が段階的に設定されている
・2018年度介護報酬改定では、訪問看護費が要支援者と要介護者で区分され、要支援者向けの報酬は、看護職員による訪問で3.2から3.4パーセント、リハビリ職による訪問では5.3パーセント引き下げられた
・医療保険の診療報酬や訪問看護療養費とは異なり、介護報酬では訪問看護ステーションに対する報酬の方が医療機関への報酬よる高く設定されている
・20分未満の訪問看護は当初、夜間や早朝の提供を想定した点数であったが、保健師または看護師による20分以上の訪問を週１回以上行っていることと、緊急時訪問看護加算の体制を整えて届け出ることを要件に、日中でも算定することが可能となった
・緊急時訪問看護加算の体制を整えていれば、必ずしも同加算を算定していなくてもよい
・20分未満の訪問看護の具体的な行為としては、気管内吸引や景観栄養などの医療処置が想定されており、単なる患者の状態確認や健康管理だけでは算定できない
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訪問看護の診療報酬、介護報酬
医療保険の訪問看護の基本報酬
・訪問看護の報酬は、医療保険では、診療報酬（医療機関）または訪問看護療養費（訪問看護ステーション）で、介護保険では介護報酬が支払われる
・医療保険の基本報酬は、週あたりの実施回数、同一建物への該当の有無、実施者が看護師か准看護師かなどにより点数が異なる
・訪問看護療養費では、理学療法士などの報酬は看護師と同額に設定されている
・2018年度診療報酬改定で、専門の研修を受けた看護師による訪問看護について、人工肛門ケア、人工膀胱ケアにかかる研修を受けた看護師が評価されるようになった
・診療報酬と訪問看護療養費の基本報酬は、同額か診療報酬の方が最大25点（250円）高く設定されている
・医療機関の在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料は、通院が困難で在宅で療養する患者の病状に基づいて訪問看護・指導計画を作成し、それに沿って患家を定期訪問して看護・指導を行った場合、１日１回を限度に算定できる
・ただし、医師や看護師の配置義務がある施設の入所者については、例外を除いて算定できない
・訪問看護ステーションの訪問看護療養費には訪問看護基本療養費と訪問看護管理療養費とがある
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介護保険と医療保険の訪問看護
訪問看護を医療保険で提供する条件
1)介護保険の認定を受けていな訪問看護の対象者
2)要介護認定者のうち、末期の悪性腫瘍など「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する場合
3)要介護認定者のうち、急性憎悪などの場合
患者負担を減らす方法
・在宅患者の多くは寝たきり状態であり、身体障害者手帳の交付を受けられるだけでなく、身体障害者医療費助成制度（重心医療）の対象になるケースも多い
・重心医療の対象となれば、医療保険の訪問看護は公費負担となり、患者負担は大幅に軽減される
・医療制度をしっかりと活用しながら、利用者に最大限のメリットをもたらすようにマネジメントすることが大切
・重度の褥瘡がある場合は急な症状悪化が起きた場合、退院直後、看取りの態勢に入ったときなどには、特別訪問看護指示書の交付により医療保険の訪問看護を利用できる
・訪問看護を適切に利用すれば、入院せずに在宅で療養を続けることができることが少なくない
・訪問看護を医療保険で実施できれば、介護保険のサービスを区分支給限度基準額の範囲内でより多く利用することも可能となる
・入院せずに在宅療養を継続させる患者が増えれば、医療費の伸びの抑制にもつながる可能性が高い
※医療保険の訪問看護をうまく利用することが在宅医療のカギとなる
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介護保険と医療保険の訪問看護
介護保険と医療保険の訪問看護の違い
・訪問看護は介護保険、医療保険の双方に位置づけられているが、基本的には介護保険からの給付が優先される
・介護保険の訪問看護では、慢性期で状態が安定した利用者の療養上の世話を行う
・要介護認定者に対して療養上の世話を行いながら、異常の早期発見に努める
・急性憎悪などが起これば訪問看護師や医師に報告し、その際は医療保険で治療が行われ、看護師は診療の補助を行うこととなる
・難病やターミナル患者、急性憎悪した患者などの場合は、医療保険の訪問看護の対象となる
・介護保険と医療保険の双方を視野に入れた適切な判断・対応が、訪問看護師には求められる
医療保険の訪問看護の適用となるケース
・末期に悪性腫瘍など「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する場合と、急性憎悪などで頻回の訪問看護が必要と主治医が判断した場合は、医療保険の訪問看護が認められる
・特別訪問看護指示書は、診療に基づき、患者の病状の急性憎悪、終末期、退院直後などの理由により、一時的に週４日以上の頻回訪問看護が必要であると認められた患者について、月１回に限り交付できる
・気管カニューレを使用している患者や真皮を超える褥瘡のある患者であれば、月２回までの交付が可能で、指示を出した診療日から14日を限度として訪問看護を提供できる
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訪問看護の保険制度上の位置づけ
訪問看護・訪問リハビリテーションの報酬
・医療保険の基本報酬は、医療機関が算定する診療報酬の在宅患者訪問看護・指導料（同一建物居住者訪問看護・指導料）と、訪問看護ステーションが算定する訪問看護療養費（訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費）
・介護保険の訪問看護の基本報酬は、訪問看護費となり、いずれも各種の加算がある
・このほか、訪問看護ステーションの理学療法士などがサービスを提供した場合の報酬があり、これを訪問看護ステーションによる訪問リハビリテーションと呼ぶ
・医療機関の理学療法士などがサービスを提供する訪問リハビリテーションについては、介護保険では訪問リハビリテーション費となり、医療保険では在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料が適用される
・訪問リハビリテーション費には加算があるが、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料には加算はない
※2018年度診療・介護報酬改定で、医療保険の精神科訪問看護の報酬と同一日に介護保険の訪問看護費は算定できないことが示された
※月の途中で利用者の状態が変化したことに伴い医療保険の精神科訪問看護と介護保険の訪問看護を変更することは可能だが、恣意的に変更することはできない
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訪問看護の保険制度上の位置づけ
訪問看護
→利用者宅で看護師等が療養上の世話や診療の補助を行うサービス
・主治医の指示に基づき、病状の観察・管理、清拭、褥瘡の処置、カテーテル管理、リハビリテーションなどを行う
・医療保険、介護保険の双方に位置づけられ、在宅医療のカギとなるサービス
・元々は医療保険のサービスであったが、2000年の介護保険法施行に伴い、主に病状が安定期にある要介護認定者については介護保険から給付されることとなった
・提供主体は、大きく分けて医療機関と訪問看護ステーションがあり、その給付については、医療保険と介護保険にまたがる
・介護報酬請求ベースで見ると、訪問看護を提供する事業所は11162ヶ所で、このうち病院・診療所は1496ヶ所、訪問看護ステーションは9648ヶ所となっている（2018年２月、厚生労働省調べ）
訪問看護の報酬算定
・医療保険と介護保険のどちらで算定するかは、まず要介護認定されているかどうかで分けられる
・要介護認定者には、原則介護保険が適用されるが、「厚生労働大臣が定める疾病等」や急性憎悪など（特別訪問看護指示書による14日間以内の特別訪問看護）に該当する場合は、医療保険による給付の対象となる
※「要介護認定なし」、「厚生労働省が定める疾病」、「急性憎悪」が医療保険適用になる３要件
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在宅専門診療所
在宅専門診療所の診療報酬
・在宅専門診療所であっても、往診料や在宅患者訪問診療料などは、一般診療所と同様の点数を算定する
・ただし、在宅時医学総合管理料（在総管）、施設入居時等医学総合管理料（在総管）については、在支診の届け出を行っていない場合、在総管・施設総管の在支診以外の点数の80％に相当する低い点数が設定されている
・在支診や機能強化型在支診の届け出を行った場合は、在支診や機能強化型在支診の点数を算定できる
在宅専門診療所が在支診や機能強化型在支診を届け出る場合の施設基準
・直近１年間に５ヶ所以上の病院または診療所から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始
・過去１年間の在宅看取りの実績が20件以上または15歳未満の超・準超重症児に対する在宅医療の提供実績が10件以上
・直近１ヶ月に在総管・施設総管を算定した患者のうち、施設総管を算定した患者割合が70％以下
・直近１ヶ月に在総管・施設総管を算定した患者のうち、要介護３以上または特掲診療料の施設基準等別表８の２に該当する患者の割合が５割以上
※2016年度改定以前から在支診を届け出ている診療所についても、直近１ヶ月の在宅患者割合が95％以上の場合は上記の要件を満たす必要がある
※満たせない場合、在総管・施設総管の点数が在支診の届け出なしの点数に引き下げられる
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在宅専門診療所
在宅専門診療所
・2016年度診療報酬改定では、在宅医療の提供体制を補完するため、在宅医療を専門に手掛ける診療所の新規開設が認められた
在宅専門診療所の開設要件
・無床診療所
・在宅医療を提供する地域をあらかじめ規定し、その範囲（対象とする行政区域や住所など）を周知する
・在宅医療を提供する地域の患者から往診や訪問診療を求められた場合、医学的に正当な理由などなく断ってはならない
・在宅医療を提供する地域内に協力医療機関を２ヶ所以上確保するか、地域医師会から協力の同意を得る
・地域内で在宅医療を提供し、在宅医療の導入にかかる相談に随時応じていること
・医療機関の連絡先などを広く周知する
・診療所の名称・診療科目などを公道などから容易に確認できるよう命じした上で、通常診療に応需する時間にわたり、診療所で患者や家族などからの相談に応じる設備・人員などの体制を整える
・緊急時を含め、随時連絡に応じる体制を整える
厚生労働省による定義
・「直近１ヶ月の在宅および外来患者の合計数に占める在宅患者割合が95％以上の診療所」を在宅専門診療所としている
・2016年度改定以前から在宅療養支援診療所（在支診）を届け出ている診療所についても、上記に該当する場合は、在宅専門診療所とみなされる
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在支診・在支病の連携による機能強化型の届出
連携の要件
・在宅患者が急変時に入院できる後方病床を充実させるため、2014年度改定で在宅療養後方支援病院の仕組みが創設された
・対象は許可病床200以上の病院（厚生労働大臣が定める医療資源の少ない地域にある病院の場合は160床以上）で、緊急時に入院を希望する病院として、患者があらかじめ病院に届け出ている必要がある
・当該病院は緊急時に24時間対応し、入院を受け入れることが求められる
連携に当たっての留意点
1)機能強化型（連携型）を届け出る場合、無床診療所でも、在宅支援連携体制を構築するグループの医療機関が病床を有する場合には、「病床を有する場合」の点数を算定できる
2)複数の無床診療所が連携して在宅支援連携体制を構築する機能強化型在支診において、在宅支援連携体制に参加していない病院または有床診療所と連携して緊急入院受け入れ体制を確保している場合は、「病床を有しない場合」の点数を算定する
3)在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料は、従来通り１人の患者につき１つの医療機関しか算定が認められないので、主たる医療機関が算定する
4)在宅支援連携体制を構築する複数のグループに属することもできるが、実績要件は重複して計上することはできない
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