在宅人工呼吸療法
在宅人工呼吸療法（HMV: Home Mechanical Ventilation）
→長期にわたり持続的に人工呼吸に依存せざるを得ず、かつ、安定した病状にある患者において、在宅にて実施する人工呼吸療法のこと
・対象となる患者は病状が安定し、在宅での人工呼吸療法を行うことが適当と医師が認めた者で、月に１回は受診もしくは往診を受けることが原則
・1990年に保険適用となった
NPPV：Noninvasive Positive Pressure Ventilation
→マスクを介して換気を行う人工呼吸療法
・簡便で、早期導入が容易
・肺結核後遺症、後側弯症など肺外病変を主とする拘束性胸郭疾患の在宅人工呼吸器として用いられ、非常にすぐれた臨床降下が実証された
・慢性閉塞性肺疾患（COPD）や気管支拡張症など肺内病変を主とする症例にも適応が広がっている
NPPV療法の効果
・長期にわたる血液ガスの改善
・再入院日数の減少
・睡眠、ADLの改善
・治療に対する良好なコンプライアンス
人工呼吸器使用者の訪問看護
・医療保険が適用される
・要介護認定における支給限度額外での提供が可能
・週４日以上、１日複数回の訪問、２ヶ所または３ヶ所（週７日の計画がある場合）の事業所からサービスを受けられる
・特定疾患医療受給者証や障害者医療症によって訪問看護利用料の自己負担額が低い療養者も多い
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排痰
排痰の目的
→気管支や排に貯蔵している痰を移動させて排出し、呼吸困難の軽減や窒息を予防する
排痰の手段
１．タッピング
・手をカップのようにして胸部をたたく
禁忌：肋骨骨折、脊椎骨折、胸部手術創
２．スクイージング（圧迫法）
・呼気時に痰のある部位を圧迫して痰を押し出す
禁忌：肋骨骨折、胸部手術創
３．バイブレーション（振動法）
・呼気時にのみ胸部をゆするなどの振動を加える
禁忌：疼痛、骨粗鬆症
４．ハッフィング
・ゆっくりと息を吸い、声門と口を開けて３から４回に分けて、ハーッと息を吐き出す
禁忌：持続携行式腹膜透析（CAPD）、胸部・腹部手術創、咽頭痛
排炭の適応
→以下の場合に排炭手技を使う適応となる
・痰の喀出が困難である場合
・痰が粘り、喀出できない場合
・気管挿管または気管切開している場合
在宅での排炭手技のポイント
・排痰は、ベッドや布団の上でリラックスした状態で行う
・療養者の痰貯留部位に応じて、仰臥位、半側臥位、腹臥位など適宜体位変換を行うようにする
排炭法を行っても痰が出ない場合
→痰が固く、胸から気道に移動ができていないと考えられるため、水分補給を行い、体位変換を行う
緊急時の対応
・排炭時は顔色、チアノーゼの有無、呼吸状態、意識レベルを観察する
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ターミナル期患者の看護
家族へのかかわり
・ターミナル期にある患者をケアする際、患者とその家族を一単位の援助対象ととらえることが大切である
・家族の中の1人ががんになるということは、家族全体に強い衝撃を与える
・ときに、患者本人よりも家族の受ける衝撃の方が大きい場合もあり、専門家による精神的なサポートが必要になる場合もある
終末期の家族のニーズ
・患者の状態を知りたい
・患者の側にいたい
・患者の役に立ちたい
・感情を表出したい
・医療者から受容と支持と慰めを得たい
・患者の安楽を保証してほしい
・家族メンバーより慰めと支持を得たい
・死期が近づいたことを知りたい
・患者－家族間で対話の時間を持ちたい
・自分自身を保ちたい
悲嘆への援助
・悲嘆には、予期悲嘆と死別後の喪失悲嘆とがある
・予期悲嘆とは、死別が近い将来に必ず起こるという事実がある場合、その死別を予期として嘆き悲しむこと
・喪失悲嘆とは、死別によって起こってくる悲嘆のこと
・ターミナル期の患者をもつ家族に対しては、死別を予期して嘆き悲しむ予期悲嘆への援助を行っていく
・家族が患者の死を受け入れられるよう、気持ちの準備を始める援助を行う
・患者との死別後に家族が前向きに生きていけるように、家族を支えることも大切である
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ターミナル期患者の看護
チームアプローチ
・患者がもつ多様なニードを満たしていくためには、チームでの取り組みが不可欠である
・在宅ターミナルケアにおいて、訪問看護師は多職種の中でも患者・家族と接する時間が多い
・ターミナル期では、患者の急変や時間単位による病状の変化をとらえる必要があり、訪問看護師が多職種間のコーディネーターの役割を担う必要がある
・タイムリーに話し合いの場をセッティングし、患者と家族が残された１日１日を安楽に充実して生きられるように援助することを目標に、お互いの役割を確認し合う時間をもつことが必要である
在宅での看取り
・終末期から臨死期にかけて患者の症状は変動し、ときに予期せぬ突然の病態の変化により、急変に陥る場合もある
・在宅での看取りを迎えられるためには、家族へのサポートは欠かせない
・患者に今後予測される状況、死へとどう向かっていくかを説明し、家族の恐怖と不安を軽減するように努めることが大切である
看取りと医師の関係
・医師の診療後24時間以内に患者が死亡した場合は、死亡時に改めて診療することなく死亡診断書が交付される
・診療継続中であるが24時間を超える場合は死後に診察し、死因が診療していた疾病であると認められれば死亡診断書が発行される
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ターミナル期患者の看護
痛みのコントロールの目標
・夜間に痛みなく眠れること
・安静時および動作時に痛みがないこと
鎮痛薬投与の基本原則
・経口的に、時間を決めて、除痛ラダーに沿って、個別的な量で、細かい配慮をもって行う
・鎮痛効果とそれに対する副作用を日々評価し、患者にとって最適な方法が選択できるようにする
ターミナル期でのさまざまな苦痛や症状
・全身倦怠感、食欲不振、痛み、発熱、咳、呼吸困難、不眠、浮腫、口渇
その他の症状のコントロール
・患者の生育歴、心理的・情緒的傾向、疾病に対する理解力、家庭構成、職業、結婚歴、経済状況、趣味、宗教、人間関係の持ち方、困難な事態をどのように乗り越えてきたかなどの人となりについても情報を収集する
・患者は今後どのように最後を過ごしたいのか、という考え方にこれらの要素は深く関係しており、ケアしていくうえで重要な情報である
精神的ケア
・キューブラー・ロスは、死にゆく患者がたどる心理プロセスとして、否認、怒り、取引、抑うつ、受容の５段階があると述べている
・その段階は、病状の経過とともに行きつ戻りつすると言われている
・これらの患者の揺れる気持ちの理解に努め、揺らぎに向き合う姿勢が求められる
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ターミナル期患者の看護
在宅におけるターミナル期
ターミナル期における末期の定義
→現代医療において可能な集学的治療の効果が期待できず、積極的治療がむしろ不適切と考えられる状態で、生命予後が６ヶ月以内と考えられる段階
ターミナル期の患者
→ガン末期の患者だけでなく、高齢により全身の衰弱が著しいなど、積極的な医療による治療の見込みがなくなり、死期が近いと予測される患者
在宅におけるターミナルケア
・住み慣れた自宅で患者がその人らしく生命とまっとうできるように支援していくことが求められる
ターミナル期の特徴
・患者のQOLをできるだけ高めることが重要
・特有な身体症状の障害（全身倦怠感、食欲不振、痛み、便秘など）が、生存期間が１ヶ月以内から出現しており、これらのことを十分理解した上で患者を観察し、アセスメントすることが重要
・がんでは、強い痛みやさまざまな症状が出現し、日常生活に支障をきたす場合もあれば、高齢者がゆるやかな経過をたどって死に至る過程とでは相違がある
ホスピスの理念
→身体的苦痛のコントロールがきちんとできなければ、患者はそれ以外の側面（心理社会的問題など）には向き合えない
・痛みのほかにさまざまな症状がみられるターミナル期においては、そのコントロールが重要
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疼痛マネジメント
関係者との連携
・主治医とは疼痛治療について十分に話し合い、情報を共有する
・薬物の種類、量、投与方法（内服、注射、貼付など）の確認
・副作用や除痛効果の評価と対応策
・薬物や必要物品はどのように調達するか
・看護師は、薬物の使用量や副作用の有無、療養者・家族の情報から痛みの状況を評価し、主治医に報告する
・看護師が家庭に訪問し、薬の管理をする居宅療養管理も実施されており、薬剤師との連携も重要である
痛みのケア
・少しでも日常性を維持しながら生活できるように援助することが心の癒しに繋がり、さらに痛みの閾値を下げることになる
・傍らにいて安らぎや安心感を提供することにより、痛みの閾値を下げる場合もあり、本人のつらさに寄り添うことが必要である
痛み緩和に有効なケア
・ストレッチや深呼吸、腹式呼吸などをしてもらい、リラックスさせる
・痛みがある場合は、痛みの場所をかばうため、周囲の筋肉がこわばるので、マッサージをしたりさすったりする
・痛みのある箇所に湯たんぽやカイロなどをあてて温める
・痛みがないときは、軽い散歩や体操などを取り入れる
・杖や車椅子、歩行器など装具や補助具を利用する
・姿勢や移動の体勢について、リハビリテーションによる専門家による工夫を取り入れる
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疼痛マネジメント
がん性疼痛の緩和
・がん性疼痛に関しては、在宅においてもWHO方式がん性疼痛治療法に基づいて鎮痛薬を投与する
鎮痛薬投与の５原則
１．経口的に投与
・モルヒネを始めとする鎮痛薬は、経口投与とすることがもっとも望ましい
２．時刻を決めて規則正しく投与
・痛みが持続性であるときには、時刻を決めて規則正しく投与する
・頓用方式の投与を行ってはならない
３．除痛ラダーにそって効力の順に投与
・鎮痛薬を除痛ラダーにしたがって順次選択していく
・痛みが強くないときは、非オピオイド鎮痛薬を使い、必要に応じて最大投与量に向けて増量する
・非オピオイド鎮痛薬が十分な効果をあげないときは、非オピオイド鎮痛薬に追加してオピオイドを処方する
・コデインを始めとする軽度から中等度の強さに用いるオピオイド鎮痛薬が十分な効果をあげないときには、モルヒネをはじめとする中等度から高度の強さの痛みに用いるオピオイド鎮痛薬を代わりに用いる
４．患者ごとの個別的な量で投与
・鎮痛薬の適切な投与量とは、治療対象となった痛みが消える量である
・経口モルヒネについてみると、４時間ごとの反復投与における１回量が5mgから1000mg以上と患者ごとに異なる
５．そのうえで細かい配慮をする
・患者にとって最良の鎮痛が得られ、副作用が最小となるように治療を進めるには、治療による患者の痛みの変化を監視し続いけていくことが大切
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疼痛マネジメント
痛みの観察ポイント
・痛みの判断基準は、本人の訴えを尊重する
・同じような疾患で同じような治療経過であっても、痛みは個人差が大きく、さまざまな要因が関与していることが多い
1)痛みの強さ
・本人が使いやすい疼痛スケールを選んでもらう
2)痛みの部位
・図示するとわかりやすい
・神経因性疼痛のある場合は、デルマトームも有効である
3)痛みの種類
・重い痛み、ピリッと電気が走るような痛み、ズキズキした痛みなど、どのように痛むのかを具体的に例を示して聞く
・本人が表現した言葉も取り入れる
4)痛みの緩和因子・増強因子
・痛みが楽になる、あるいは強くなるのはどんなときかを確認する
・日常生活との関連も確認できるとよい
5)日常生活への影響
・食事、睡眠、排便などに不都合が生じていないかを確認する
・疼痛への恐怖や不安といった精神的な影響も注意して観察する
6)痛みに対する本人の目標
・痛みがないことが最も望ましいが、痛みがあっても普通に生活するには苦がない程度にコントロールされていることが望ましい
・夜間に眠れる、トイレ歩行できるなど、痛みのコントロールに対して具体的に目標を設定する
・本人と会話ができない場合は、家族からの情報だけでなく、本人の表情や態度、しぐさから貴重な情報が得られるので見落とさないようにする
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疼痛マネジメント
痛みとは
→主に局所性、神経性、心因性などに分けられ、その発生原因はさまざまである
・痛みは、本人が訴えているときにはいつでも存在すると言われており、その訴えが最も信頼できる指標である
・痛みには、身体的、精神的、社会的、スピリチュアル的な要因が互いに関連しあい、全人的な痛みとして現れているため、そのまま受け止めることはできない
・痛みは、日常生活に重大な影響を及ぼすことが多い
・痛みにより、立つ、歩く、座るなどの日常生活動作ができなくなったり、食欲がなく、栄養が摂れなくなったりすることもある
・仕事や社会活動に参加できなくなり、経済的にも影響が出てくる
・夜間の睡眠がとれなくなり、日中でもイライラしたりふさぎこんだりと精神的にも影響が出てくる
・痛みには、外科的切開や骨折、ねんざ、狭心症、急性胃腸炎、感染症など、原因がわかり、治療により消失する急性疼痛と、がんやがんの骨転移によるものなどの慢性疼痛とがある
・在宅では、痛みが生じたときの対応が医療従事者ではない家族にゆだねられることが多いため、事前に十分な情報を提供する必要がある
・主治医とは疼痛治療について十分に話し合い、情報を共有するようにする
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慢性疾患患者への対応
生活指導の進め方
４．指導内容と指導方法の選定
・患者への指導は、緊急性が高いものを除いては、患者が実行しやすい内容のものから開始し、患者の学習スタイルに合った方法で実施する
・在宅ケアチームのメンバー内でもそれらの情報を共有し、訪問介護や通所サービスなど、あらゆる場面を通して一貫して援助できるような体制をつくる
５．実施
・生活指導は実施計画に従って実施し、その内容を記録して定期的に評価する
・慢性疾患では、長期的に指導が必要なため、評価を次の計画に活かして実施していくことが重要
※生活指導は、患者との信頼関係の構築→患者のセルフケア能力の把握→到達目標の設定→指導内容と指導方法の選定→実施の段階で勧めていく
セルフケア能力に影響する要因
個人の要因
・年齢、性別
・発達状態（段階）
・健康状態
・生活状況（教育、職業、職歴、健康観、宗教や信念・信情、家族の中での位置と役割、家族の経済）
・生活パターン
環境の要因
・住環境
・家族関係
・地域社会環境
・職場環境
・利用可能な社会資源
能力の側面
・感覚および知覚の程度
・新しい情報の学習と獲得の程度
・内省、推論する力の程度
・情報への関心の程度
・コミュニケーション能力
・意思決定する力
・セルフケアのニーズの理解とセルフケアへの意欲
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慢性疾患患者への対応
生活指導の進め方
１．患者との信頼関係の構築
・慢性疾患患者とのかかわり長期になるため、まずはお互いの信頼関係を構築することが大切
・在宅看護がかかわる慢性疾患患者では、期待される生活行動がとれなかったり、メディカルデータと現状がずれているなど、健康上の問題が明確化していることが多い
・患者に起こっている問題をはじめから否定するのではなく、患者の背景や生活習慣、価値観を受け止め、受容する姿勢で取り組むことで信頼関係を構築する
２．患者のセルフケア能力
・慢性疾患の治療では、日常のささやかなことにも注意を払わなければならないため、患者自身のセルフケア能力が非常に重要になってくる
・セルフケア能力は患者自身の要因に加え、患者が置かれている環境によっても大きく左右される
３．到達目標の設定
・到達目標は、治療として期待される到達目標と、患者が実行できる到達目標の設定が必要
・本人のセルフケア能力や家族のサポート力、住環境や職場環境などさまざまな要因から影響を受ける
・長期にわたる生活行動の変容には苦痛を伴うことが多く、目標をクリアできたという達成感は患者のモチベーションの維持につながり、次の目標への動機付けにもなる
・目標設定は、それらの事も考慮し、患者と十分に協議して設定する
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慢性疾患患者への対応
慢性疾患とは
→徐々に発病し、または急性期から移行して１ヶ月以上経て、なお軽快せず長期間にわたり症状が継続する疾患のこと
・慢性疾患は経過が緩慢であることから、患者本人が疾患について無頓着であることも多く、受容にも時間がかかり、重症化することもある
・生活週間を改善することにより、安定した良い状態を維持して長命できることも多いが、それだけ在宅で長期介護が必要になることもある
代表的な慢性疾患
・高血圧、慢性呼吸器不全、糖尿病、関節リウマチ、慢性腎不全、神経疾患、慢性胃炎など
在宅看護のポイント
・慢性疾患は患者の生活と深くかかわっているため、患者自身だけでなく、患者を取り巻くすべての人を包括して患者に向かい合う必要がある
・慢性疾患の療養は、生活習慣の変更を余儀なくされることが多い
・患者を生活者として捉え、患者が主体となる看護を提供していくことが重要
・慢性疾患は長期にわたって経過するため、疾患と根気よく付き合い、疾患の治療やコントロールを続けていく必要があることを患者に理解してもらわなければならない
・患者の心身のみならず、社会的、経済的にも大きく影響を与えるため、家族にも十分理解してもらわなければならない
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フィジカルアセスメント
フィジカルアセスメントに必要な知識
・フィジカルアセスメントを行うには、多数の疾患の知識を持っていることが前提となる
・基礎教育やその後の実践経験によって培われた「疾患の特徴」や「観察項目」の知識が当てはまる
・患者の疾患について、日ごろからテキストや文献で知識の確認を繰り返すことが、フィジカルアセスメントの基礎力を向上させる
フィジカルイグサミネーション
1)問診
・症状の出現からの経緯、現在の症状の部位や程度、姿勢、食事、内服などによる増減、その他の気になる症状などを会話によって尋ねる
2)視診
・症状に関する部位、表情、姿勢などを目で見て情報を得る
3)触診
・身体の部位を触って、温度、凹凸、湿潤、痛みなどの情報を得る
4)聴診
・聴覚を使って聞こえる音から情報を得る
・聴診器を使って、呼吸音や腸蠕動音（ちょうぜんどうおん）の確認、判別に用いる
5)打診
・身体を叩くことによって得られた反響音で情報を得る
・腹水や胸水のように、水が貯蔵しているかどうかの判別に有用
フィジカルアセスメントの留意点
・フィジカルアセスメントは症状・徴候が新たに出現した際には有用であるが、異常の早期発見と的確な対処には、日常の観察や正常時の確認が最も重要
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フィジカルアセスメント
フィジカルアセスメントとは
→患者が訴える症状や徴候をきっかけに、看護師の五感から得た情報を加えて、患者の身体にどのようなことが起こっているのかを判断する過程のこと
・数多くの疾患について、症状や観察項目を基礎知識として知っていなければならない
・患者が訴える症状を十分に聞き出すコミュニケーションスキルと身体に起こっている徴候を的確に把握するフィジカルイグザミネーションの２つのスキルが必要
・さらに、この２つから得られた情報を分析して、統合して結論に導く、思考過程が必要となる
フィジカルアセスメントの意義
・在宅看護では、看護師が療養者に接する機会は断続的となるため、前回と今回の訪問のあいだに療養者に変化が起きていないか、次の訪問まで安定して生活できるかどうかを判断することが重要となる
・緊急に訪問することもあり、このときにも身体に何が起こっているのかを判断しなければならない
・在宅看護を受けている療養者は、複数の疾患を抱えていたり、苦痛な症状を有することも多い
・運動機能やコミュニケーション能力に障害がある場合、身体に不調が現れても、自ら外来受診ができないことも多い
・在宅看護では、看護師が療養者の身体に起きたことを判断し、的確かつ速やかに医師へ伝える能力は必要不可欠
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訪問看護と施設内看護の違い
訪問看護師
・訪問看護は利用者個人との契約で成り立つサービス
・家族も看護の対象として対応することが大切
・家族といっても、同居や、直接的に介護に関わっているひとだけが家族とは限らない
・血縁者でない同居者、遠方にいる血縁者なども意識して、利用者と家族の関係性の中で、何が起こっているのかを捉え、その時々に必要な介入をすることが必要
・ただし、家族の影響が大きいばかりに、利用者本人ではなく、介護者や家族の意見に方針が傾くことも在宅ではありがち
・そのような中で、訪問看護師は中立的な立場を取りつつ、利用者の意思をくみ取り、ときには代弁しながら、利用者ンお尊厳を守るという基本的な価値観を忘れてはならない
・訪問看護の提供に関しては、主治医、ケアマネジャー、サービス事業者、市町村の保健師などさまざまな書類や連絡をやり取りしながら連携していく
・訪問看護と病院との違いは、所属の異なる他職種と協働してチームケアを実践する点
・地域にはそれぞれの特性があり、十分な社会資源がないこともある
・単に訪問看護を利用者に提供するということだけでなく、活動する地域の実情をよく知り、自分たちが発揮できる力を広げていくことも大きな役割
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訪問看護と施設内看護の違い
訪問看護と施設内看護の違い
・訪問看護が、病院などの施設内看護と大きく違う点は、居宅の利用者の日常生活の中で看護を提供すること
・そのため、まず、利用者とその家族から受け入れられることが出来なければ看護の提供は出来ない
・利用者は患者ではなく生活者であるという視点で療養者のニーズを把握することが重要
・生活環境や家族環境などの生活上の個別性を十分に理解して看護を提供する
具体的に必要な情報
・利用者の身体状況
・利用者がどのような価値観を持っている人なのか
・利用者がこれまでどのような社会生活を送ってきたのか
・利用者が家族の中でどのような立場や役割を持っているのか
留意点
・利用者や家族と一緒に生活上のニーズをアセスメントして目標を考える
・居宅で病気や障害に対する治療をしているとしても、病気の完治や回復だけが目標とは限らない
・元の生活に戻れないとしたら、利用者か家族が望む生活に近づき、その質やQOLを高められる目標にするべき
訪問看護師に求められること
・訪問看護師は利用者やその家族に、必要かつ十分な情報や選択肢を提供し、主体的に自らが自身の目標を選ぶことのできる支援をすることが最も重要
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訪問看護事業
訪問看護の利用者
介護保険対象者
・要介護認定の申請を行い、要介護者または要支援者の認定を受け、主治医が訪問看護の必要を認めた人
・要介護者１から５の認定者は、ケアマネジャーが、要支援者１と２の認定者は、地域包括支援センターがケアマネジメントをしてかかりつけ医の訪問看護指示書が交付され、訪問看護の利用が始まる
要介護認定の申請ができる人
1)第１号被保険者（65歳以上）
2)第２号被保険者（40歳以上65歳未満）で、「要介護状態の原因である身体上または精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する特定疾病がある人」
医療保険対象者
・介護保険未申請者
・介護認定非該当者
・40歳未満で、主治医が訪問看護の必要性を認めた者（訪問看護指示書の交付）
※介護保険の要支援・要介護者で厚生労働大臣が定める疾病に該当する人は医療保険の訪問看護対象者となる
訪問看護ステーションが扱う保険制度
介護保険と介護報酬
・介護保険による報酬は、介護報酬と言う
・介護給付と予防給付に分かれる
・訪問看護費と各種加算で構成される
医療保険と診療報酬
・医療保険による報酬は、診療報酬と言う
・訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費、各種加算、その他療養費で構成される
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訪問看護事業
訪問看護ステーションの設備と運営基準
人員基準
・従事者：看護職員（保健師、看護師または准看護師）を常勤換算で、2.5人以上配置
・管理者：保健師または看護師で、もっぱら管理業務に従事する常勤
設備基準
・事業運営を行うために必要な広さを有する専用の事務所を設け、訪問看護提供に必要な設備・備品を備える必要がある
・ただし、同一敷地内にほかの事業所が併設されている場合は、必要な広さの占有区画を設ければよく、備品などは共用可能
運営基準
介護保険法
・サービス提供困難時の対応
・居宅介護支援事業者などとの連携
・利用料などの受領
・指定訪問看護の基本取扱方針
・指定訪問看護の具体的取扱方針
・主治医との関係
・訪問看護計画書および訪問看護報告書の作成
・同居家族に対する訪問看護の禁止
・緊急時などの訪問
・運営規定
・記録の整備
健康保険法
・内容および手続きの説明および同意
・提供拒否の禁止
・提供困難時の対応
・受給資格の確認
・心身の状況などの把握
・保健医療サービス提供者などとの連携
・身分を証する書類の携行
・利用料
・指定訪問看護の基本取扱方針
・指定訪問看護の具体的取扱方針
・主治医との関係
・訪問看護計画書および訪問看護報告書の作成
・利用者に関する市町村への通知
・緊急時などの対応
・管理者の責務
・運営規定
・勤務体制の確保など
・衛生管理など
・掲示
・秘密保持など
・広告
・苦情処理
・事故発生時の対応
・会計の区分
・記録の整備
・報告事項
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訪問看護事業
訪問看護の定義
→「対象者が在宅で主体性をもって健康の自己管理と必要な資源を自ら活用し、生活の質を高めることができるようになることを目指し、訪問看護従事者によって、健康を阻害する因子を日常生活の中から見出し、健康の保持、増進、回復を図り、あるいは疾病や障害による影響を最小限に留める。また、安らかな終末を過ごすことができるように支援する。そのために具体的な看護を提供したり指導して、健康や療養生活上の種々の相談にも応じ、必要な資源の投入、調整をする。」
言い換えると、訪問看護とは、
→看護師などが自宅などの居宅を訪問して行う看護（療養上の世話または必要な診療の補助）で、病気や障害があっても、医療機器を使っていても、住み慣れた地域や居宅で安心して自立した生活ができるように、多くの職種と協働しながら療養生活を支えるサービスで、訪問看護を必要とする全ての人を対象としている
訪問看護ステーションの従業者と管理者
従事者
・保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、助産師（健康保険法の訪問看護のみ）
※看護師職員との同行で訪問できる従事者
・看護補助者、精神保健福祉士（精神科訪問看護のみ）
管理者
・看護師または保健師、助産師（健康保険法の訪問看護のみ）
・常勤専従で、適切は訪問看護を行うために必要な知識や技能を有する者
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介護医療院
介護医療院
→今後、増加が見込まれる慢性期の医療・介護ニーズへの対応するため、日常的な医学管理や看取り・ターミナル等の医療機能と生活施設としての機能を兼ね備えた、新しい介護保険施設
・地方公共団体、医療法人、社会福祉法人などの非営利法人等が設置主体として新規開設、または平成29（2017）年度末で設置期限を迎える介護療養病床が、経過措置期間の６年間で介護医療院に転換する
・介護医療院の種類は、対象とする利用者の状態によって、Ⅰ型（重度者）とⅡ型の２種類に分かれる
・サービスの特徴として、利用者に対し、長期療養のための医療（終末期医療や看取りにも対応）と、日常生活で必要な介護と機能訓練を提供する
・介護と医療のケアに加え、利用者の生活の場としての機能も持っており、住まいとしての機能、環境を重視している
・介護療養病床と医療療養病床があり、介護療養病床は、特別養護老人ホームと老人保健施設と同様に介護保険で入居できる公的な施設サービス
・医療療養病床は医療保険が適用される
・同一施設内で医療と介護を一体的に提供する点に特徴がある
・病床ではないが医療を提供できる介護施設として2018年度介護報酬改定で創設された施設類型
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看護小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護（看多機）
→医療ニーズの高い要介護者に対応するため、平成24（2012）年に、訪問看護と小規模多機能型居宅介護を組み合わせた複合型サービスとして創設された
・提供するサービス内容がイメージしにくいという指摘を踏まえ、平成27（2015）年度に看護小規模多機能型居宅介護と名称変更された
・全国に403ヶ所設置、7850人が利用している ※平成29（2017）年10月介護給付費等実態調査より
・特徴は、１つの事業所に所属する看護職員と介護職員とが連携して、通い、泊り、訪問（看護・介護）のサービスを柔軟に提供すること
特徴
・要介護度別・月単位の定額報酬制
・退院後の在宅生活へのスムーズな移行
・がん末期などの看取りケア
・医療ニーズが高く、病状が不安定なときの在宅生活を継続支援
・家族のレスパイトケアなどの目的で利用できる
・創設後６年が経過し、医療ニーズが高くても地域で暮らし続けられる
・医療ニーズの高い人でも自宅退院が可能
・介護力が弱くても在宅地域で最期まで過ごすことが可能
・家族が離職せずに仕事を継続できる
・家族の看取り後のグリーフケアの場となるという効果が明らかになってきた
・利用者や家族の状態変化やニーズを即時にキャッチして、サービスを組み合わせることができるため、一人暮らしや高齢者世帯が増加するこれからの地域を支えるひとつのサービスとして大いに期待されている
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介護保険のサービス
３．地域密着型サービス
2)認知症対応型サービス
認知症対応型通所介護
・認知症の高齢者を専門とするデイサービス
・利用者定員が12名以下
・食事、排せつ、入浴などの介護および日常生活上の世話や機能訓練など、日帰りの介護サービスを行う
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
・比較的安定状態にある認知症の高齢者５から９人程度が共同生活する住居で、食事、排せつ、入浴などの介護および日常生活上の世話や機能訓練等の介護サービスを行う
3)施設・特定施設型サービス
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
・定員29人以下の特別養護老人ホーム、経費老人ホームに入居している人に、入浴や食事などの日常生活上の支援や、機能訓練、療養上の世話などを提供する
・要支援の人は利用できない。また、新たに入所する要介護の人もやむを得ない理由がある場合以外は利用できない
地域密着型特定施設入居者生活介護
・有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホームで、入居者が要介護者とその配偶者に限られる
・定員は29人以下
・介護や生活などに関する相談、助言および日常生活上の世話を行う
・食事や入浴などの日常生活上の支援や、機能訓練などを提供する
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介護保険のサービス
３．地域密着型サービス
→高齢者が地域で生活し続けられるように、事業所のある市区町村の要支援者・要介護者に提供されるサービス
1)訪問・通所・宿泊型サービス
小規模多機能型居宅介護
・１つの拠点で馴染んだ環境やスタッフの中で、通いを中心に、利用者の選択に応じて、訪問や泊りを組み合わせて、食事、排せつ、入浴などのサービスを行う
看護小規模多機能型居宅介護
・小規模多機能型居宅介護に訪問看護を一体的に提供できるようなサービス
・利用者の選択に応じて、施設への通いを中心に、短期間の泊り、訪問介護や訪問看護も組み合わせることができる
・利用者の状態に応じて、サービスを柔軟に提供する観点から、要介護度別・月単位の定額報酬を基本とするサービス
夜間対応型訪問介護
・夜間において、定期的な巡回による訪問介護サービス、利用者の求めに応じた随時の訪問介護サービス、利用者の通報に応じて調整・対応するオペレーションサービスを行う
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・日中・夜間を通じて、短時間・複数回の定期巡回と緊急時の随時対応を組み合わせて、24時間体制の訪問介護と訪問看護を行う
・呼び出し端末機で、常時オペレーターとつながっており、コール機のボタンを押せばいつでも話しができる
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介護保険のサービス
２．施設サービス
→要介護状態にある高齢者に対して提供されるサービスで、要支援状態の人は利用できない
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・常時介護が必要で居宅での生活が困難な人が入所する施設で、日常生活上の支援や介護を行う
・原則、要介護３以上の人が対象
・所得に応じた自己負担額のため低価格で生活全般にわたって世話が受けられる
・待機者が多く、いつ入所できるかわからないことが多い
介護老人保健施設
・状態が安定している人が在宅復帰することができるよう、リハビリテーションを中心に、介護や医学的管理が必要な人が入所する施設
・入所期間は原則３から６ヶ月で、在宅生活が困難な場合や特別養護老人ホーム待機中の人が、数ヶ所の介護老人保健施設をまわるというケースもある
介護療養型医療施設
・急性期の治療を終え、長期の療養を必要とする人が入所する施設
・医療的ケアや介護が常時必要な人のための医療施設
・経過措置として2023年度末までに介護医療院に転換される
介護医療院
・長期的な医療と介護のニーズをもつ高齢者に対する日常的な医学管理と看取り・ターミナルケア等の医療機能と生活施設としての機能とを兼ね備えた介護保険施設
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介護保険のサービス
１．在宅サービス
4)その他のサービス
居宅療養管理指導
・医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士等が家庭を訪問し、療養上の管理や指導を行い、ケアプランに必要な情報提供を行う
福祉用具貸与
・日常生活の自立を助けるために福祉用具の貸与を行う
・利用者の心身の状況や環境を踏まえた上で、車椅子、車椅子付属品、特殊寝台、特殊寝台付属被、床ずれ予防用具 、体位変換器、手すり、スロープ、歩行器、歩行補助杖、認知症徘徊探知機、移動用リフト、児童排泄処置装置などをレンタルすることができる
特定福祉用具購入費支給
・福祉用具のうち、入浴や排せつの際に用いられる、貸与に不向きなものに関しては販売品となる
・福祉用具を購入した際、10万円を上限に費用の９割または８割の支給を行う
住宅改修費の支給
・手すりの取り付けや、段差解消など在宅で生活するために必要な住宅改修の費用が支給される
・20万円を上限に、費用の９割または８割の支給を行う
特定施設入居者生活介護
・有料老人ホーム、経費老人ホームなどに入所している要介護認定を受けた利用者に対して、その施設が提供するサービスの内容などを定めた計画に基づいて行われる
・食事、排せつ、入浴などや家事援助、生活支援や相談を行う
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介護保険のサービス
１．在宅サービス
→要介護・要支援者が、自宅に住んだまま提供を受けられる介護サービス
1)在宅サービス
訪問介護
・ホームヘルパーが家庭を訪問し、食事、排せつ、入浴などの身体介護や、洗濯などの生活援助を行う
・通院などを目的として、乗降介助（介護タクシー）も行う
訪問入浴介護
・家庭の浴槽で入浴が困難な利用者に、介護士と看護師が家庭に訪問し、浴槽を提供して入浴介助を行う
訪問リハビリテーション
・理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が施設等の通所サービスを受けることが困難な利用者の自宅に訪問し、機能訓練や日常生活の自立を助けるためのリハビリテーションを行う
2)通所サービス
通所介護
・デイサービスセンター等に通い、趣味、生きがい活動や食事、排せつ、入浴等の介護、機能訓練等を行う
通所リハビリテーション（デイケア）
・介護老人保健施設ゆあ医療施設等で、食事、排せつ、入浴などの日常生活上の支援や、心身機能の維持向上、日常生活の自立に向けたリハビリテーションを日帰りで行う
3)短期入所サービス
短期入所生活介護（福祉系ショートステイ）
・介護老人保健施設に短期間入所し、日常生活上の世話や機能訓練を行う
短期入所療養介護（医療系ショートステイ）
・介護老人保健施設や介護療養型医療施設に短期入所している利用者に、療養上の世話や機能訓練を行う
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訪問看護を実施した際の診療報酬請求
保険請求
・訪問看護に要する費用は訪問看護基本療養費として、健康保険法および高齢者医療確保法に基づいて支給される
・訪問看護基本療養費は、１月単位で訪問看護療養費請求書と訪問看護療養費明細書（レセプト）により請求を行う
・訪問看護サービスを提供した翌月の１日から10日までに請求を行い、審査され、請求した翌月に支払われる
過誤請求
・訪問看護基本療養費の請求先は、保険者や子機高齢者医療広域連合だが、支払いを審査支払機関に委託している
・そのため、請求書の提出先は、訪問看護事業所所在地の都道府県の社会保険診療報酬支払基金または都道府県の国民健康保険団体連合会となっている
・請求した訪問看護基本療養費は、上記の審査支払機関である支払い基金または国保連で審査される
・提供したサービスよりも多くの請求をしてしまった場合（過誤請求）は、減額された報酬が支払われる
・誤って請求している場合（誤請求）は、誤った内容や確認すべき事項が記載された付箋が貼られて、レセプトが返還される
・改めて正しいレセプトを作成して再請求することになる
・再請求した時点で再度審査されるため、再請求の翌月に支給される
有効期限
・保険請求の有効期限は２年間
・誤請求の払い戻しは５年間
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医療保険における利用者の負担金
医療保険における利用者の負担金
・利用者は、訪問看護を受けた場合、訪問看護ステーションに利用料として負担金を支払う
・医療保険の場合は、基本利用料とその他の利用料
基本利用料
・通常の訪問看護に対する基本的な利用料
・利用者の加入する医療保険と所得額に応じて、１から３割負担となる
・負担割合については、本人の医療保険被保険者証で確認する
・医療費の利用料計算での端数処理は、10円未満は四捨五入する
その他の利用料
・通常の訪問看護以外に対する利用料
・利用者が希望する特別の訪問看護に対する差額費用と、訪問看護以外のサービスに対する実費負担とがある
差額費用：訪問看護ステーションが定める額を支払う
1)平均的な時間（１時間30分）を超える訪問看護
※長時間（精神科）訪問看護加算を算定する日は除く
2)訪問看護ステーションが定める営業日以外の訪問看護
3)訪問看護ステーションが定める営業時間以外の訪問看護
※夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算を算定する日は不可
実費負担：実費相当額を支払う
1)訪問看護にかかわる交通費
2)おむつ代などの、日常生活上必要な物品の費用
3)訪問看護と連続して行われる「死後の処理」
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診療報酬の算定制限
訪問看護基本療養費の算定
→原則１人の利用者に対して１ヶ所の訪問看護ステーションが算定できる
２ヶ所の訪問看護ステーションが算定できる場合
・厚生労働大臣が定める疾病等の利用者
・特別訪問看護指示書の交付対象者であって、週４日以上の訪問看護が計画されている者
３ヶ所の訪問看護ステーションが算定できる場合
・厚生労働大臣が定める疾病等の利用者であって、週７日の訪問看護が計画されている者
※いずれの場合も、複数の訪問看護ステーションが、訪問看護基本療養費を算定できるが、同一日には算定できない、
入院（入所）日・退院（退所）日の訪問看護
・平成30年度改定において、医療機関、介護老人保健施設、介護医療院、短期入所療養介護、短期入所生活介護の入院、入所、退院、対処日については、訪問看護基本療養費の算定はできない
・ただし、訪問看護を行った後、緊急に入院、入所することになった場合は算定できる
・医療機関からの退院当日の訪問看護については、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者や退院日の訪問看護が必要であると認められた者は、退院支援指
特別の関係の医療機関との同一日の算定
・訪問看護ステーションと特別の関係にあり、かつ、訪問看護指示書を交付している医療機関からの往診料、在宅患者訪問診療料を算定している日には、訪問看護基本療養費の算定はできないが、以下の場合は算定できる
・訪問看護実施の後に、利用者の病状が急変し、往診が行われた場合
・利用者が保険医療機関等を退院後、１月を経過するまでの間
・特別訪問看護指示書の交付を受けた場合
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