介護老人保健施設
機能
・短期入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーションの３つのサービスを提供する
1)サービスの質の向上：入所者の意思・人格を尊重した施設ケアサービスをチームで進める
2)集団ケアから個人ケア：利用者のノーマライゼーションの追及が目標であり、個別ケアが施設サービスの評価のひとつになる
3)施設ケアのネットワークの利用：市町村自治体、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、協力医療機関との密接な連携が不可欠
設備基準
・開設できるのは、地方公共団体、医療法人、社会福祉法人、その他厚生労働大臣が定めたもの（健康保険組合など）で、都道府県知事の許可を得て開設する
・療養室、診察室、機能訓練室、談話室、食堂、浴場、レクリエーションルーム等を有する
人員基準
1)医師：入所者100人に１人以上（常勤）
2)薬剤師：施設の実情に応じた適当数
3)看護職員・介護職員：入所者３人に１人以上（常勤）
※看護職員が看護・介護職員の総数の７分の２程度になることを標準とする
4)支援相談員：入所者100人に１人以上（常勤）
5)理学療法士、作業療法士、言語聴覚士：入所者100人に１人以上（常勤）
6)栄養士：入所定員100人以上の場合１人以上
7)介護支援専門員：入所者100人に１人以上（常勤・兼務可）
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介護老人保健施設
目的
・入所者の意思および人格を尊重し、施設サービス計画に基づき、看護、医学的管理の下での介護、機能訓練その他必要な医療や日常生活上の世話を行うことにより、入所者がその能力に応じて自立した生活を営むことができるよう居宅生活への復帰を目的としてケアサービスを提供する施設
利用対象者
・施設介護サービス利用者：病状が安定し、入院治療の必要がない要介護１～５の者
・居宅介護サービス利用者：（介護予防）リハビリテーション、（介護予防）短期入所療養介護の利用者は、要支援１・２、要介護１～５の者
利用者の特性
・介護老人福祉施設、介護療養型医療施設と比べて、要介護度が低い
・医療の必要性が比較的高い
・在宅復帰を目的とする
・看取りを行う
役割
1)包括的ケアサービス施設：医療と福祉を統合したサービスの提供
2)リハビリテーション施設：維持期リハビリテーションの提供
3)在宅復帰（通過）施設：チームケアで早期の在宅復帰に向けたサービスの提供
4)在宅生活支援施設：在宅生活をできるだけ継続するためのサービス提供
5)地域に根ざした施設：家族や地域住民との交流、ケアの相談への対応、市町村や各種事業者、機関と連携して地域と一体となったケアの提供
（※次回に続く）
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介護予防訪問看護
介護予防訪問看護とは
・要支援者が対象の予防給付でのサービスで、予防的な視点に重点が置かれたケアを行い、自立支援を目指して行われる
利用者の特性
1)医療処置や服薬管理が必要な要支援者
2)軽度の認知症のある要支援者
3)リハビリテーションによって機能の維持・改善が期待できる要支援者
4)病状観察や療養上の世話が必要な要支援者
サービスの内容
・病状が安定期にある要支援者の自宅を保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士または言語聴覚士が訪問し、介護予防を目的に療養上の世話や診療の補助を行う
1)病状の観察
2)入浴介助・洗髪など清潔の保持
3)排泄など日常生活の世話
4)リハビリテーション
5)認知症高齢者の看護
6)療養生活・介護方法の指導
7)医師の指示による医療処置
サービスの特長
・介護予防訪問看護開始時には、主治医の指示を文書で受けたうえで、介護予防サービス計画の内容に沿って介護予防訪問看護計画書を作成し、主治医に提出する
・作成した計画書は、利用者または家族に説明のうえ、利用者の同意を得て交付する
・サービス提供開始時から計画書に記載した期間が終了するまでに、少なくとも１回はモニタリングを行う
・モニタリングの結果を踏まえ、介護予防訪問看護報告書を作成し、指定介護予防支援事業者に報告することに加え、主治医にも提出する
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訪問看護の主な加算
サービス提供体制強化加算
・すべての看護師等に対し、看護師等ごとに研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施または実施を予定していること
・利用者に関する情報もしくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達または看護師等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること
・すべての看護師等に対し、健康診断等を定期的に実施していること
・看護師等の総数のうち、勤続年数３年以上の者の占める割合が100分の30以上であること
定期巡回・随時対応サービス連携型訪問看護に対する評価
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して、定期的な巡回訪問や随時の通報を受けて訪問看護を提供した場合に算定される
医療保険の対象となる疾病
・以下に示す厚生労働省が定める疾病等にある要介護者への訪問看護は医療保険の対象となる
1)末期の悪性腫瘍
2)多発性硬化症
3)筋委縮性側索硬化症
4)脊髄小脳変性症
5)パーキンソン病
6)人工呼吸器を使用している状態など
減算
・准看護師がサービス提供を行った場合
・医療保険の訪問看護を利用している場合
・訪問看護事業所と同一敷地内の建物や隣接する敷地内の建物に居住する利用者に対しサービス提供を行った場合
・１ヶ月あたりの利用者が同一建物に20人以上居住する建物の利用者に対しサービス提供を行った場合など
は、介護報酬の減算がなされる
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訪問看護の主な加算
退院時共同指導加算、初回加算
・医療機関からの退院時、円滑に訪問看護ができるよう、入院中に訪問看護ステーションの看護師等が主治医等と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供して退院（退所）した後、初めて訪問看護を行った場合（退院時共同指導加算）や、新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、初回の訪問看護を行った場合（初回加算）
※退院時共同指導加算と初回加算は同時に算定できない
ターミナルケア加算
・死亡日および死亡日前14日以内に２日以上（死亡日および死亡日前14日以内に医療保険による訪問看護の提供を受けている場合は１日以上）ターミナルケアを行った場合
・利用者が24時間連絡できる体制を確保していること
・主治医との連携のもとに、訪問看護におけるターミナルケアにかかる計画および支援体制について、利用者およびその家族等に対して説明を行い、同意を得てターミナルケアを実施していること
・利用者の身体状況の変化等が適切に記録されていること
看護体制強化加算（2015年度新設）
・医療ニーズの高い利用者への訪問看護の提供体制を強化した場合に算定できるが、以下の条件が揃っていないと算定できない
1)算定日が属する月の前３ヶ月において、利用者の総数のうち、緊急時訪問看護加算を算定した利用者が半分以上いること
2)算定日が属する月の前３ヶ月において、利用者の総数のうち、特別管理加算を算定した利用者が100分の30以上いること
3)算定日が属する月の前12ヶ月において、ターミナルケア加算を算定した利用者が１名以上いること
（※次回に続く）
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訪問看護の主な加算
複数名訪問看護加算
・同時に複数の看護師等により訪問看護を行うことについて、利用者やその家族等の同意を得ている場合であり、かつ以下のいずれかに該当する場合
1)利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
2)暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合
3)その他、利用者の状況から判断して、上記1)または2)に準ずると認められる場合
長時間訪問看護加算
・特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間30分を超える訪問看護を行った場合に加算される
特別地域訪問看護加算
・別に厚生労働大臣が指定する地域に所在する指定訪問看護事業所において訪問看護サービスを提供した場合に加算される
緊急時訪問看護加算
・利用者またはその家族等に対して24時間連絡できる体制にあり、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合
特別管理加算
・特別管理加算（Ⅰ）：在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態であること
・特別管理加算（Ⅱ）：在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や真皮を越える褥瘡の状態であること
看護・介護職員連携強化加算
・訪問介護事業所と連携し、喀痰吸引等（口腔内、鼻腔内、および気管カニューレ内部の喀痰吸引、胃瘻等による経管栄養および経鼻経管栄養）が必要な利用者に関する計画の作成や訪問介護員に対する助言等の支援を行った場合に算定できる
（※次回に続く）
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訪問看護
運営基準
1)医師の指示
・訪問看護は医師の指示によりサービスが提供される
・サービス開始には主治医からの訪問看護指示書が必要となる（有効期間は１から６ヶ月）
2)訪問看護計画書
・看護師等は居宅サービス計画書に沿って訪問看護計画書を作成し、利用者の同意を得た上で作成した訪問看護計画書を利用者に交付する義務がある
・訪問看護実施結果を訪問看護報告書として作成し主治医に定期的に提出する
3)同居家族に対する訪問看護の禁止
・指定訪問看護事業者は、看護士等にその同居家族である利用者に対する指定訪問看護の提供をさせてはならない
介護報酬
・訪問看護費の介護報酬は、訪問看護ステーションの場合、病院または診療所の場合とで異なる
・単位は、訪問看護ステーションの方が高く設定されている
病院または診療所
・20分未満：262単位
・30分未満：392単位
・30分以上１時間未満：567単位
・１時間以上１時間30分未満：835単位
訪問看護ステーション
・20分未満：310単位
・30分未満：463単位
・30分以上１時間未満：814単位
・１時間以上１時間30分未満：1117単位
・PT、OT、STによる訪問：302単位
訪問看護費が算定されない場合
・短期入所生活介護
・短期入所療養所介護医
・特定施設入居者生活介護
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・看護小規模多機能型居宅介護
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訪問看護
目的
→医師が必要と認めた在宅の要介護者を対象に、生活支援や医療処置を行う看護師、保健師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等の専門職によって提供される病状の観察、情報収集、療養上の世話等のサービスを提供する
対象者
・予防的ケアを必要とする虚弱高齢者
・リハビリテーションや健康的な生活の保持を必要とする高齢者
・認知症ケアを必要とする高齢者
・ターミナルケアを必要とする高齢者
内容
1)病状の観察と情報収集
2)療養上の世話
3)診療の補助
4)精神的支援
5)リハビリテーション
6)家族支援
7)療養指導
8)在宅での看取りの支援
人員基準
・都道府県知事から指定を受けた指定訪問看護事業者（訪問看護ステーション、病院、診療所）がサービスを提供する
・病院・診療所の場合、法人格がなくとも事業者となれる
・健康保険法に基づき保険医療機関の指定を受けている病院・診療所の場合、介護保険の指定事業者とみなされる（みなし指定）
訪問看護ステーションの人員基準
・看護職員（保健師、看護師、准看護師）：常勤換算方法で2.5人（うち１人は常勤）
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士：実情に応じた適当数
・管理者：原則として保健師または看護師(常勤専従で１人、兼務可）
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在宅での医療管理
吸引
・痰を出やすくする方法として、以下のものがある
1)タッピング（背部や胸を軽くたたくことで痰を排出する方法）
2)体位ドレナージ（痰を取りやすい体位にかえること）
3)バイブレーション（細かい振動を与え、痰を気管の壁からはがして排出を促す方法）
4)ネプライザーの使用
5)その他、吸入薬の使用や水分補給など
・上記の方法でも痰を出せない場合、医療機器を使って痰の吸引を行う
・気管切開や気管内挿管を受けている、体力の衰えや嚥下障害など各機能の反射の低下があるなどで、自力で痰を喀出できない場合には、気道確保のために痰の吸引が行われる
・2012（平成24）年度より、喀痰吸引等研修を修了し、都道府県知事から認定証の交付を受けることに、また医師の指示のもとに行われること等を条件として、介護職員による痰の吸引（口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部）の実施が可能となった
・療養者の退院にあたっては、その家族が日常的に吸引の操作を行うことができるようにトレーニングを受けることが望ましい
パルスオキシメーター
・酸素飽和度（SpO2）を測定する機器で、肺炎や心不全の病状を評価する場合に用いる
・酸素飽和度は、97パーセント以上が正常とされている
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在宅での医療管理
ストーマ（人工肛門・人工膀胱）
・消化管や尿路の障害によって肛門や膀胱を通じた排泄ができなくなった場合に、人工的に造設する便や尿の排泄口のことである
・ストーマには、大腸がんなどにより肛門を通じた排泄ができない場合は潰瘍性大腸炎などの治療のため、肛門近くの大腸を切除した場合に造られる消化管ストーマと、膀胱がんや前立腺がんなどで尿路の変更が必要となった場合などに造られる尿路ストーマがある
・ストーマ保有者は、パウチという排泄物を採集する袋を取り付け、一時的に溜めてから排出するという生活をする
在宅自己導尿・膀胱留置カテーテル
・神経因性膀胱炎や前立腺肥大、膀胱がん、尿道狭窄などで自然排尿が困難な患者が在宅で実施する排尿法である
・膀胱留置カテーテルはバルーンカテーテルといい、尿道口から膀胱まで管を入れて留置する
・バルーンカテーテルを挿入することは、尿路感染のリスクが生じる
・感染経路は、カテーテルの挿入時の微生物の尿道内への侵入などがある
・感染は、カテーテルの留置期間が長期にわたる場合、非常に高い確率で生じる
・感染を防止するために必要なことは、排尿の自立のためのアセスメントを行い、なるべく留置を行わないことやバルーンカテーテル以外の代替法を用いること、留置する場合でも可能な限り早期抜去することなどである
（※次回に続く）
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在宅での医療管理
在宅経管栄養法
・脳卒中後遺症で嚥下機能障害があったり、腸管機能障害などの原因によって経口摂取ができない場合に、チューブを通して栄養食を注入する方法である
・経鼻胃管、胃瘻、P-TEG、腸瘻などがある
在宅人工呼吸療法
1)気管切開・人工呼吸療法（TPPV）
・慢性呼吸疾患や筋委縮性側索硬化症（ALS）のような神経難病などで、長期に渡り持続的に人工呼吸器管理が必要な患者が、病状が安定している場合に在宅で実施する方法である
・通常、気管切開して気管カニューレを挿入し、人工呼吸器のチューブを付ける
2)非侵襲的陽圧換気法（NPPV）
・重度の慢性閉塞性肺疾患で換気が障害され二酸化炭素が溜まりやすい場合や、神経難病などで呼吸をしたくてもできない場合に、専用のマスクを介して換気を行う方法である
在宅酸素療法（HOT）
・慢性閉塞性肺疾患（COPD）などによる慢性呼吸不全や肺高血圧症等で酸素吸入が必要な患者に在宅で酸素吸入を行う方法である
・酸素供給器には、酸素用高圧ボンベ、酸素濃縮器、液化酸素装置があり、いずれも高濃度の酸素が入っており、火気厳禁である
ネプライザー（吸入）
・薬物の吸入によって痰の排出を促すために用いられる
・少量の薬剤で気道局所に直接薬物が作用するために、即効性や安全性の面で優れている
（※次回に続く）
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在宅での医療管理
在宅自己注射
・高齢者の在宅自己注射は、糖尿病患者のインスリン製剤の自己注射が最も多い
・注射するインスリン製剤の種類、１日の回数、１回の単位数について、医師の指示を確認することが重要である
悪性腫瘍疼痛管理
・がん性疼痛の管理は、日常生活で痛みをあまり感じずに生活できる程度のペインコントロールを図っていけるように、麻薬を含めた薬剤を効果的に使用していくことが重要である
人工透析
・人工透析には、血液透析（HD）と腹膜透析（PD）とがある
・血液透析の場合、水分量の適正な摂取、ならびに定期的に透析施設に通院し、週に２から３回程度の血液透析を行う必要がある
・在宅自己腹膜灌流法（CAPD）などの腹膜透析では、基本的には在宅医療であり、通院は月に１から２回となる
・透析の方法は、腹膜内にカテーテルを固定し、そこから透析液を注入する
・腹膜透析は本人や家族が行い、水分バランスや体重を定期的に観察し、腹膜炎などの感染症の併発に注意を要する
在宅中心静脈栄養法
・食堂がんや全身状態が悪化して経口・経腸摂取できない患者に、水分、電解質、たんぱく質、脂質、ビタミン等を含む高カロリー輸液を行う方法である
・カテーテルを使用する場合と皮下植え込み式ポートを使用する場合がある
（※次回に続く）
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栄養ケアマネジメント
・高齢者を取り巻く食環境をアセスメントし、食環境の改善、補強に積極的に取り組む必要がある
・栄養・食生活のアセスメントでは、身体計測、生理・生化学検査、臨床診査、食事の摂取状況の評価等を含めて、総合的に評価・判定する
・食事調査は、主として食事内容の分析から、食品成分表を用いて栄養計算を行う方法である
・高齢者の栄養状態は、摂取栄養量と栄養必要量とを比較して評価する
・食事バランスガイドは、食事摂取基準に基づき、実際の食事の際に、何をどのくらい摂取すればよいかを示したものである
・鉄欠乏性貧血には、鉄の摂取量を増やす、咀嚼を十分にする、良質なたんぱく質を摂取する、酢やビタミンＣ、ビタミンB12、葉酸の摂取を心がける
・糖尿病がある場合は、エネルギー摂取量を減らし、食物繊維をしっかり摂る
・糖尿病がある場合は、食後血糖の上昇程度を示すＧＩ（グリセミック・インデックス）を参考にして、ＧＩの低い食品を選択する
・糖尿病で肝炎を併発している場合は、エネルギーの総摂取量を制限しつつ、たんぱく質をやや多めに摂取するようにする
・高血圧の場合は、減塩によりナトリウム制限を行う
・高血圧の場合は、カリウム、マグネシウムを積極的に摂る
・高中性脂肪血症の場合は、アルコール摂取を控える
・低たんぱく血症の場合は、十分なエネルギー摂取と良質なたんぱく質食品の摂取が大切である
・腎不全では、高エネルギー、低ナトリウム、低たんぱくの食事にする
・栄養障害に伴う 皮膚・粘膜の症状は、主にビタミンＡ、ビタミンB2欠乏が原因である
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栄養・食生活および低栄養
栄養・食生活
・食事の介護をする場合、食を通しての自立への援助、食を通して生きる希望をもてるような働きかけが重要となる
・食物が摂取され、体外に排出される過程は、食欲から始まり、摂食、咀嚼、嚥下、消化、吸収、排泄の順序である
・経管栄養を行っている高齢者の消化管の消化吸収能は低下していることがあり、下痢や便秘になりやすい
・状態に応じて経管栄養剤の濃度や投与速度、その内容の変更を検討する
低栄養
・高齢者の低栄養の原因としては、食欲の低下、咀嚼・嚥下能力の低下、唾液分泌の低下、腸の働きの低下、味覚の低下などがあり、総カロリーやたんぱく質の摂取量が少ないことが問題である
・咀嚼力の低下などにより、十分な食事摂取量が確保できない場合には、食事の回数を多くしたり、捕食を検討したりすることが必要である
・食欲不振は、消炎鎮痛剤等の薬剤が原因のこともある
・高齢者の低栄養では、血清アルブミン値なども参考にし、多職種が共同して栄養状態の改善を図る
・低栄養リスクの評価・判定には、ＢＭＩ18.5kg/m2未満が用いられている
・体重減少率が６ヶ月で５パーセント以上の場合、ＰＥＭの中リスクと判定される
・栄養失調の際には、脈拍数が減少する
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ビタミン欠乏症
５大栄養素
・栄養素は、炭水化物、脂質、たんぱく質、ビタミン、ミネラルの５つに分類される
・ビタミンが欠乏すると、その種類によりさまざまな症状が現れる
ビタミン欠乏症
脂溶性ビタミン
1)ビタミンＡ
・夜盲症（暗いところが極端に見えなくなる）、皮膚の乾燥、免疫力の低下など
・先進国ではあまりみられない
2)ビタミンＤ
・骨粗しょう症、骨軟化症など
・日光浴をすることで改善される
3)ビタミンＥ
・溶血性貧血、神経障害など
4)ビタミンＫ
・出血傾向、血液の凝固を遅らせることなど
水溶性ビタミン
5)ビタミンB1
・脚気、ウェルニッケ脳症（眼球や歩行の運動障害、見当識障害などの症状が出る脳症）など
6)ビタミンB2
・口内炎、舌炎、結膜炎、皮膚炎など
7)ビタミンB6
・皮膚炎、体重減少、けいれんなど
8)ビタミンB12
・貧血、抹消神経障害（手足がピリピリする）など
9)葉酸
・ビタミンB12と同様、貧血を起こす
10)ビタミンC
・皮下出血、疲労感、懐血病など
※ビタミンＡ欠乏のときに、角質増殖を伴った皮膚の乾燥症がみられる
※ビタミンB2の欠乏により、口角炎や脂漏性皮膚炎が生じることがある
※納豆、クロレラ、青汁に含まれるビタミンＫは、一部の抗凝固薬の効果を減弱させる
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５大栄養素の機能
１．炭水化物
・活動のための高いエネルギー源である
・分解してできるブドウ糖は、脳の唯一のエネルギー源でもある
・不足すると脳や神経のはたらきに支障をきたす
・取りすぎると体内に脂肪として蓄積される
→米、小麦などの穀物類
２．脂質
・炭水化物などに比べ、倍以上のエネルギーをもつ
・不足すると皮膚にカサつきが出るなどの悪影響がある
・取りすぎは、肥満や生活習慣病の原因となる
→バター、マーガリン、油など
３．たんぱく質
・骨や爪、血液、髪の毛など、体を構成するための栄養素である
・多くのアミノ酸から作られている
・そのうちの必須アミノ酸と呼ばれるいくつかのアミノ酸は体内で合成できないため、外部から摂取する必要がある
・不足すると、病気への抵抗力が低下し、発育障害などが生じる
→肉類、魚介類、乳製品、卵、大豆など
４．ビタミン
・炭水化物・脂質・タンパク質のはたらきをサポートする
・脂溶性ビタミンと水溶性ビタミンがあり、体の調子を整える
→肉類、魚類、野菜、果物など
５．ミネラル
・骨や歯をつくることや、体液の調整、神経、筋肉の機能維持をするなど幅広い働きをする
・ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、亜鉛などがある
・摂取量は微量だが、身体機能の維持・調整には欠かせない
→野菜、海藻など
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高齢者の低栄養状態
高齢者の低栄養状態
・加齢に伴い、口腔、味覚、歯・咀嚼機能、消化・吸収機能などが大きく変化し、それらの変化が食生活に影響を与えるため、高齢者は、タンパク質・エネルギー低栄養状態が問題となる
低栄養（PEM: protein energy malnutrition）の評価
・BMI：18.5kg/m2未満
・体重減少率：半年間で５パーセント以上
・血清アルブミン値：3.5g/dl以下
・食事摂取量：75パーセント以下
低栄養状態の分類
1)クワシオコル型
・タンパク質が結合した状態。エネルギーの栄養状態には問題なし
2)マラスムス型
・慢性的にタンパク質と同時にエネルギーが欠乏し、特にエネルギー欠乏が強い状態
3)クワシオコル・マラスムス型
・クワシオコル型とマラスムス型の混合した状態で、高齢者に多い
高齢者の低栄養状態の特徴
・フレイル（筋力や活動が低下している状態）において、サルコペニア（加齢に伴う筋肉の減少、または老化による筋肉量の減少）につながり、筋力低下は活動の意欲や身体機能の低下を誘導する
・その結果、活動度、消費エネルギー・食欲が低下して、さらに低栄養状態を促進することになる
・このように悪循環を示す状態をフレイルティサイクルという
フレイルティサイクル
1)日常生活活動の低下
2)褥瘡
3)脱水症
4)医療経済的な影響を引き起こすことになる
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排泄介護
排泄介護の視点
1)排泄障害の予防・早期発見
2)排泄障害の憎悪・拡大の防止
3)排泄障害の改善、自立の促進
4)二次的障害（尿路感染症、褥瘡など）の防止
5)排泄障害による生活上の影響(夜間頻尿による睡眠の障害、活動性の低下、自発性の低下、うつ状態)の除去
排尿誘導
・尿失禁があるからといって水分を制限することは、脱水を誘発するので避ける
・尿意のサインが把握できれば、それに合わせて排尿誘導を試みる
・尿意がはっきりしない場合は、排尿チェック表などから排尿時間を推測し、昼間を中心として排尿誘導を試みる
・寝たきりや認知症などがある高齢者の場合は、尿意をなかなか把握できないことがあるため、もぞもぞする、落ち着きがない、寄声を発するなど、尿意のサインを見つけるように観察する
便失禁
・高齢者は肛門括約筋が弛緩していて、便失禁が起こりやすい
・緩下剤による便秘調節の失敗によって起こる場合もある
便失禁の分類
1)腹圧性便失禁
2)切迫性便失禁
3)溢流性便失禁
4)機能性便失禁
排尿・排便コントロール
・排泄パターンに応じて、排尿・排便を適切にコントロールする必要がある
・排尿コントロールでは、飲水、食事の時間帯や摂取量と排尿時間・量を突き合わせて排尿リズムを整える
・排便コントロールでは、生活習慣と排便周期を把握し、食生活や身体活動を含めた生活リズムを整える
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尿失禁
１．尿失禁の分類
1)腹圧性尿失禁
・笑う、咳をするなど、お腹に力が入ることにより尿を漏らすこと
・女性は男性より尿道が短いため、女性に多い
・加齢とともに膀胱括約筋の衰えから失禁が起こりやすくなる
2)切迫性尿失禁
・男女を問わず、尿意を催してからトイレに行くまでに間に合わずに、尿を漏らしてしまうもの
・膀胱括約筋の弛緩、排尿神経のはたらきの低下などで起こる
・失禁を気にして水分を控えることもあるが、脱水の危険があり注意が必要である
3)反射性尿失禁
・脊髄損傷などにより、本人の意思とは関係なく尿が出たり、出なかったりすること
・尿意の感覚がないことも多く、その場合は、おむつの使用などもやむを得ない
4)溢流性尿失禁
・前立腺肥大症などのために尿が排泄されないような場合に、たまった尿がだらだらと漏れてくる失禁のこと
・男性に多い
5)機能性尿失禁
・排尿機能に器質的問題はないが、身体障害や認知症のために、排泄行動が適切にできないために起こる失禁のこと
・麻痺などのために身体を動かすことが不自由な場合、トイレに行くまでに時間がかかり、下着の着脱も不自由であると、着衣を汚すようなことも起こり得る
２．尿失禁への対応
・尿失禁の原因は上記に示したようにさまざまである。排尿の失敗が重なると、おむつを着用させることもあるが、以下のような弊害もある
→本人の納得のいかないおむつ着用は自尊心を傷つけ、知的機能の衰退、うつ状態、反発、抵抗をもたらしやすい
→おむつ着用によって常時排尿態勢がとられ、尿意の後退をもたらしやすい
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感染症の予防
２．感染症の種類と主な症状
9)肺結核
・高齢者の肺結核は、初感染巣に残っていた結核菌が、宿主の免疫力が低下したときに再感染して発症するものがほとんどである
・施設内で流行することがあり、感染拡大防止に努める
・症状としては、咳嗽、喀痰、血痰、喀血、胸痛、発熱、食欲不振、体重減少などがある
・確定診断は喀痰検査で行い、原則として入院治療である
10)ノロウイルス感染症
・ノロウイルスは、下痢、嘔吐を主徴とする胃腸炎を起こす
・原因は、カキなどの二枚貝の生食によるものが知られている
・わずかなウイルスが口の中に入るだけでも感染するため、人から人への感染力も非常に強い
・患者の下痢弁や嘔吐物には大量のウイルスが含まれており、その処理には十分注意する必要がある
・ウイルスの消毒には次亜塩素酸ナトリウムが有効である
３．スタンダード・プリコーション（標準予防策）
→患者や利用者が感染症にかかっているかどうかにかかわらず、普段からすべての患者や利用者に対して感染症に対する予防策を講じること
・それにより、他の患者や医療・介護従事者への感染事故を防ぐことができる
・具体的には、普段からの手洗い・消毒を怠らないことや、感染性のあるものに触れる際には防護具を使用することである
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感染症の予防
２．感染症の種類と主な症状
5)疥癬（かいせん）
・ヒゼンダニによって起こる皮膚感染症で、強いかゆみがある
・施設内で流行することがあり、感染拡大防止に努める
6)敗血症
・敗血症は、高齢者にとって非常に重篤な疾患である
・主たる症状は、ショック、呼吸困難、乏尿、高熱、悪寒などである
・特にショック、意識障害、呼吸困難、乏尿が現れたときは、緊急の対応が必要である
・高齢者の敗血症の原因では、尿路感染が約３割と最も多く、次いで胆道感染が多い
・その他、褥瘡感染、腸炎、腹膜炎などからのの感染もある
7)MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）感染症
・薬剤耐性があり、感染すると治癒しにくいが、介護施設や居宅で隔離する必要はない
・MRSAを理由にサービス提供を拒否することはできない（保菌者についても同様）
・血管内や尿路にカテーテルを留置している場合や、褥瘡がある場合、手術後などで免疫力が低下している場合などに起こりやすい
8)インフルエンザ
・インフルエンザウイルスによる気道感染症の総称で、A型、B型などがある
・症状としては、高熱、関節痛、筋肉痛、呼吸困難などの全身症状を呈し、感染力も強いため、ときに集団で発生する
・インフルエンザワクチンの接種は医療保険が適用されず、高齢者への接種については、自治体によって助成がなされている場合がある
（※次回に続く）
感染症の予防
１．感染症と高齢者
・一般に高齢者では、咳嗽（がいそう）や発熱、腹痛などの症状が強く出現せず、食欲不振、失禁、せん妄などの症状として出現することが少なくない
２．感染症の種類と主な症状
1)呼吸器感染症
・肺炎、気管支炎、膿胸（のうきょう）、肺結核などがある
・主たる症状は、咳嗽、喀痰、呼吸困難、チアノーゼ、発熱、頻脈などであるが、はっきりと出現しないこともある
・高齢者については、重症化するため、肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されている
2)尿路感染症
・膀胱炎をはじめとする尿路感染症は、高齢者で最も多い感染症である
・主たる症状は、頻尿、排尿時痛、発熱、尿閉などがある
・重症の場合、腎不全、敗血症、ショックを起こし、危険な状態になることもある
・治療は、原因菌に合った適切な抗生物質の使用である
3)褥瘡感染症
・褥瘡は感染を伴うことが多く、敗血症の原因となる
・壊死組織は感染の温床となるので、取り除くことが必要である
・褥瘡感染症が起こったときは、抗生物質の使用と切開排膿を行う
4)ウイルス性肝炎
・Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎は、主に血液を介して感染する
・血液を直接触ることがない限り、感染の危険性はほとんどない
（※次回に続く）
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消化器の疾病
４．潰瘍性大腸炎
・大腸粘膜が炎症を起こし、びらんや潰瘍を起こす疾患である
・若い人に多いが、60代の人にもみられる
・粘血便や下痢、腹痛などがあり、悪化すると体重の減少や貧血、発熱がみられる
・治療法は主に、薬の服用である
・重症の場合は、ステロイド剤を点滴したり、大腸の摘出をすることもある
・改善しても数カ月後に再び悪化して繰り返す場合や、改善せずに症状が長期にわたる場合がある
がん
・異常な細胞が制御を失って分裂し、近隣の組織を浸食し得る疾患
・がん細胞は血液やリンパ系を介して体の別の部位に転移することもある
・日本人の死亡原因の第１位である
・2014（平成26）年に、がんで死亡したのは、36万8103人
・男性は、肺がん、胃がん、大腸がん、女性は、大腸がん、肺がん、胃がんの順
・食道がんは、男性に多く、甲状腺がんは、女性に多い
・大腸がん、肺がんは、近年増加傾向にある
・胃がんは、近年減少傾向にある
腎臓・尿路
１．腎不全
・体液の性状を一定に保てない（恒常性が維持できない）状態を腎不全という
・腎不全の症状としては、乏尿、吐き気、嘔吐、浮腫、易疲労感などがある
・糖尿病性腎症が、慢性腎不全の原因第１位である
２．前立腺肥大症
・尿失禁や頻尿の原因となる
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消化器の疾病
１．胃・十二指腸潰瘍
・高齢者の消化性潰瘍は十二指腸潰瘍より胃潰瘍が多く、原因としてピロリ菌感染による慢性胃炎が多い
・痛み止めの薬などによる潰瘍の発生も若年者より多い
・主な症状は、上腹部の痛みである
２．胆石症、胆嚢炎
・胆嚢や胆管に結石ができる疾患を胆石症という
※胆汁は胆管を通って胆嚢にたまり、消化管内に分泌される
・胆嚢内で細菌が異常に発生して起こる感染症を胆嚢炎といい、胆管で起きると胆管炎という
・胆石症は基本的に症状がないが、結石が詰まり、胆汁の流出障害があると激しい腹痛が出現することがある
・胆嚢炎は胆石などにより胆汁の流出が障害されているときに生じやすく、腹痛や高熱を出すこともある
・胆石症の治療は、無症状であればそのまま経過観察も可能である
・内服治療も行うが、結石がすべて消失することはあまり多くない
・痛みなどの症状が出現する場合は、胆嚢摘出手術を行うこともある
・胆管炎の場合、絶食、抗生物質の投与、ドレナージ（胆汁を外に出す処置）を行う
３．肝炎・肝硬変
・Ａ型肝炎ウイルスによる肝炎は基本的に急性肝炎として発症する
・慢性肝炎の多くはＢ型肝炎ウイルスおよびＣ型肝炎ウイルスによるものである
・慢性肝炎は肝硬変の原因になる
・肝硬変が進行すると、肝機能障害の週末像である黄疸（おうだん）や腹水が出現する
（※次回に続く）
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呼吸器の疾病
１．慢性閉塞性肺疾患（COPD）
・長期間の有害物質の吸入を原因とする肺の炎症性疾患で、肺気腫や慢性気管支炎を総称した呼び名である
・最大の原因は喫煙であり、喫煙者の15から20パーセントが発症する
・大量の喀痰と呼吸困難を主症状とし、胚の機能障害による運動量の低下から二次的な生活不活発病になりやすい
・肺気腫：肺胞壁が破壊され、異常に拡大した気腫により労作時の呼吸困難や喘鳴（ぜんめい）がみられる
・慢性気管支炎：咳を伴った喀痰が２年以上、主に冬に少なくとも３ヶ月以上毎日続くが、限局性病巣や心疾患によらない
２．急性上気道炎
・主に上気道（鼻、咽頭、喉頭）に広がって急性炎症をきたす疾患の総称で、いわゆる風邪症候群のこと
・風邪の原因微生物の大半は、ウイルスと言われている
・安静や水分摂取によりいずれ自然治癒する
３．急性気管支炎
・上気道から気管、気管支へと炎症が波及することで発症する
・原因微生物としては、ウイルスによるものが多いが、二次性の細菌感染が起こる場合もあり、抗菌薬を使用することがある
４．肺炎
・主に細菌やウイルスの感染によって起こる疾患
・日本人の死亡原因の第３位であり、死亡者の95パーセント以上は高齢者
・高齢者の場合、誤嚥性肺炎がよくみられるが、発熱等の典型的な症状がみられないことも少なくない
・重症化しやすい高齢者については、肺炎球菌ワクチンの接種が推奨されている
５．肺結核
・高齢者は免疫力が低下する場合も多く、初感染巣（初めて結核菌を吸い込んだときにできる病巣）に残っていた結核菌が勢力を盛り返し、肺結核を発症することがある
・症状は咳や喀痰、喀血、発熱、体重減少などであるが、高齢者ではこれらの症状がみられないことがある
６．気管支喘息
・気管支の炎症により気道が狭くなり、喘鳴を伴う呼吸困難の発作を起こす
・高齢者の気管支喘息は、若年者のようにアレルギーによるものでなく、感染で生じることが多い
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循環器の疾病
１．心筋梗塞
・心臓に血液を送る冠状動脈が、動脈硬化などにより閉塞し、心筋が壊死して発症する
・自覚症状は、長引く前胸部の痛み、締め付け感が典型的だが、高齢者は自覚症状が非特異的なため注意を要する
２．狭心症
・心臓に血液を送る冠状動脈が、動脈硬化などにより狭窄して発症する
・狭心症には、労作性狭心症と異型狭心症とがある
・労作性狭心症は、運動時に前胸部の圧迫感、異型狭心症は、冠動脈が攣縮（れんしゅく）して起こる
・運動の有無によらず、夜間、未明、睡眠中の前胸部の圧迫感が典型的
３．高血圧症
・高血圧には原因がはっきりしている二次性高血圧症と、原因がはっきりしていない本態性高血圧症とがあり、大半は本態性高血圧症である
・大半は自覚症状を欠き、脳卒中、冠動脈疾患の原因となる
・高血圧症の高齢者の降圧目標は、140/90mmHg未満である
４．心不全
・心臓のポンプ機能の低下によって全身に必要な血液量を供給できなくなった状態のこと
・通常は呼吸困難や体の浮腫などの症状が出るが、高齢者では症状が失見当識、認知症症状などが現れ見過ごされやすい
５．不整脈
・房室ブロックなどの脈が飛ぶ不整脈、期外収縮といった脈が乱れる不整脈が出現することがある
・脈が乱れる心房細動は脳塞栓をきたすことが多いとされ、ワーファリン等の抗凝固薬の服用が推奨されている
６．閉塞性動脈硬化症（ASO）
・動脈硬化によって血管が狭くなったり塞がったりして、身体の抹消まで血液が十分に循環しなくなる疾患
・大腿動脈などの下肢の虚血が多くみられる
・歩行時に足に痛みを感じ、立ち止まり休むと痛みが軽くなる（間欠性歩行）で自覚する
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脳・神経の疾病
７．進行性核上性麻痺
・黒質を含む脳の基底核を中心に脳幹、小脳、前頭葉など広範囲に進行性の変性をきたす疾患
・早期から、眼球運動障害や認知機能の低下が認められる
・パーキンソン病に似た症状とともに、眼球運動障害、転びやすいなどといった症状がみられる
・40歳代以降、平均60歳代で発症する
・最大の特徴は初期からよく転倒すること
８．早老症
・早老症の代表的なものにウェルナー症候群がある
・以下に特徴を示す
1)20歳頃から白髪、頭髪の脱落、とがった鼻、音声の異常などの症状が現れる
2)発症後は、性腺機能の低下、若年性白内障、耐糖尿異常、動脈硬化などが現れる
3)四肢末端の皮膚潰瘍が形成し、難治性が多い
4)悪性腫瘍の発生が多い
5)一般に知能の低下は認められないとされている
・ハッチンソン・ギルフォード症候群の平均寿命は平均10歳代とされる
９．その他注意事項
・脳血栓では、再発防止を目的とした血圧の管理や、血糖・血中脂質の管理、血栓防止のためのアスピリンなどの服薬が重要
・パーキンソン病は、脳の黒質神経細胞の変性、消失によるもので、その治療は薬剤療法が中心となる
・L-ドパ製剤はパーキンソン病治療に有効であるが、長期間使用すると不随意運動（ジスキネジア）や幻覚・妄想等の精神症状を生じることがある
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脳・神経の疾病
３．大脳皮質基底核変性症
・黒質を含む規定基底核や大脳皮質に異常をきたす進行性の疾患
・脳の画像や診察所見でも左右差がみられやすい
・固縮、無動などパーキンソン病に似た症状とともに進行性の非対称性失行がみられる
・40歳代以降、平均60歳代で発症する
・片方の上肢に他人の手徴候、肢節運動執行、観念運動失行、ジストニー、ミオクローヌスが出現する
・前頭葉症状を中心とした認知機能低下が起こりやすい
・見当識や記憶力は比較的保たれる
４．筋委縮性側索硬化症（ALS）
・筋委縮と繊維束性収縮、筋力低下がみられる
・運動や歩行などの生活機能の低下
・嚥下障害、言語障害が生じる
・眼球運動や膀胱直腸機能、認知機能は長期にわたって保たれる
・筋電図で確診される
５．脊髄小脳変性症
・運動失調を主症状とし、起立性低血圧、排尿障害などの自律神経症状、パーキンソン病様症状を伴うものもある神経変性疾患
・歯状核赤核淡蒼球ルイ体委縮症、足の変形を伴うフリードライヒ失調症が代表的であるが、その多くはポリグルタミン鎖が多くなることで起こるボリグルタミン病と考えられている
６．多系統委縮症
・自立神経症状が目立つシャイ・ドレーガー症候群、小脳性運動失調が目立つオリーブ橋小脳萎縮症、パーキンソン症状の目立つ線条体黒質変性症の総称
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脳・神経の疾病
１．脳血管障害（脳卒中）
・脳血管障害とは、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血のこと
・脳梗塞は、動脈硬化性血栓性脳梗塞が多い
・脳塞栓は、脳卒中の１割から３割で、原因は心房細動
・一過性脳虚血は、できた血栓が溶けてしまうことにより、起床時のめまい、ふらつき、しびれなどが数分から数時間継続して症状が消失してしまう
・脳出血は、血腫が脳内にでき、頭痛、意識障害、嘔吐、高次脳機能障害などが現れる
・くも膜下出血は、突然起こる激しい頭痛が特徴で、吐き気、嘔吐を伴い、約半数の患者が意識障害を起こし、眼瞼下垂や福視などを生じることがある
２．パーキンソン病
・50から60歳代に発症することが多い
・安静時震戦（初発症状の６割から７割）、固縮、寡動・無動、姿勢・歩行障害などがみられる
・表情の変化が乏しく顔が仮面のような印象を受ける（仮面様顔貌）
・言語不明瞭などがみられる
・進行すると、うつ状態や認知症などの精神症状や排尿障害などの自律神経症状が出現する特徴がある
・ホーエン＆ヤールの重症度分類で、StageⅢ以上、かつ生活機能障害度Ⅱ・Ⅲ度に該当すると医療保険による訪問看護の対象となる「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当する
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代謝異常による疾病
１．糖尿病
・糖代謝の異常によって起こり、血糖が上がる疾患
・口渇、多飲、多尿などの症状がみられるが、高齢者には症状のみられないことが多い
・細小血管症は、細小血管の病変によって起こり、以下の３大合併症が代表的
1)糖尿病性神経症：比較的早期に出現し、感覚神経障害として手足の指先のしびれ・痛み、自律神経障害として胃腸障害や起立性低血圧などがある。足の潰瘍、壊疽に至ることもある
2)糖尿病性網膜症：硝子体出血や網膜剥離に至ることもある
3)糖尿病性腎症：微量のアルブミンが尿に漏れ出す等の症状を早期に示し、最終的には腎不全となり、血清クレアチニン値が増加する
・大血管症は、動脈硬化によって、狭心症や心筋梗塞、脳梗塞などが起こる疾患
・１型糖尿病：インスリンの分泌が低下、またはほとんど分泌されなくなることにより血糖が異常に上昇するインスリン供給異常の糖尿病
・２型糖尿病：遺伝的因子と生活習慣が絡み、インスリン消費の異常をきたす糖尿病
※糖尿病の約９割は、２型糖尿病
２．脂質異常症
・血中のコレステロール値に異常をきたす疾患
・動脈硬化症の危険因子
・アルコール多飲、糖尿病、甲状腺機能低下症、腎疾患、薬剤の副作用等による２次性の脂質異常症では、原疾患の治療を優先する
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