福祉的給付
福祉的給付
→社会的弱者の救済を目的として、生活困窮者に対する生活保護法、18歳未満の児童に対する児童福祉法（育成医療・措置など）や、乳幼児と母親の健康指導・増進をはかるために制定された母子保健法（養育医療）、子育て世帯の経済的負担を軽減するため子どもの医療費を都道府県と市町村とで負担する子ども医療費助成制度などがある
1)母子保健法（養育医療）
・保健指導（妊娠による心身の変化に対して正しい知識を与え、安全安楽に生活できるよう助言することと病気予防と異常の早期発見ができるよう、自己管理を徹底させるための指導）や、健康診査が公費負担の対象となる
・出生時が未熟児（体重2000g以下、運動、呼吸、循環器、消化器機能が弱く、異常が見られる場合）に対する医療も公費負担の対象となる
負担割合
・全額公費対象、医療保険優先
・医療保険70％、公費（養育医療）30％
届出：未熟児の退院時に未熟児の氏名、退院後の保護者居住地などを市町村に通知する
給付内容：健康保険による給付内容に準ずる（ただし、入院に限る）
提出書類等：（未熟児の保護者が医療機関に）養育医療券を提示する
医療機関：指定医療機関（指定病院、指定薬局等）
※３歳児検診も母子保健法の公費に含まれる
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公費負担医療制度
公費負担医療制度が使われる例
→難病や特別な病気、社会的弱者や障害などがある場合にしか利用できないと思われがちだが、比較的身近な疾患や症状が対象となることもある
・悪性関節リウマチ、移植、人工関節・ペースメーカー、潰瘍性大腸炎、白内障手術など
公費制度の利用の流れ
・利用にあたっては、本人あるいは代理人が保健所や自治体の窓口、福祉事務所などへ出向いて申請しなければならない
・多くの場合、申請に必要な書類を一度保健所や自治体の窓口に取りに行くか、ホームページからダウンロードしてプリントし、指定病院で記入してもらい、それを提出するという流れになる
1)病院で受診し、公費申請を勧められる
2)保健所・自治体等の窓口で書類を入手
3)必要事項の記載（病院に依頼するものもある）
4)保健所・自治体等の窓口申請
5)受給権や手帳、事項負担上限額管理表の交付
6)公費負担医療の給付
公費負担医療制度を用いた費用負担
1)難病等医療費助成制度など
→医療保険優先で、医療費の全額が公費対象だが、所得に応じた自己負担がある
2)原爆被爆者援護法と生活保護法（併用の場合）
→医療保険優先で、医療費の全額が公費負担となる
3)感染症法
→医療保険優先で、医療費の５％が自己負担となる
4)生活保護法（単独の場合）
→全額が公費対象となり公費負担となる
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公費負担医療制度
公費負担医療制度
→国や自治体が税収を財源として、医療保険制度とは別に費用の負担を行う制度
公費負担医療制度の種類
・社会的弱者の救済、社会福祉、公衆衛生の向上、難病の治療や研究などを目的とし、以下の５種類がある
1)福祉的給付
目的：社会的弱者の救済
内容：生活保護を受けている人や、18歳未満の児童、幼児等、社会的弱者の福祉や医療を保障する
法律・制度：母子保健法、児童福祉法、子ども医療費助成制度、生活保護法
2)障害者等の更生
目的：障害者の福祉
内容：障害者、病気やケガにより心身に障害を負った人などの更生を支援する
法律・制度：障害者総合支援法、身体障害者福祉法
3)治療研究給付
目的：難病や慢性疾患の治療研究および助成
内容：原因不明あるいは治療法が確立されていない難治性の病気の治療や研究を支援、助成する
法律・制度：難病等医療費助成制度、肝炎治療特別促進事業
4)補償的給付
目的：健康被害や戦時中の被害者に関する補償や支援
内容：戦時中、軍人、軍属だった人や原爆被害を受けた人、中国残留邦人などへの補償や支援を行う
法律・制度：原爆被害者援護法、戦傷病者特別援護法、中国残留邦人等支援法
5)強制措置に伴う医療
目的：公衆衛生の向上
内容：結核やその他の感染症予防、自傷他害の恐れがある
法律・制度：結核予防法、精神保健福祉法、感染症予防・医療法
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労災保険と自賠責保険
労災保険制度
→労働者災害補償保険法に基づいて、仕事中に起きた災害や事故での負傷、通勤途中での負傷、病気などになった場合に適用される保険
・怪我や病気のほか、障害が残ったときや死亡した場合などに、被災者本人または家族に保険の給付が行われる
・労災保険においては、仕事中に起きた災害を業務災害といい、通勤途中や勤務中の移動時、主張・単身赴任での移動時に起きたものは通勤災害という
・健康保険法では、労災保険から給付がある業務災害以外の事由による疾病、負傷、死亡等に関して保険給付を行うと定められているため、労災保険で給付がある業務災害について、公的医療保険の給付は受けられない
・労災保険の保険者は政府で、加入は労働者でなく、会社などの事業主が保険加入して、保険料を全額負担し納付する
・労災保険の給付を受ける場合は、被災した労働者本人、または遺族が、病院または労働基準監督署に保険給付請求書を提出する
自賠責保険制度
→車やバイクの運転による交通事故で怪我をしたり死亡した場合には、加害者が加入している自賠責保険の適用となる
・自動車（原付を含む）を運転する人は、すべて自賠責保険に加入することが義務付けられており、強制加入となる
・未加入で走行すると、免許停止、１年以下の懲役または50万円以下の罰金が課せられる
・医療機関においては、交通事故の場合、通所は自賠責保険を優先して適用するが、被害者である患者の申し出などがある場合は、医療保険を優先することもできる
・この場合、患者により「第三者の行為による傷病届」を各保険者に提出する必要がある
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保険診療と保険適用外診療
保険外併用療養費の種類
・保険外併用療養費は、評価療養と選定療養、患者申出療養の３種類がある
評価療養
→高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療
1)医療技術に係わるもの
・先進医療（現行の高度先進医療を含む）
2)医薬品・医療機器に係わるもの
・医薬品の治験に係わる診療
・医療機器の治験に係わる診療
・評価基準収載前の承認医薬品の投与
・保険適用前の承認医療機器の使用
・薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
選定療養
→保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療
3)快適性・刺激性に係わるもの
・特別の療養環境の提供
・予約診療
・時間外診療
・前歯部の材料差額
・金属床総義歯（歯科診療について）
4)医療機関の選択に係わるもの
・200床以上の病院の未紹介患者の初診
・200床以上の病院の再診
5)医療行為などの選択に係わるもの
・制限回数を超える医療行為
・180日を超える入院
・小児う蝕（むし歯）治療後の継続管理
患者申出診療
→患者の申出に基づいて、未承認薬の使用などを個別に認可するもの
実費負担
・療養に給付では、医療機関での診療や治療など様々な医療サービスが給付されるが、おむつ代や病室のテレビ使用料など、療養に直接関係ないものについては給付されず、その実費は患者が負担することになる
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保険診療と保険適用外診療
保険診療
・公的医療保険では、医療機関で健康保険証を提示し、負担金の一部を支払えば基本的には診療を受けられる
・ただし、公的医医療保険の聖ぢでは受けられない診療もあり、保険適用外診療という
・保険適用外診療は、健康保険が適用にならないため、保険からは何も給付されず、診療費は全額自己負担となる
・保険適用外診療でかかる医療は医療機関が自由に決めることができ、患者と医療機関との間の取り決めによって行われるため、診療内容や費用について制限はない
・主に、先進医療といわれるものや、健康上の理由以外で行われる美容整形については、保険適用外となるものが多い
保険適用外診療の例
1)先進医療など
→未認可医薬品、未認可医療技術
2)美容などを目的とした医療
→整形手術、脱毛、あざ、豊胸、歯科矯正治療など
3)その他の診療
→通常出産、人工妊娠中絶、健康診断、人間ドッグ、代替医療、予防接種、処方箋の再発行など
混合診療と保険外併用療養費
・保険診療と保険適用外診療が混在する場合、厚生労働大臣が特別に定めた診療に関しては、例外的に保険診療との併用が認められている
・通常では、混合診療を行うと、保険適用分も含めて診療代の全額が患者負担となるが、上記で併用が認められている診療の場合、保険診療の部分については、通常どおり保険給付が受けられる（保険外併用療養費制度）
・この場合、患者は保険診療分の一部負担金と保険適用外の診療料金のみを負担することとなる
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医療保険の給付
保険給付
→医療保険によって受けられるサービスのこと
・現物給付：医療サービス
・現金給付：出産育児一時金、出産手術金、傷病手当金、死亡時の埋葬料
現物給付
1)療養の給付
→診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術等の治療、入院・看護等
2)保険外併用療養費
→保険適用の先進医療と保険適用外の診療の併用が認められる場合の療養費の給付
3)入院時食事療養日
→入院時にかかる食費で、食事療養の給付のかたちで受け取る
4)訪問看護療養費
→医師の指示により、訪問看護ステーションから訪問看護を受ける費用の給付
5)入院時生活療養費
→65歳以上の高齢者が療養目的で入院した場合の食費および居住費の給付
6)高額療養費
→入院や治療が長期になり、自己負担額が高額になった場合の、限度額超過分の給付
償還払い
→医療（介護）サービスの利用者が、サービス提供事業者に費用をいったん全額支払い、その後自治体などに申請して払い戻しを受けること
※現金給付の中には、償還払いのものもある
現金給付
・出産育児一時金、出産手当金、埋葬料、移送料、傷病手当金などの給付を現金で受けとること
限度額認定証の発行
・国民健康保険などのように即日発行してもらえるものもあれば、社会保険などは依頼を出してから発行までに時間のかかるものもある
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医療保険制度
日本の医療保険
医療保険制度の種類
1)健康保険制度
→75歳未満が対象の医療保険制度
2)後期高齢者医療制度
→75歳以上の高齢者と、65歳以上の障害者が対象の医療保険制度
3)公費負担医療制度
→社会的な弱者や特定の疾病にかかった人などが対象の医療保険制度
4)労働者災害補償保険制度
→仕事の勤務中や通勤時に怪我や病気になった人が対象の医療保険制度
医療保険制度
→医療機関を受診することで発生する医療費について、一部または全部を保険を運営する保険者が給付する仕組みのこと
・保険者：保険を運営するもの（市町村、健康保険組合など）
・被保険者：保険料を納めて医療を受診するもの
・医療機関：被保険者に医療を提供し、被保険者と保険者から医療費を受け取る
公的医療保険と民間保険の役割
公的医療保険
・保険者：市町村、健康保険組合など
・保険の種類：国民健康保険など
・加入：強制加入
・加入資格：国民全員
・保障内容：診察、治療、手術、入院、検査、看護、その他の医療
民間医療保険
・保険者：保険会社
・保険の種類：医療保険、がん保険など
・加入：任意加入
・加入資格：健康面などの審査あり
・保障内容：先進医療、歯科の高額治療、出産、通院費など
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主な精神症状
意識の障害
・意識とは、外界からの刺激を受け入れ、自己を外界に表出することのできる機能を意味する
・意識障害とは、意識の認知機能と表出機能が低下した状態である
意識の障害
→多くの場合、器質性・症候性・中毒性など外因によっておこる
・時間、場所、人についての認識があやふやになる失見当識が起こったりする
・意識の清明度が上がった状態を過覚醒という
・意識の障害は、清明度、広がり、質的なものの３つに分けることができる
1)意識混濁（意識の清明度の障害）
→意識清明度（覚醒レベル）が障害された状態
・軽度、中等度、高度の３段階から５段階に分けられる
・明識困難、昏蒙（こんもう）、嗜眠（しみん）、昏睡の順で、昏睡が最も高度の混濁状態となる
・これらの段階を表す尺度（JCS:ジャパン・コーマ・スケール）があり、救急搬送時などに広く用いられている
2)意識狭窄（意識の広さの障害）
→軽度の意識混濁を背景として、意識野が狭まるものをいう
・代表例として「もうろう状態」がある
3)意識変容（意識の方向性の変化）
→意識の内部で注意が意識野の中心に集中せず、ほかの方向に向くという意識の方向性の変化をいう
・「せん妄」が挙げられる
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主な精神症状
知覚の障害
２．幻覚
幻覚
→実際にないものを知覚することをいう
1)幻聴
→実際の音や声を発する音源がないにもかかわらず、音や声が聞こえると訴えるものをいう
・統合失調症の特徴的な症状
要素性幻聴
→単に音や音楽が聞こえるというもの
幻声
→人の声として聞こえるもの。一般的に、幻聴というばあい、幻声を指すことが多い
思考化声
→自分が考えていることが外から声になって聞こえてくるという症状
機能性幻聴
→「雨の音に合わせて人の声が聞こえる」など実際の音に重ねて幻聴が聞こえることをいう
2)幻視
→実際にはその場に存在しない対象が見えることをいう。
・中毒性、症状性・器質性精神障害に多く見られる幻覚
小動物幻視
→虫や小動物が見える
小人幻視
→小さな人間が動いているのが見える
域外幻視
→「自分の背後に人が見える」など、通常の視野の外側に対象を知覚するこという
3)幻触
→「皮膚に虫が這っている」などの訴えがあるものをいう
・主に、統合失調症で認められる
体感幻覚・臓器幻覚
→温痛覚、運動、平衡感覚などあらゆる体感に関する幻覚
4)幻臭・幻味
→「隣家が悪臭のする薬剤を散布している」「食べ物に何か変なにおいがする」などの訴え
・幻毒妄想や被害妄想と関連していて、特に統合失調症に認められる
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主な精神症状
意欲・行動の障害
３．緊張性症候群
カタレプシー
→意思発動性の低下と被明示性の亢進により、多動的に四肢を動かしたり、一定の姿勢を取らせると、長時間その姿勢を取り続ける
反響言語・反響動作
→意思発動性の低下により、相手の言葉や動作を無目的にオウム返しする
常同症
→状況に応じて、目的に合わせた行動をとることができず、同じ動作を繰り返す
・例えば、身体を前後に揺らす、顔をしかめるなど
拒絶症
→他者からの口頭指示や身体的な誘導すべてに対して拒否的な態度をとる
無言・緘黙（かんもく）
→意識があるにもかかわらず、まったく発話しない
※上記は、緊張病の特徴的な状態像である
知覚の障害
知覚
→感覚器が受容した単純な情報（明暗、色、形、音、温冷、匂い、味）が、より高次の脳の情報処理過程を経ることによって、対象の印象（形態や性質）を捉える働きのこと
１．知覚の変容
感覚過敏
→外界からの刺激が通常より強く感じられること
・聴覚過敏や視覚過敏などがある
感覚鈍麻
→外界からの刺激が通常より弱く感じられること
錯覚
→実際にあるものを誤って知覚すること
・錯視：動物を人と間違えたりすること
・錯聴：機械の音を人の声と間違えたりすること
・パレイドリア：壁のシミや雲の形から、人の顏や動物の姿を見出すこと
※それが実際には壁のシミや雲とわかっている点で、通常の錯覚とは異なる
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主な精神症状
意欲・行動の障害
意欲
→進んで何かをしようと思うこと。また、その心の働き。
欲動
→身体的欲動（狭義の欲動、生理的欲求、一時的欲求）と精神的欲動（欲望、社会的欲求、二次的欲求）に分けられる
※意欲とは、欲動と意思を合わせた概念
１．意欲・行動の亢進（興奮状態）
躁病性興奮
→躁状態で顕著になり、多弁・多動・不眠不休で活動する
・社会的逸脱行動に至ることも多い
緊張病性興奮
→不安強迫感を示し、焦燥に駆られて落ち着かない
・意思疎通が不良になる
※意欲が過度に亢進すると、行動量が増加し、落ち着かずまとまりのない状態になる
２．意欲・行動の低下
自発性の喪失・無為
→自発性が低下し、周囲との接触を避け、不活発になる
・統合失調症の陰性症状の代表ともいえる
制止
→何かしなければという意思はあるが、行動のスタートが停滞し、スムーズに進まない
・うつ状態の典型といえる
昏迷
→意識は清明だが、意志の表出や行動が認められない状態
・刺激に対しての反応は不明瞭だが、患者は周囲の状況を察知し、意識や記憶は保たれている
・自発行動がないため、失禁や不食になることもあり、生命維持のための集中的なケアが必要になることもある
・うつ状態の極期や緊張病などにみられる
※意欲が減退すると自発性や活動性が低下し、極端な場合には行動がまったく起こらなくなる
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主な精神症状
感情の障害
３．感情の興奮性の障害
情動麻痺
→大災害など非常にショックな体験をしたあと、一切の感情の動きが一時的に止まってしまう状態をいう
感情障害（感情鈍麻）
→感情の細やかな動きが減少し、他者との情緒的交流がもちにくくなり、本来、感情が動くような刺激に対しても、ほとんど感情が動けない状態をいう
惰性欠如
→人間的な共感、愛情、同情、羞恥、自責などの感情に乏しい状態をいう
易刺激性
→感情の興奮性が高まり、些細な刺激で不機嫌になったり、激怒したりし、暴言や暴力で当たり散らす状態をいう
４．感情調節の障害
情動失禁（感情失禁）
→些細なことですぐに笑ったり、泣いたり、怒ったりする。あとになって、自己の情動反応が大きすぎることを自覚できるが、そのときにはコントロールできない
５．感情の体験様式の障害
感情の疎隔管
→「何を見ても感動しない」などと訴え、対象に感情がわかないと自覚される離人症の一種。感情喪失の感情などともいう
意欲・行動の障害
意欲
→進んで何かをしようと思うこと。また、その心の働き。
欲動
→身体的欲動（狭義の欲動、生理的欲求、一時的欲求）と精神的欲動（欲望、社会的欲求、二次的欲求）に分けられる
※意欲とは、欲動と意思を合わせた概念
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主な精神症状
感情の障害
感情
→快・不快、喜怒哀楽などという自己の「状態」で、状態意識（状態についての意識）とも呼ばれる
１．病的感情
不安と恐怖
・不安は対象のたい漠然とした恐れを意味する
・恐怖は明確な特定の対象がある恐れを意味する
恍惚（こうこつ）
→あまりの幸福感に自分自身がなくなったように感じ、自分が現実世界とは別の絶対的なものに融合し、合一したように感じる状態をいう
両価性（アンビバレンス）
→同一の対象に愛と憎しみ、快と不快などの相反する感情、態度、傾向を抱くことをいう
２．気分の障害
抑うつ気分
→悲哀感、憂うつ感を中心とした気分をいい、行動が億劫になり、不眠や食欲不振を伴うことが多かったり、劣等感や罪責感をもつこともある
爽快気分
→動機もなく気分が爽快で高揚し、明るく陽気な状態で、欲動が亢進し、多弁・多動になる
・躁状態の中心症状
多幸症
→状況にそぐわず、にこにこしているなど、器質性疾患や酩酊（めいてい）でみられる
気分変動症
→気分の持続性の障害で、気分が不安定で変わりやすく、極端から極端に揺れる
児戯（じぎ）的爽快
→深みがなく子どもじみている表面的な朗らかさで、統合失調症の破瓜（はか）型や慢性例でみられる
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主な精神症状
３．思考体験の異常
思考体験の異常
→思考を制御できなくなり、思考の能動性を失った状態のこと
1)強迫観念（強迫思考）
・考えが不合理であると自覚しているにもかかわらず、意思に反して、心に出現する観念、表象、衝動のことをいう
・無理に無視しようとすると、不安が生じたりして、本人に苦悩をもたらす
・強迫行為は、強迫観念を和らげようとして行われる行為をいう
・強迫行為自体が目的化してしまい、それを行わないと強い不安に駆られる状態になることも多く見られる
2)恐怖症
・特定の対象や場面に対して不合理だとわかっていても、強い不安や恐怖が誘発される状態
3)支配観念
・強い感情を伴ってある考えが意識され続け、かなかな消失しない状態
4)自生思考
・意識して考えようとしていないにもかかわらず、脈略のない考えが勝手に次々と浮かんでくる状態をいう
5)作為妄想（させられ思考）
・自分の思考であるのに、自分が考えるのではなく他者によって考えさせられると体験するものをいう
・思考（考想）奪取、思考（考想）吸入、思考干渉などがあり、これらは「させられ体験」として意思障害に総括される
・思考（考想）伝播や考想察知などは自我境界の障害ともいえる体験
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主な精神症状
２．思考内容の異常（妄想）
妄想
→病的につくられた誤った思考内容あるいは判断で、根拠が薄弱なのに感情的確信され、論理的に説得しても訂正不能なもの
・生じ方や内容によって分類される
妄想の生じ方による分類
1)一次妄想（原発妄想）
・真正妄想とも呼ばれ、妄想の生じ方が了解不能なもの
・妄想気分、妄想知覚、妄想着想がある
2)二次妄想
・状況や感情・性格などから妄想が生じたという了解可能なもの
妄想の内容による分類
1)被害妄想
・他人から被害を受けている、嫌がらせをされると考える妄想のこと
・関係妄想、注意妄想、追跡妄想、迫害妄想、被毒妄想、憑依（ひょうい）妄想、嫉妬妄想など
2)微小妄想
・自己について事実よりも過少評価した内容の妄想で、気に病む
・うつ病の進行によって認められる
・貧困妄想、罪業妄想、心気妄想など
3)誇大妄想
・自己について事実より過大評価した内容の妄想で、うつ状態で特徴的
・血統妄想、宗教妄想、発明妄想、恋愛妄想など
・そう病、統合失調症、老年痴呆などにみられる
4)カプグラ症候群
・家族などよく知っている人物は偽物であり、瓜二つの別人がすり替わっていると確信する妄想
・偽物だと思い込む対象は無生物の例もある
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主な精神症状
思考
→表象や言語などを用いて論理的に進められる、人間の知的で抽象度の高い精神活動のひとつ
・思考の障害は、思考過程の異常、思考内容の異常、思考体験の異常の３つに分類される
１．思考過程の異常（思路障害）
観念奔逸（かんねんほんいつ）
→そう状態の際、次々に考えが浮かび、飛躍し、話の展開が早い状態
・話の主題の関連は保たれるば、意図した話題とはかけ離れてしまう
・指摘すると、修正して元の話に戻ることもできる
思考制止
→うつ状態の際、観念が思うように浮かばず、判断力も低下し、進み方も遅くなる
・質問への返答に時間がかかる
・観念奔逸の対極的症状
思考途絶
→考えが急に途絶えて、話が続かず黙り込む状態
滅裂思考
→考えが脈略なく出てきて、話の前後の関連性を欠き、何の話をしているか理解できない状態
連合弛緩
→滅裂思考ほど極端ではなく、かろうじて話の内容を理解できるが、まとまりの悪い状態
思考錯乱
→滅裂思考委と同様の状態を呈するが、意識障害によって引き起こされている状態
迂遠思考
→思考目標は見失われないが、話が回りくどく、非常に時間がかかる状態
保続
→一度浮かんだ考えを変えられず、機械的に繰り返して先に進めない状態
・話だけでなく、書字や動作でも認められる
・前頭側頭型認知症などで特徴的
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居宅での死亡診断の法的問題
「24時間ルールへの誤解
・厚生省の「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」（2018年度版）では、死亡診断書と死体検案書の使い分けについて、「自らの診療管理下にある患者が、生前に診療していた傷病に関連して死亡したと認める場合」に死亡診断書を、それ以外の場合には死体検案書を交付するとしている
・死体検案書は医師のみで交付できるため、検案書交付のために警察を呼ぶ必要はない
・警察を呼んで検死が必要となるのは、死体を検案して異状を認めた場合のみである
・異状死体の場合には、24時間以内に所轄警察署に届け出る必要がある
ＩＣＴを用いた遠隔死亡診断
・厚生労働省は2017年、「情報通信機器（ICT）を用いた死亡診断等の取扱いについて」と題する医政局長通知を各都道府県知事宛てには発出した
・患者の死亡時に医師が看護師から報告を受け、テレビ電話などの手段で患者の状況を把握して死亡の事実を確認したり、異状がないことを判断できれば、対面の死後診察を行わなくても死亡診断書を交付できるようになった
・ICTを用いた死亡診断等が可能になるのは、医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難なケース
・例えば、正当な理由のため、医師が直接対面で死亡診断等を行うために12時間以上を要することが見込まれる状況などが該当する
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居宅での死亡診断の法的問題
「24時間ルールへの誤解
・在宅医療を手掛けていない医師らから、「診察後24時間以内に死亡診断しないと検死になるので、自宅での看取りは敷居が高い」という声を効くことがあるが、これは間違った知識に基づく発言である
・医師法第20条と第21条；には、死亡診断書や死体検案書の交付、異状死の届け出などのルールが規定されているが、これらの規定に関する周知不足が、上述のような発言につながっていると思われる
・医師法第20条では、「医師は、自ら診断しないで治療をし、または自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。ただし、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りではない」と規定している
・「ただし」以下の規定のため、「診察後24時間を超えたら検死になる」と誤解されているわけだが、医師が死亡の際に立ち会わず、生前の診察後24時間以上経過していても、死亡後に改めて診察して生前に診療していた傷病に関連する死亡と判定できる場合には死亡診断書を交付できることが厚生労働省の通知で示されている
・厚生省の「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」（2018年度版）で、「医師が患者の死亡に立ち会わず死亡診断書を交付する場合の考え方」が示されている
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小児在宅医療
小児の訪問看護
・訪問看護には介護保険の訪問看護と医療保険の訪問看護があるが、小児の訪問看護は、一律、医療保険の訪問看護を利用することになる
医療保険の訪問看護の基本原則
・１日１回まで
・週３日まで
・１ヶ所の医療機関または訪問看護ステーションまで
医療保険の訪問看護の基本原則から外れる場合
・厚生労働大臣が定める疾病等
・厚生労働大臣が定める状態等
・急性憎悪などで頻回の訪問看護が必要
→上記のいずれかに該当する場合、算定制限が緩和される
人工呼吸器を使用している場合
・超・準重症児に該当する場合、長時間訪問看護（指導）加算や複数名訪問看護（指導）加算の算定対象になるケースが多い
長時間訪問看護（指導）加算
・週１回に限り算定できるが、15歳未満の超・準重症児または15歳未満の小児で厚生労働大臣が定める状態等に該当する場合は、週３回まで算定できる
2018年度改定
・医療的ケアが必要な小児が小学校や中学校などに通学するにあたり、訪問看護ステーションが医療的ケアの実施方法などの情報を学校に提供することが評価されるようになった
※訪問看護を頻回に受けたり、長時間利用したり、複数名による訪問看護を受けられるのは、利用者の権利とも言える
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小児在宅医療
小児に対する在宅医療ニーズの高まり
・近年、小児に対する在宅医療のニーズが高まり、2016年度診療報酬改定では、機能強化型在宅療養支援診療所（在支診）や機能強化型訪問看護ステーションなどの施設基準に、小児に対する在宅医療や訪問看護の実績要件が盛り込まれた
・在宅療養指導管理料では、人工呼吸器を装着している小児などについて、複数の医療機関による在宅療養指導管理料の算定が認められている
・経管栄養法について、小児にのみ成分栄養でなくとも算定できるざいたく小児経管栄養法指導管理料が設定されている
国が小児在宅医療に取り組み始めた理由
・気管切開や人工呼吸器の使用、慢性特定疾病のため、長期にわたって在宅療養が必要な小児患者が一定の割合で存在する
・重症小児患者が病院で療養を続けることにより、新生児特定集中治療室が満床となり、産科医療や小児救急医療に影響を与えかねないこと
重症小児患者に対する在宅医療
・病院の小児科医と訪問看護ステーションが連携して担うケースが多いが、小児科医のい専門は小児科で在宅医療を提供する上で必要なノウハウは共有されていない
・そこに在宅医が介入することで、より質の高い在宅医療を提供できるようになる
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身体障害者手帳の取得
身体障害者手帳の取得
・在宅医療の適応となるのは、疾病や傷病により通院困難なケースで、ほとんどの場合は、寝たきり状態か準寝たきり状態で、身体に障害を有しているため、大半の患者が身体障害者手帳の交付対象となる
・視覚障害、平衡機能障害、肢体不自由など、身体障害者福祉法で定められた障害を有する場合、都道府県や市区町村の認定を受けると、身体障害者手帳が交付される
・身体障害者手帳の交付を受けると、医療費などの助成が受けられる
・特に重度の障害であれば、重度心身障害者医療費助成制度（重心医療）の対象となり、患者の医療費事項負担が軽減される
・加齢に伴う疾患でも、治療終了後に機能障害が永続すると医師が判断した場合には、身体障害者手帳の交付が認められるケースがある
・身体障害者手帳の保持者は医療費助成や交通機関の利用料金の割引、税金の控除など、様々な制度の恩恵を受けられる
身体障害者手帳の注意点
・申請には、指定医療機関による診断書、意見書が必要となり、検査を受けるため、数千円程度の金額を負担する
・診断書作成には手間がかかり、身体計測のためリハビリスタッフに協力を依頼する場合がある
・脳血管疾患による障害の場合、原則半年間は身体障害者手帳の申請ができない
・機能回復訓練により障害が改善される可能性がある場合、再認定を実施する
・患者が複数の障害を有する場合、それぞれの障害の等級に応じた指数を合算して障害等級を判定する
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地域包括診療料、認知症地域包括診療料
地域包括診療料・加算の主な施設基準等
・2018年度改定では、地域包括診療料・加算などのそれぞれについて報酬が区分された
・地域包括診療料１の場合、直近１年間に当該医療機関でのい継続的な外来診療を経て、在宅患者訪問診療料（Ⅰ）（Ⅱ）、往診料を算定した患者数が合計10人以上であることが要件
・地域包括診療加算１の場合は、直近１年間に当該診療所での継続的な外来診療を経て、訪問診療料等を算定した患者数が、在支診は合計10人以上、在支診以外は同３人以上であることが要件となる
・さらに、在宅医療を提供する患者に対し、改定前は「24時間の対応を行うこと」とされていたが、改定後は「24時間の往診等の体制を確保していること」が要件化された
・24時間の往診等の体制については、連携医療機関の協力を得て行ってもよいとされた
・いずれにおいても、初診、再診、往診または訪問診療を実施した患者のうち、往診または訪問診療を実施した患者の割合が70％未満であることが要件化されている
・2018年度改定では、診療所における常勤医師配置にかかる要件が緩和された
・改定前は「常勤医師２人以上」とされていたが、「常勤換算で２人以上の医師が配置されており、そのうち１人以上が常勤医師」でも届け出可能となった
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地域包括診療料、認知症地域包括診療料
主治医機能の強化
・開業医や中小病院の主治医機能を強化するため、2014年度診療報酬改定で地域包括診療料と地域包括診療加算が新設された
・2016年度改定では、認知症を有する患者への主治医機能に対する評価として認知症地域包括診療料と認知症地域包括診療加算が新設された
・認知症地域包括診療料と地域包括診療料は在宅療養支援診療所（在支診）および在宅療養支援病院（在支病）、認知症地域包括診療加算と地域包括診療加算は診療所向けの報酬となる
・認知症地域包括診療料・加算の算定対象は、認知症とその他の１疾患を有する患者となる
・地域包括診療料・加算の算定対象は、高血圧症、糖尿病（境界型糖尿病や耐機能性異常は除く）、脂質異常症、認知症の４疾患のうち２つ以上を有する患者（疑いは除く）
・地域包括診療料と地域包括診療加算の届け出は、医療機関単位でいずれか一方しかできない
・地域包括診療料の算定を届け出ていれば認知症地域包括診療料を、地域包括診療加算の算定を届け出ていれば認知症地域包括診療加算をそれぞれ算定できる
・１つの医療機関で、患者ごとに異なる診療料（加算）を算定することも可能
※これらの報酬は外来診療を受けている患者を対象としているが、2018年度改定で往診や訪問診療を提供し、外来患者が訪問診療に移行した実績を一定以上有する場合により高い点数を算定できるようになった
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在総管・施設総管に含まれる費用
在総管・施設総管の包括範囲
・在宅時医学総合管理料（在総管）と施設入居時等医学総合管理料（施設総管）では、一部の医学管理料や在宅療養指導管理料などが包括される
医療材料の費用
・在宅医療の処置で必要な物品は、特定保険医療材料等で算定できるものは保険請求するが、それ以外は基本的に、在宅療養指導管理料や在総管などの診療報酬に包括されている
・厚生労働省の通知では、保険給付と重複する物品やサービス、つまり治療（看護）行為と密接に関連した物品やサービスの費用を患者から実費徴収することは認められないと明記している
・在宅での治療や処置に必要なものと不必要なものを区別した上で、必要なものは医療機関の費用負担により患者に提供する
・医師が不必要・過剰と判断したにもかかわらず患者側が要望したものについては、業者から直接購入してもらう
療養の給付と直接関係ないサービス等（在宅医療における主なもの）
・おむつ代、尿とりパット代
・証明書代
・在宅医療にかかる交通費
・薬剤の容器代
・インフルエンザなどの予防接種費用
・他院から借りたフィルムの返却時郵送代
・診療記録の開示手数料
・薬局における患家への調剤した医薬品の持参料
・画像・動画情報の提供にかかる費用
・公的な手続き等の代行にかかる費用
療養の給付と直接関係ないサービス等とはいえないもの
・衛生材料代（ガーゼ代、絆創膏代など）
・おむつ交換や吸引などの処置時に使用する手袋代
・ウロパック代
・骨折や捻挫などの際に使用するサポーターや三角巾
・医療機関が提供する在宅医療で使用する衛生材料等
・保険適用となっていない治療方法（先端医療を除く）
・在宅療養者の電話診療、医療相談
・食事時のとろみ剤やフレーバーの費用
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訪問リハビリテーションの概要
訪問リハビリテーションとは
→医療機関などの理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）が主治医の指示に基づき、通院などが困難な患者の居宅を訪問してリハビリを行うこと
提供主体
・医療機関
・訪問看護ステーション
・介護医療院
・介護老人保健施設
訪問看護ステーションの訪問リハビリ
・介護報酬なら訪問看護費を算定する
・医療保険なら訪問看護療養費を算定する
2018年度介護報酬改定
・リハビリテーションマネジメント加算が拡充された
・要支援者向けの介護予防訪問リハビリにもリハビリテーションマネジメント加算が新設された
・介護予防訪問リハビリでは事業所評価加算も新設された
医師の指示
・訪問看護ステーションでは訪問看護指示書を受けて行う
・医療機関のリハビリで、他の医療機関の医師が主治医の場合、本人や家族の希望、リハビリの目標、リハビリ実施上の留意点などの情報提供を受ける必要がある
・2018年度改定では、主治医から情報提供を受けた医師が患者を診察せずにリハビリの指示を出した場合、基本報酬が１回につき20単位減算されることになった
介護保険のリハビリへの移行を促す評価
・診療報酬には、医療保険のリハビリを利用している要介護者を介護保険のリハビリに移行させるための報酬が設定されている
・介護保険リハビリテーション移行支援料（500点）は医師や看護師がケアマネージャーと連携してケアプラン作成を支援し、移行した場合に算定する
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訪問看護、訪問リハビリテーション指示書の要件
各種指示書と算定可能な診療報酬
・訪問看護と訪問リハビリテーションを行うには、医師による指示が必要となる
・訪問看護、訪問リハビリテーションは、提供主体によって訪問看護ステーションの訪問看護（訪問リハビリ）と、医療機関の訪問看護（訪問リハビリ）に分かれている
・どのような形で指示を出すかは、訪問看護の提供主体によって異なっている
・訪問看護、訪問リハビリの指示書の種類別に、算定する診療報酬や要件、留意事項などが異なる
訪問看護ステーションに訪問看護、訪問リハビリの指示を出す場合
・訪問看護指示書、特別訪問看護指示書などを作成、発行する
・訪問看護指示書の作成は診療日でなくともよく、報酬算定上の有効気管は指示書作成から６ヶ月である
他医療機関に訪問看護、訪問リハビリを依頼する場合
・診療情報提供書を作成、提出する
・診療日が診療情報提供書の作成日でなくともよいが、診療から２週間以内に情報提供が必要である
・訪問看護の有効期間は、医療保険、介護保険とも診療日から１ヶ月以内である
・訪問リハビリの有効期間は、医療保険が１ヶ月以内、介護保険は３ヶ月以内である
・情報提供元の医療機関は、診療情報提供料（Ⅰ）を算定できる
同一医療機関のスタッフによる訪問看護、訪問リハビリの場合
・主治医がカルテ上に訪問看護、訪問リハビリの指示内容を記載する
・同一医療機関からの訪問看護、訪問リハビリでは、指示料は算定できない
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主治医の指示書発行に対する報酬
在宅患者訪問点滴注射指示書
→在宅療養中の通院困難な患者について、在宅医療を担う医師の診療に基づき、点滴注射を行う必要を認めた場合に、訪問を行う看護師などに発行する指示書
・同指示書を発行して必要な管理指導を行い、看護師などが在宅で点滴注射した場合、在宅患者訪問点滴注射管理指導料（100点、週１回）を算定できる
・介護保険の訪問看護を受けている患者が、点滴注射をする必要になった場合も同指導料を算定できる
・訪問看護を受けている患者について、主治医の指示により、看護師などが訪問先の居宅で週３日以上の点滴注射を実施することが算定要件
・主治医は、在宅患者訪問点滴注射指示書に指示内容や有効期間（７日以内に限る）を記す必要がある
・在宅中心静脈栄養法指導監理料、在宅悪性腫瘍等患者指導監理料を算定している患者では、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定できない
・週に３日以上の点滴注射の指示をしたが、患者の状態変化や入院などで点滴の実施が２日間以下だった場合は、在宅患者訪問点滴注射指導管理料を算定できないが、使用薬剤の費用は算定できる
・ただし、診療報酬明細書にその旨を記載する必要がある
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主治医の指示書発行に対する報酬
訪問看護指示書
・主として診療を行う医療機関と開設者や代表者が同一の「特別の関係」にある医療機関が訪問看護や精神科訪問看護を提携している月においては、主として診療を行う医療機関は訪問看護指示料を算定できない
・なお、患者が超重症児や準超重症児の場合、主治医が訪問看護指示書に明記する
・主治医が在宅療養において必要かつ十分な量の衛生材料または保険医療材料を提供した場合、訪問看護指示料の加算として衛生材料等提供加算（80点）を算定できる
・ただし、在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料、在宅がん医療総合診療料、在宅患者訪問点滴注射管理指導料、在宅療養指導監理料を算定している患者では算定できない
特別訪問看護指示書
→急性憎悪、終末期、退院直後などで、主治医が週４回以上の頻回の訪問看護を一時的に行う必要があると認めた場合、患者の同意を得て発行する指示書
・様式に沿った特別訪問看護指示書を訪問看護ステーションに交付した場合、特別看護指示加算（100点、月１回）を算定できる
・特別訪問看護指示に基づく訪問看護は、指示を出した診療日から14日以内に限り行う
・14日以内であれば指示期間を短くできるが、指示は月１回しか認められない
・指示後の自然軽快、入院、死亡などで結果的に週４回以上訪問できなかった場合でも、レセプトに理由を記せば算定は認められる
・「気管カニューレを使用している状態にある者」と「真皮を越える褥瘡の状態にある者」については、特別訪問看護指示書は月２回交付でき、特別訪問看護指示加算も月２回算定できる
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主治医の指示書発行に対する報酬
主治医が訪問看護ステーションに交付する指示書
・訪問看護指示書
・特別訪問看護指示書
・在宅患者訪問点滴注射指示書
訪問看護指示書
→疾病、負傷のために通院が困難で在宅療養中の患者に適切な在宅医療を提供するため、訪問看護ステーションに出す指示書
・主治医の在宅医が診療に基づいて訪問看護の必要性を認め、患者の同意を得て定められた様式で記載し、患者の選ぶ訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付した際、訪問看護指示料（300点、月１回）を算定できる
・指示書には有効期間（６ヶ月以内に限る）を記載するが、１ヶ月の指示を行う場合は不要
・訪問看護指示書を算定できるのは、当該患者に主として診療を行う医療機関のみ
・主治医が複数のステーションに指示書を交付しても、指示料は患者１人につき月１回が限度となる
・2018年度診療報酬改定で、同一医療機関の同一のい診療科の複数の医師が主治医として患者の診療を共同で担う場合、これらの医師のいずれかにより交付された指示書に基づき訪問看護を実施できることが示された
・診療所の主治医が他の医療機関と連携して24時間の連絡・往診体制を構築し、当該患者に対して継続診療加算を算定する場合、主治医が対応していない夜間などは連携先医療機関の医師が緊急の訪問看護指示をだせるようになった
・ただし、この場合、連携先医療機関では訪問看護指示料を算定できない
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