居宅療養管理指導
居宅療養管理指導の介護報酬
加算
・特別な薬剤（疼痛緩和のために使われる麻薬）の投薬が行われている利用者に対して、薬剤師が必要な薬学的管理指導を行った場合
減算
・准看護師が療養上の相談および支援を行った場合
介護予防居宅療養管理指導
介護予防居宅療養管理指導
→病院などの医師、歯科医師、薬剤師などが要支援者の居宅を訪問し、介護予防を目的に療養上の管理および指導を行うサービス
・サービス内容や人員基準、介護報酬は基本的に居宅療養管理指導と同じ
介護予防居宅療養管理指導の方針
・医師または歯科医師の行う介護予防居宅療養管理指導では、介護予防支援事業者または介護予防サービス事業者に対し、原則としてサービス担当者会議に出席して（または、情報提供により）、介護予防サービス計画の作成に必要な情報提供、助言を行う
・医師または歯科医師は利用者や家族に対して療養上の指導や説明を行うとともに、介護予防サービスの利用に関する留意事項、介護方法などについての指導、助言などを行う
・指導や助言の際には、療養上必要な事項などを記載した文書を交付するように努める
・医師または歯科医師が提供したサービス内容については、診療録に記録する
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居宅療養管理指導
居宅療養管理指導の内容
担当者別サービス内容
1)医師、歯科医師が行う医学的管理指導
・居宅サービスの利用に関する留意事項や介護方法、療養上必要な事項について利用者や家族に指導や助言を行う
・原則としてサービス担当者会議に出席し、居宅介護支援事業者や居宅サービス事業者に居宅サービス計画作成に必要な情報提供、助言を行う
2)薬剤師が行う薬学的管理指導
・医師または歯科医師の指示に基づき、薬学的管理や指導を行う
3)管理栄養士が行う栄養指導
・管理栄養士が、医師の指示に基づき栄養管理に関する情報提供や助言、指導を行う
4)歯科衛生士などが行う歯科衛生指導
・訪問歯科診療を行った歯科医師の指示および歯科医師の策定した訪問指導計画に基づき、口腔内の清掃や有床義歯の清掃に関する指導などを行う
※保健師、看護師、准看護師を含む
5)看護職員が行う療養上の相談および支援
・看護職員（保健師、看護師、准看護師）が、医師がその必要性を認めた利用者に対し、療養上の相談および支援などを行う
・提供したサービス内容については記録を作成し、医師または居宅介護支援事業者などに報告する
居宅療養管理指導の介護報酬
・医師または歯科医師が行う場合：１ヶ月に２回を限度
・病院または診療所の薬剤師が行う場合：１ヶ月に２回を限度
・薬局の薬剤師が行う場合：１ヶ月に４回を限度
・管理栄養士が行う場合：１ヶ月に２回を限度
・歯科衛生士が行う場合：１ヶ月に４回を限度
・看護職員が行う場合：新規認定、更新認定、変更認定に伴い作成された居宅サービス計画に基づく指定居宅サービスの提供が開始されてから６ヶ月に２回を限度
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居宅療養管理指導
居宅療養管理指導の定義
→医師、歯科医師、薬剤師などが、通院が困難な要介護者の居宅を訪問し、療養上の管理および指導を行うサービス
居宅療養管理指導の事業者
・病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションが都道府県知事の指定を受けて実施する
・保険医療機関または保険薬局であれば、指定があった事業者とみなされる
居宅療養管理指導の人員基準
病院・診療所：医師、歯科医師、サービス内容に応じた適当数の薬剤師 、歯科衛生士、管理栄養士、看護職員（保健師、看護師、准看護師）
薬局：薬剤師
訪問看護ステーション：看護職員
居宅療養管理指導の利用者
・通院の難しい要介護者で医師によりサービスが必要と判断された人
1)治療が難しい疾患の人（糖尿病、心不全、慢性呼吸不全、慢性腎臓病、がん、褥瘡など）
2)病状が不安定な人
3)酸素吸入や呼吸器管理が必要な人
4)リハビリテーションを必要とする人
5)入所・入院の可否の判断を必要とする人
6)歯や口腔内の問題を持つ人
居宅療養管理指導の方針
→介護支援専門員と主治医との連携
・サービス担当者会議に医師が出席できるよう、訪問診療先の自宅でサービス担当者会議を開くなどの工夫をする
・居宅サービス計画の作成において、主治医意見書の内容を活用する
・急変時や看取り対応について、事前に医師と打ち合わせをしておく
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在宅医療管理
在宅人工呼吸療法
→在宅で機器を使って呼吸の補助を行い、酸素の取り込みと二酸化炭素の排出を促す方法
NPPV（非侵襲的陽圧換気法）：マスクを使用して実施する
・重度のCOPD、神経難病の患者に適応
・取扱いが簡単で会話ができる
・夜間だけ装着する場合もある
留意点
・正しく装着しないと空気の漏れが生じる
TPPV：器官切開をして実施する
・筋委縮性側索硬化症などの神経疾患、自発呼吸が障害されている患者に適応
・生命維持装置として機能する
留意点
・介護者が痰の吸引についての清潔操作、手技を習得する必要がある
・期間切開部周囲の皮膚の観察と清潔に注意する
痰の吸引
→気管切開などにより自力で痰などを排出できない人に対し、口腔内やのど、鼻腔、気管などにたまっている痰や唾液などを吸引器につないだカテーテルで除去する
・2012（平成24）年４月から、研修を受けた介護職員等は一定の条件の下で痰の吸引・経管栄養を実施できるようになった
・吸引器は、介護保険の対象とならないため、自費でレンタルまたは購入する必要がある
※身体障害者手帳を受けている場合、購入の補助が受けられることもある
ネプライザー
→慢性気管支炎、喘息などで日常的に痰がたまる場合に、霧状にした薬を気管や肺に吸い込むことで呼吸器疾患の症状を抑え、痰の排出を促す機器
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在宅医療管理
在宅酸素療法（HOT）
→COPDなどの呼吸器疾患、心疾患、神経・筋疾患、がんなどによって動脈血内の酸素量が少ない患者に在宅で酸素投与を行う方法
※慢性閉塞性肺疾患（COPD）：肺気腫と慢性気管支炎の総称で、気管支の炎症や肺胞の破壊で、肺の換気機能が低下する疾患
・酸素供給器には、酸素濃縮器、高圧酸素ボンベ、液化酸素装置がある
・各種装置が小型・軽量化されているため、外出や旅行も可能
・酸素の吸入量や時間は、医師の指示に基づいて行う
・実施中には、利用者が呼吸の息苦しさを訴えても、CO2ナルコーシスを起こす恐れがあるため、医師の指示を超えて酸素流量を上げてはならない
※CO2ナルコーシス：高濃度の酸素投与により呼吸中枢が抑制されて呼吸が浅くなり、血中の二酸化炭素が高濃度に増加して、意識障害など中枢神経症状を伴う状態
留意点
・酸素吸入をしたがらない人には、パルスオキシメーターで本人に血中酸素飽和度や脈拍の数値を見てもらう
・酸素供給器には高濃度の酸素が入っているため、使用中は機器の周囲２メートル以内に火気を置かず、禁煙を守るように指示する
・ガスコンロなど火気を扱うものは、電気機器への交換を提案する
・吸入器具は細菌感染を防止するため、こまめに洗浄、消毒する
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在宅医療管理
在宅中心静脈栄養法
中心静脈栄養法
→点滴栄養剤（高カロリー液）を血管に直接入れる方法
・鎖骨下などから中心静脈（心臓に近い太い上大静脈）にカテーテルを留置し、栄養を供給する
留意点
・感染予防のため、点滴バッグ、ルート（管）の扱い、カテーテル刺入部の清潔に配慮したケア
・処置を行っていても入浴は可能だが、特別な配慮が必要なため、具体的な方法を医師に確認する
在宅経管栄養法
経管栄養法
→経鼻胃管、胃ろう、食道ろう、空腸ろうを造り、栄養を注入するためのカテーテルを通して、経管栄養食を注入する
1)経鼻胃管
・のどや鼻の違和感から本人が抜いてしまったり、しゃっくりでも抜けることがあるので観察が必要
・鼻腔の潰瘍をつくらないよう、固定用のテープは交換時に別の場所に貼り換えるなどして経鼻胃管は１ヶ月ごとを目安に交換する
2)胃ろう
・腹部の皮膚から胃に通す穴を開け、胃にカテーテルを留置して栄養を注入する
・少量なら経口摂取できる場合に、補助的手段として並行して行うこともある
・バルーン型とバンパー型がある
留意点
・胃ろうに留置しているカテーテルが抜けると、胃ろうは閉鎖するため、突然抜けた場合に備え、医療職への連絡体制を確認する
・カテーテルとろう孔部周囲の皮膚の観察と清潔ケアが重要
・経管栄養食の注入は適切な速度にする
・注入時は上半身を30度以上起こした状態とする
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在宅医療管理
在宅医療管理
在宅自己注射
→何らかの疾患の治療のための薬剤を、医療機関の教育・指導を受けた患者、またはその家族が、在宅で注射をする方法
・糖尿病の治療のためのインスリン自己注射がよく行われている
インスリン注射の留意点
1)医師の指示を確認し、適切な量を適切な時間、方法、場所で注射できるように支援する
2)シックデイの際は、どの程度量を減らすのか、または中止するのかを事前に把握し、本人に確認するとともに支援するスタッフで情報を共有する
3)低血糖が現れたら速やかに糖分を取り、意識レベルが悪化し、経口摂取が難しい場合は、すぐに医師に連絡する
悪性腫瘍疼痛管理
→がんの痛みへの対応方法
・WHO方式の疼痛緩和法を基本として、医療用の麻薬も用いられる
疼痛管理の留意点
・薬の飲み間違いに注意する
・確実に内服できるようにし、副作用が出た場合にすぐ対応できる体制をつくる
・自動注入ポンプを用いる際は、トラブル発生時の対応方法を明確にし、利用者、介護者、支援スタッフで情報共有しておく
人工透析
→腎臓の代わりに老廃物の除去、水分調節、電解質調節を行う方法
・人工透析には、血液透析と腹膜透析とがある
血液透析
・透析施設に週２から３階通院し、透析器で４から５時間かけて血液を浄化する方法
・利用にあたって、手首などにシャントを造る必要がある
・食事は、水分、塩分、カリウム、リンの摂りすぎに注意を要する
腹膜透析
・腹膜を通して、老廃物や水分を除去する方法
・腹膜内にカテーテルを留置して透析液を注入し、しばらくしてから排出する
・在宅でできるため、通院は月に１から２回で済む
・腹膜の働きが悪くなっていくため、長期間行うことは難しい
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薬剤管理
薬の副作用
目覚めが悪い、よく眠れない（不眠、抑うつ、興奮）
・不眠の症状と睡眠薬の作用時間が合っていない
・睡眠薬の急な中断（反跳性不眠）
・興奮・覚醒作用のある薬剤（ナルコレプシー治療薬、キサンチン系気管支拡張薬、交感神経刺激薬）
・抑うつを引き起こすことがある薬剤（インターフェロン製剤、副腎皮質ホルモン薬、β遮断薬）
・抗精神病薬や抗うつ薬による不眠、焦燥感が原因となることもある
夜中に何回もトイレに起きる、トイレが近い（頻尿、膀胱炎、膀胱炎様症状）
・利尿薬
・カルシウム拮抗薬
・膀胱炎・膀胱炎様症状を起こす恐れのある薬剤（抗アレルギー薬、漢方薬、抗がん薬）
咳がでる（空咳、胃食道逆流症、間質性肺炎、喘息）
・ACE阻害薬
・胃酸の逆流を起こしやすい薬（カルシウム拮抗薬、キサンチン系気管支拡張薬）
・間質性肺炎を起こすおそれのある薬（漢方薬、インターフェロン製剤、抗がん薬、抗リウマチ薬、市販の風邪薬、鎮咳去痰薬）
歯肉から出血する（出血傾向、血小板減少）
・血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬、抗血小板薬、脂質異常症治療薬、非ステロイド性抗炎症薬、抗うつ薬）
・血小板減少を起こす恐れのある薬（H2遮断薬、プロトンポンプ阻害薬）
口の中が渇く、喉が渇く（口渇、脱水、高血糖）
・口渇の原因となる薬（抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、催眠鎮静薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗不整脈薬、麻薬）
・脱水を起こす恐れのある薬（利尿薬）
・高血糖を起こす恐れのある薬（抗精神病薬、利尿薬、副腎皮質ホルモン薬、インターフェロン製剤、高カロリー輸液）
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薬剤管理
薬の体内での作用
口から食道
→薬が飲みこまれる
・寝たまま少量の水で服用した場合、食道に薬が留まることがあり、特に組織刺激性のある薬では問題となる
胃から十二指腸・小腸
→薬は胃や腸で吸収され、血管に入って肝臓へ運ばれる
・同時に飲んだ薬が、相互作用で吸収に影響を与えることがある
・ヘリコバクター・ピロリ菌に感染している場合、胃の中のｐHが上昇し、腸で溶けるよう加工された薬が胃で溶けてしまうこともある小腸から肝臓
→薬は酵素によって解毒される（薬物代謝）
・血流量の減少、肝機能の低下は、薬物代謝の速度が遅くなり薬の血中濃度は増加する
・複数の薬物が代謝を阻害すると、薬の血中濃度は増加する
心臓から全身
→代謝されなかった薬は、心臓から血流にのって全身に運ばれ、さまざまな作用を及ぼす
→このとき、血液中にあるたんぱく質と結合しないものが、薬として作用する
・栄養低下の状態により、血中のたんぱく質が低下していると、たんぱく質と結合できない薬が増え、作用が増大する
・同じたんぱく質に結合する違った薬を同時に服用すると、結合できなかった薬の作用が増大する
腎臓、口、その他の器官から体外
→薬は、尿、便、汗、涙、唾液などとともに排出される
・腎機能が低下している場合、薬の排出が遅くなって作用が増大したり、相互作用を引き起こすことがある
・薬が唾液から排出される場合、その苦味などから食欲の低下につながることがある
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薬剤管理
薬剤管理指導
→薬剤師が高齢者に薬剤の服用上の指導を行うこと
・重複投薬はないか
・服用を続ける上で副作用はないか
薬剤管理指導の目的
→最少の薬剤使用で最大の効果を得ること
・高齢者の状態に合わせ、適切な用法・用量を守って調剤された最適のものを服薬し、不必要な薬剤の使用を中止するなど指導して、薬の効果を最大限にすること
・薬剤師が薬を服用する高齢者やその家族などに対し、その薬剤の効果・必要性、服用法の指示とともに副作用の症状なども十分に説明することが大切
薬剤管理指導の利用者
・一般に、高齢者は併用する薬剤が多いため、その相互作用による副作用が出やすい
・単剤を常用量で服用する場合にも、生理・生体機能の低下から、薬効や副作用が強く出過ぎる
・高齢者は、副作用の典型的な症状が現れにくく、気づいたときには重篤かしていることもあるので注意を要する
・知的低下、コミュニケーション障害、嚥下障害、ADL障害などをもっている場合も多く、服薬に関し、家族も含め十分に説明を要する
薬物の体内での作用
薬物代謝
→肝臓に入った薬が、肝臓の酵素と結合し、無害なかたちへと変化させられること
代謝されなかった薬が、血管を通じて体をめぐり、代謝と排泄を繰り返しながら、薬の作用を発揮していく
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栄養ケア・マネジメント
栄養ケア・マネジメント
→栄養指標の改善の身ではなく、活動の基本であるエネルギーとたんぱく質主体の食事を十分に食べることを通じて、高齢者の尊厳である自己実現を支援することを理念としている
・経管栄養から経口摂取への移行を多職種協働で支援することについて介護報酬の加算が設定されている
・経口移行では、多職種による食事の観察(ミールラウンド)やカンファレンスなどといった取り組みのプロセスや、口腔機能を踏まえた経口維持のための支援を評価している
栄養ケア・マネジメントの構成
栄養スクリーニング：低栄養状態についてリスク判定
栄養アセスメント：解決すべき課題を把握する
栄養ケア計画の作成：多職種で協議して決定する
実施・チェック：計画の実施、実施状況の確認
モニタリング：定期的に低栄養状態の再アセスメントを行う
評価：３ヶ月または６ヶ月を目安に最終評価
評価と継続的な品質改善活動：個別のモニタリング結果を集積し、検討、評価し、その結果に基づき改善する
・認知症高齢者の食行動異常に対し、多職種による栄養状態の把握、評価、継続的な栄養ケア計画の実践および、声掛けなど食事摂取の促しと安全面への配慮が大変重要となる
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食事摂取基準
70歳以上の食事摂取基準のポイント
・たんぱく質の推奨量が成人よりも高く設定されているが、PEM、サルコペニア、フレイルの改善や骨格の増量を図るためには、さらに推奨量以上の補給を考慮する
・炎症性疾患、悪性腫瘍、外傷、発熱などがある場合は、安静時エネルギー消費量が亢進するため、栄養評価をもとに個々に適した栄養補給計画を作成する必要がある
・エネルギーとたんぱく質は主食と主菜から約８割を取る
・食欲がないときは、食べたいときに少量ずつでも食べるようにする
・３食のほかに、間食、捕食をとることもエネルギー摂取量を増加させる
食事バランスガイド
→2005(平成17)年に、厚生労働省と農林水産省が合同で策定したもので、食事の際に、何をどれくらいの量とればよいかを示したもの
・食物を、主食、副菜、主菜、牛乳・乳製品、果物の５つの料理区分に分類
主食：ごはん、パン、麺など炭水化物
副菜：野菜、いも、海藻などの、ビタミン、ミネラル、食物繊維
主菜：魚介類、肉類、卵、大豆製品などのたんぱく質
牛乳・乳製品：カルシウム
果物：ビタミンＣ、カリウム、食物繊維
・一日にとるべき量の比率にあわせてコマの形のイラストで示している
・コマの軸の部分には水分摂取が欠かせないことが示されている
・さらに運動することでコマの回転がよくなる
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高齢者の栄養と食生活
たんぱく質・エネルギー低栄養状態（PEM）のリスク指標
BMI
・エネルギー収支の結果とやせ・肥満の指標として用いる
・介護保険制度においては、要介護者の低栄養状態の評価などで18.5未満を低栄養状態と判断する
体重減少
・半年間で体重減少率が５パーセント以上になる場合は、中リスクと判断する
血清アルブミン
・血清アルブミンの値はたんぱく質の状態を反映する
・脱水状態では高い値になるので注意を要する
・基準範囲は、3.8～5.2g/dlを下回ると内蔵たんぱく質の減少が引き起こされる
食事摂取量の減少
・介護保険制度では、食事摂取量が75パーセント以下(１食の３分の２程度、または１日に２食程度)をリスクの指標としている
・在宅では食事の摂取量が把握しにくいため、参考程度にする
摂取エネルギーと体脂肪
・エネルギーが不足すると、身体は不足分を体脂肪から補う
・やせている人は体脂肪を減らさないよう高エネルギーをとり、肥満の人は摂取エネルギーを抑えて体脂肪を減らす必要がある
PEMとフレイルティサイクル
・高齢者が低栄養状態にあると、フレイル(虚弱)、サルコペニア(加齢に伴う筋肉の減少)につながる
・それらが活動意欲、身体機能、エネルギー消費量、食事の低下を引き起こし、さらに低栄養状態が亢進する悪循環をフレイルティサイクルと呼ぶ
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高齢者の栄養と食生活
高齢者の低栄養
→高齢者で問題となるのは、たんぱく質・エネルギーの低栄養状態
・高齢者は、心理的喪失感、疾病、身体機能の低下などさまざまな要因から食事にかかわる生活行為が困難になることなどから、低栄養状態になりやすい
高齢者の低栄養状態の予防と改善
1)内蔵たんぱく質・筋たんぱく質の質量の低下を予防、改善する
2)身体機能・生活機能の維持、免疫能の維持・向上により感染症を防止する
3)上記1)2)により要介護状態や疾病の重度化への移行を予防し、QOLの維持・向上に寄与する
たんぱく質
→人体の構成成分のうち、水分について多くを占める生命の維持に不可欠な成分
たんぱく質・エネルギー低栄養状態（PEM）
クワシオコル型
・たんぱく質が欠乏した状態
・エネルギーの栄養状態には問題ない
マラスムス型
・慢性的にたんぱく質とエネルギーが欠乏しているが、特にエネルギー欠乏が強い状態
・徐々に筋肉や体脂肪が消耗し、体重が減少する
・血清アルブミンの低下はわずか
クワシオコル・マラスムス型
・クワシオコル型とマラスムス型が混合した状態
・急性疾患や発熱、手術などでたんぱく質が低下した後で、食事から十分に補給できないと筋肉や体脂肪が消耗し、血清アルブミン値や体重の低下が見られる
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高齢者の栄養と食生活
高齢者の栄養・ケアマネジメント
→高齢者のQOLを低下させる最大のリスクである病気を必要十分な栄養をとって予防・治療すると同時に、食事を通して心の交流や自律への援助、生きる希望をもつことにつなげていくことが大切
高齢者の身体の変化と栄養
→加齢に伴う身体機能の低下は、健康や食生活にも影響を与える
口腔
・唾液貯蔵能が低下し、糖尿病はうつ病等の疾患、放射線治療や薬物療法などさまざまな要因により口渇が引き起こされる
・脱水にも要注意
味覚
・塩味、甘味の感受性が鈍化し、臭覚も変化する
・疾患や常用薬によっても味覚が変化する
歯と咀嚼機能
・義歯の有無にかかわらず、歯の残存数が20本以下になると咀嚼機能は低下する
・高齢者では歯周病予防、咀嚼機能のリハビリテーションが必要
消化・吸収機能
・消化・吸収機能は高齢者でも比較的良好に保たれる
・食事による栄養摂取が行われていれば、消化管の免疫機能を維持し、感染症への合併予防効果が大きい
・ヘリコバクター・ピロリ菌による委縮性胃炎では、腹部不快症状や栄養の吸収障害が引き起こされる場合もある
筋組織
・筋組織の減少による体力や移動能力の低下、平衡感覚の障害、安静時エネルギー消費量の減少
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臨床検査
電解質
→イオンによって電流を導く物質のこと
・生体にはナトリウム（Na）、カリウム（K）、クロール（Cl）などが存在する
・電解質は、脱水や水分過多、腎機能障害、降圧薬、利尿薬、強心薬、副腎ステロイド薬などの薬剤投与で異常値となることがある
・カリウムが高値：心室細動などの致死性不整脈を引き起こすことがある
心電図検査
→不整脈、心筋梗塞、狭心症などの循環器疾患の診断に有用
・脈の結滞や胸痛などの症状がある場合、必ず行われる検査
・カルシウムやカリウムなどの電解質の異常もみることができる
・不整脈や狭心症が疑われる場合、24時間心電図（ホルター心電図）が用いられる
Ｘ線（レントゲン）検査
・胸部Ｘ線検査：呼吸器疾患（COPD、肺がんなど）、心疾患（心不全など）
・腹部Ｘ線検査：イレウス（腸閉塞）、消化管穿孔（せんこう）、尿管結石
・頭部CT検査：脳血管障害、頭部外傷
尿検査
→尿糖や尿たんぱくなどの成分を検査する
・腎臓病や糖尿病のスクリーニングや、尿路感染症を診断する際に重要
呼吸器機能検査
→呼吸器の機能を検査する
・排活量（VC）、努力性肺活量（FVC）は加齢により減少傾向を示し、残気量は増加する
※努力性肺活量は、息を最大に吸い、できるだけ一気に呼出したときの肺活量
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臨床検査
血算
→赤血球、白血球、血小板の検査のことで、貧血や炎症の判定などに用いられる
・ヘモグロビン、ヘマトクリットが減少：鉄欠乏性貧血
・赤血球数が減少、ヘマトクリットが上昇：大球性貧血、ビタミンB12や葉酸の欠乏
・白血球数が上昇：細菌感染や炎症、喫煙、副腎皮質ステロイド投与、ストレス、がん、白血病
・白血球数が減少：体質によるが、ウイルス感染、再生不良性貧血
・血小板数が上昇：炎症
・血小板数が減少：薬剤の副作用、肝硬変、突発性血小板減少性紫斑（しはん）病
血糖、酸化ヘモグロビン（HbA1c）
→糖尿病を診断する際、基本となる値
・酸化ヘモグロビン（HbA1c）は、糖がヘモグロビンと結合している割合を示し、検査日から１～２ヶ月の平均的な血糖状態を反映する
・血糖値とHbA1cにより、検査時点の血糖レベルと長期間の血糖レベルの両方を評価することができる
Ｃ反応性たんぱく質（CRP）
→急性の炎症がある場合、血液中に増加し、検査値が鋭敏に変動する
・肺炎などの感染症、がん、膠原病、心筋梗塞、組織崩壊などの診断に重要な指標となる
・同様に炎症の指標となる白血球の場合は、発症直後から数値が上昇する一方、CRPは発症後、12時間後以降、高値になる特徴がある
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臨床検査
臨床検査
→健康状態の把握、病気の診断、治療効果の判定、経過の観察などのために医療機関で行うさまざまな検査のこと
臨床検査の意義
・高齢者の健康状態を把握するために重要なもの
体格
・体格判定の指標：BMI（Body Mass Index）＝ 体重÷身長÷身長
・18.5未満は低体重
・25以上は肥満・急激な体重減少は、低栄養の疑いあり
・体重増加時は、肥満症、浮腫性疾患（心不全、ネフローゼ、肝硬変）の疑いあり
総たんぱく、アルブミン
・血清中に含まれるたんぱく質の総量を血清総たんぱくという
・たんぱく質の主成分はアルブミン
・血清アルブミンは、高齢者の長期にわたる栄養状態や生命予後をみるために最も有効な指標
・アルブミン値3.5g/dl以下だと、骨格筋の消耗が始まっている可能性あり
・アルブミン値2.5g/dl以下など、浮腫（むくみ）が現れやすくなる
肝機能
・AST（GOT）、ALT（GPT）、γ-GTPは、肝臓などに含まれる酵素
・AST（GOT）の上昇：肝・胆道疾患、心臓疾患、溶血性疾患
・ALT（GPT）の上昇：特に肝・胆道疾患
・γ-GTPの上昇：肝脂肪、アルコール性肝炎
腎機能
・血清クレアチニン（Cr）は、たんぱく質が筋肉で分解されてできる老廃物で、腎臓からのみ排泄される
・血清クレアチニン（Cr）の上昇：腎機能の低下
※寝たきりなど筋肉量が低下している場合は低値となる
・尿素窒素（BUN）は腎臓から排泄されるたんぱく質の老廃物
・尿素窒素（BUN）の上昇：腎機能の低下、脱水、高たんぱく食、消化管出血、がん、高熱
・BUNとCrの比率は、脱水の診断指標となる
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脈拍
脈拍
→心臓が血管に血液を送り出す際、その圧力で動脈がふくれ鼓動が生じるもので、心臓の拍動を示す
脈拍測定
・通常は、橈骨（とうこつ）動脈で測る
・高齢者は通常１分間に60から80が正常値
脈拍観察のポイント
・１分間の脈拍数、脈拍のリズムをよく観察する
・異常な頻脈もしくは徐脈になった場合、心臓血管系に作用する薬物の投与を中止する
・不整脈で推測される心筋の不規則さを正確に判断するには、長時間の心電図を観察できるホルター心電図を用いる
頻脈：１分間に100以上
・感染症、うっ血性心不全、甲状腺機能亢進症、脱水、うつなどを疑う
※器質的、機能的心疾患の場合、250くらいまで増加することがある
徐脈：１分間に60未満
・脳出血による頭蓋内圧亢進に伴う迷走神経刺激、ジキタリス剤など薬剤のい副作用、甲状腺機能低下症、洞不全症候群、房室ブロックなど心臓の刺激伝達系の異常等を疑う
※徐脈でも規則正しい場合は病的ではない（洞性徐脈）
※重度の徐脈は意識障害、失神を伴うこともある
不整脈
リズムの乱れ、結滞（拍動の欠け）
・心室性期外収縮、上室性期外収縮が原因であることが多い
・健康な人でもよく見られ、頻度が高くなければ問題にならない
心房細動
・心房収縮がなくなり、心機能が大きく低下する
・早期発見、早期治療で回復を目指す
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呼吸
正常な高齢者の呼吸数
・１分間に15から20回
・一回に吸い込む量は一般成人と変わらないが、肺活量は低下傾向で、残気量（空気を吐き出したあとに肺に残る空気量）は増加する
呼吸状態の悪化と原因・兆候
頻呼吸：呼吸数が25回以上/分で、１回換気量が少ない
→発熱、心不全、呼吸器疾患が原因
徐呼吸：呼吸数が９回以下/分
→糖尿病性ケトアシドース、脳卒中による昏睡
過呼吸：１回換気量が多い
→過度の不安、ストレスなどが原因
減呼吸（低呼吸）：１回換気量が少ない
→睡眠中に見られる
チアノーゼ：呼吸状態が悪く皮膚や粘膜（特に爪床や口唇周囲）が紫蘭色になる
→血液中の酸素が欠乏している
起座呼吸：呼吸困難が臥位で増強、起座位または半座位で軽減する
→左心不全、気管支喘息、肺炎、気管支炎が原因
口すぼめ呼吸：口をすぼめて息を吐く（それにより気管支の閉塞を防ぎ呼吸が楽になる）
→呼気のときに胸腔内圧が高まり気管支が狭くなると呼吸が苦しくなるため、COPD患者によく見られる
下顎（かがく）呼吸：顎であえぐような呼吸
→呼吸停止の徴候、死が近い
チェーンストークス呼吸：小さい呼吸から徐々に大きな呼吸となったあと、しだいに呼吸が小さくなり、一時的に呼吸停止、という周期を繰り返す
→脳血管障害、心不全の徴候
クスマウル呼吸：異常に深大な呼吸が規則正しく続く
→糖尿病性ケトアシドース、尿毒症の徴候
ビオー呼吸：無呼吸の状態から急に４、５回の呼吸を行い、再び無呼吸になる
→髄膜炎、脳腫瘍の徴候
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血圧
血圧
→血液が血管壁に与える圧力の大きさ
血圧の種類
・動脈血圧と静脈血圧があるが、一般に血圧とは動脈血圧を指す
・収縮期血圧（最高血圧）：心室が収縮して全身に血液を送り出すときの血圧
・拡張期血圧（最低血圧）：心室が拡張して血液が心臓に流入するときの血圧
・脈圧：収縮期血圧と拡張期血圧との差
高齢者の血圧
・加齢により動脈の血管が硬くなるため、血流への抵抗が大きくなり、収縮期血圧の上昇が目立ち、拡張期血圧は低下する傾向がある
・その結果、脈圧も大きくなる
血圧の上昇と低下
1)血圧が上昇するとき
・運動時、または運動をこれから始めようとしているとき
・運動に身体が慣れている人の場合は運動後（心拍出量が増加）
・入浴時や食事後（代謝が亢進）
・怒りやストレス、緊張したとき（自律神経の作用）
・緊張しやすい人は、医師や看護師に血圧を測定されるだけで血圧が上昇することがある（白衣高血圧症）
・気温が低いとき（血管が収縮）
・暖かい場所から急に寒い場所に移動したとき
2)血圧が低下するとき
・臥位や座位から急に立ち上がったとき（起立性低血圧）
・全身の体力が低下しているとき
・心臓のそのものが弱っているとき
・気温が高いとき（血管が拡張）
血圧の測定
・上腕で測定するのが基本だが、膝下（しっか：膝の後ろ側）動脈や後脛骨（こうけいこつ：足のくるぶしの下）動脈）で測定することもある
・大動脈疾患や片麻痺、動脈硬化が進行している人では、血圧に左右差がみられることがあるため、左右両方での血圧測定が必要
正常血圧の範囲と降圧目標（JSH2014）
・成人の正常域血圧の範囲：140未満かつ/または90未満
※どちらか一方でも上回れば高血圧とする
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皮膚の疾患
２．褥瘡
褥瘡
→体重による圧迫や摩擦、ずれ、浸軟（しんなん：皮膚が水分を含み、ふやけて柔らかくなること）といった外力が腰や背中、足などの突起部の皮膚に継続的に加わることによって血流が途絶え、皮膚や皮膚組織が壊死して皮膚組織の欠損や潰瘍を生じた状態
※しばしば、接触性皮膚炎や抹消動脈性疾患による皮膚潰瘍、カンジダ症などと誤診されることもある
症状
・始めは皮膚が赤くなり（発赤）、血液の流れが悪くなると皮膚が黒ずみ、びらん（壊死による欠損が浅く、真皮に及んでいない）してくる
・さらに進行すると、傷口がただれ、皮膚がむけ（皮膚剥離）、皮膚の組織が欠損する（潰瘍）
・潰瘍から細菌が侵入し、敗血症など重大な感染症を引き起こすことがある
・褥瘡ができやすい場所は、骨が突出しており、かつ外からの圧力が持続的に加わりやすい部分
・仙骨部は、褥瘡ができる危険性が最も高い
治療
・保存的治療（塗り薬、ドレッシング材）
・物理療法
・外科的治療（手術）
疾患の見通しと生活上の留意点
・褥瘡ができた直後から１から２週間を急性期、それ以降は慢性期と呼ぶ
・急性期を過ぎると、
1)赤身が消えて治る
2)慢性期に移送し、浅い褥瘡になる
3)慢性期に移行し、赤身が黒色に変化して深い褥瘡になる
のいずれかをたどる
・介護の携わる多職種が連携して情報を共有し、まず予防する
・次に褥瘡ができた場合の早期発見、早期対応が重要
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皮膚の疾患
１．疥癬（かいせん）
疥癬
→ヒゼンダニが皮膚の一番外側にある角質に寄生して起こる感染症
診断
・皮膚を少し採取して顕微鏡でヒゼンダニの成虫や卵の有無を確認する
ノルウェー疥癬（角化型疥癬）
→ダニの数がきわめて多く手足がごわごわする
→高齢による全身衰弱、重症感染症、がん末期、ステロイド外用剤の不適切な使用などで免疫力が低下している場合、かかりやすくなる
症状
・感染してから２週間から１ヶ月の潜伏期間のあと発症する
・ノルウェー疥癬の潜伏期間は７日間前後
・腋窩（えきか）、指の間、手や手首、腹部、外陰部など皮膚のやわらかいところに広範囲に赤いぽつぽつとした発疹ができ、特に夜間、激しいかゆみを伴う
・手や手首にできる疥癬トンネルと呼ばれる細長い発疹が特徴的
治療
・内服治療
・外用治療
・普通の治療では個室管理は特に必要ないが、ノルウェー疥癬は感染力が非常に強く一定期間の個室管理が必要
疾患の見通しと生活上の留意点
・病院や施設などで集団感染することがあるので、感染対策が重要
・感染者に接するときは手袋や予防衣を着用する
・落屑（らくせつ：はげ落ちた皮膚のかけら）にも直接触らないように注意する
・衣類や寝具は日光消毒する
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眼の疾患
３．加齢黄斑変性症
加齢黄斑変性症
→加齢により網膜の中心部にある黄斑に障害が生じ見えにくくなる疾患
→難治性の疾患で、失明することもある
加齢黄斑変性症の種類
委縮型
・徐々に網膜の細胞が変性し、網膜色素上皮（網膜の外側の層）が委縮してゆっくりと視力が低下する
・滲出型に移行することがある
滲出（しんしゅつ）型
・加齢により網膜色素上皮の細胞内に老廃物が蓄積され、それを吸収しようと脈絡膜（網膜の外側にある膜）で異常な血管が発生し、網膜に侵入して障害される
・正常な血管と異なりもろく、出血したり滲出液が出たりして、それらの水分が網膜を押し上げることもある
症状
・初期症状は視野中心部のゆがみが多く、さらに進行すると中心部が見えなくなり（中心暗点）、視力低下が起こる
・初期のゆがみの段階で受診することが失明を防ぐためにも大切
治療
・委縮型は有効な治療法はなく、対症療法が中心となる
・滲出型の初期病変では、光線力学療法や抗VEGF抗体療法により、視力が改善することも多い
疾患の見通しと生活上の留意点
・十分な治療法がないため、予防することが重要
・禁煙の他、ビタミンＣ、Ｅ、βカロチン、亜鉛などを含んだ食事をバランスよくとる
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眼の疾患
１．白内障
白内障
→水晶体が白く濁って視力が低下する疾患
症状
・初期症状は、羞明（しゅうめい：まぶしさを過剰に感じる状態）、夜間の視力低下、近見障害（目前30cm以下のものが見えずらくなる）
・進行すると、単眼複視、高度の視力低下となり、失明に至ることもある
・核白内障：核が濁る
・皮質白内障：皮質が濁る
・後嚢下（こうのうか）白内障：水晶体の後ろの側の皮質が濁る
・視力低下の程度は、混濁の部位や程度で異なる
・進行はゆっくりで、自覚したときには、かなり進行していることも多い
治療
・初期は点眼薬
・進行した場合、手術を検討する
疾患の見通しと生活上の留意点
・白内障が進行しないように、糖尿病などの生活習慣病を予防し、強い赤外線や紫外線を避けるようにする
２．緑内障
緑内障
→目の房水（ぼうすい）と呼ばれる液体の流れが阻害されて眼圧が上昇し、視神経が障害される疾患
→眼圧は正常でも視神経が障害される正常眼圧緑内障も多い
→失明の原因になる
症状
・視野欠損（部分的に見えない場所が生じる）や視野狭窄（視野が狭くなる）
・原発閉塞隅角緑内障では、急激に眼圧が上昇し、眼痛、頭痛、嘔吐などの急性緑内障発作を起こすことがある
治療
・眼圧降下薬の点眼
・十分な効果が得られない場合、レーザー治療や手術が行われる
疾患の見通しと生活上の留意点
・緑内障の進行を遅らせるため、栄養バランスのよい食事と十分な睡眠、適度な運動を行う
・継続的に定期検査を行う
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骨・関節の疾患
６．骨粗鬆症
骨粗鬆症
→骨代謝（骨吸収と骨形成の繰り返し）のバランスが崩れ、骨密度が減少して骨がもろくなり、骨折しやすくなる疾患
原発性骨粗鬆症の原因
・加齢、女性ホルモン低下、カルシウム摂取不足、偏食、運動不足、日光浴不足が危険因子となる
・特に高齢女性に多い
続発性骨粗鬆症の原因
・ホルモン異常、低栄養、薬剤の副作用（特にステロイド薬の長期服用）などにより２次的に起こる
症状
・初期は無症状で、骨折してから気づくことが多い
・立ち上がり時や重いものを持ったときの腰背部の痛み
・脊椎の変形
・慎重が縮む
・転倒による骨折
治療
・薬物治療では、骨吸収を抑制したり、骨形成を促進したり、骨の基質を造る薬を病態に応じて使用する
・運動療法
・食事療法
疾患の見通しと生活上の留意点
・骨折すると痛みや転倒不安から生活不活発病になり、寝たきりにつながりやすいため、以下の点に留意する
1)転倒防止の環境整備
・わずかな段差も解消し、足下に物を置かない
・必要に応じ、歩行介助用具を使用する
2)適度な運動
・骨に適切な負荷をかけ、筋力をつける
3)骨密度の強化
・カルシウム不足のほか、カルシウムの吸収を助けるビタミンＤ、ビタミンＫをバランスよく摂取する
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骨・関節の疾患
４．後縦靭帯骨化症
後縦靭帯（こうじゅうじんたい）骨化症
→脊椎椎体（ついたい）骨の後ろを頸椎（けいつい）から腰椎まで長く縦走し椎体骨を連結して脊椎の安定化を図っている後縦靭帯が何らかの原因で骨化して脊椎菅がさまくなり、脊髄が圧迫されて神経障害を起こす疾患のこと
症状
・圧迫されている神経の位置により、首、肩、上下肢の痛みやしびれ、感覚鈍麻、膀胱直腸障害が生じる
治療
・保存的治療として、頸部装具の装着やビタミン剤、消炎鎮痛剤の内服が行われる
・効果が得られなかった場合、手術が検討される
疾患の見通しと生活上の留意点
・転倒や転落に注意する
・首を後ろに反らす姿勢は、症状が増悪することがあるので避ける
※理髪店や歯科治療時には注意を要する
５．脊髄損傷
脊髄損傷
→事故による脊椎の骨折や脱臼、腫瘍などの疾患により、脊髄神経が損傷されるもの
症状
・脊髄は運動神経や感覚神経を束ねているため、損傷されると運動や感覚の神経伝達路が切断され、麻痺や排尿、排便障害などが生じる
・脊髄の損傷部位により障害の程度は異なり、損傷の位置が上部にあるほど、多くの機能が麻痺し、障害が重くなる
・第４脊椎以上の損傷では、呼吸筋も麻痺するため、人工呼吸器が必要となる
・第６脊椎損傷以下では、車椅子での日常生活
・第12胸髄損傷では、松葉杖による歩行
・第３腰髄損傷では、装具や杖を使っての歩行
・呼吸障害、尿路感染、褥瘡、腸閉塞（イレウス）などの合併症が起こりやすい
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骨・関節の疾患
３．脊柱管狭窄症
脊柱管狭窄症
→腰部の脊柱管が狭くなり、なかに入っている馬尾（ばび）、神経根、脊髄などの神経が圧迫されること
診断
・Ｘ線による腰椎の変形、すべり症（腰椎がずれて脊柱管が狭くなっている）の有無をみる
・変形がみられた場合は、MRIで脊髄の狭窄を確認し、CTで骨破壊の程度、関節の変形の程度、靭帯の骨化などを評価して確定診断する
症状
・腰部、下肢痛、しびれ
・間歇性跛行は血管性の間欠性跛行と異なり、座位や前屈位では症状が軽くなる
・安静時には症状がないか軽度
・狭窄が進むと、会陰部（えいんぶ）の異常感覚、膀胱直腸障害などを生じる
治療
・ストレッチ、体幹の筋力訓練、姿勢訓練、温熱治療などの理学療法
・鎮痛薬、筋弛緩薬、ビガミンB12などの薬物療法
・これらが効かない場合、麻酔を直接神経に注射する神経ブロック療法が行われる
・日常生活動作の制限が高度な重症の場合、手術により神経除圧と脊椎固定を行う
疾患の見通しと生活上の留意点
・痛みは姿勢に左右され、腰を前屈すると楽になる
・腰を冷やさない
・同一姿勢を長時間とならないようにして腰に負担をかけないようにする
・日中はコルセットを使用し、疼痛を緩和する
・杖、シリバーカーなどを使用し、転倒を予防する
・鎮痛薬には胃潰瘍、腎機能障害などの副作用が出ることがある
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骨・関節の疾患
２．関節リウマチ
治療
・根本的な治療法はない
・日常生活の負担を軽減できるよう、薬物療法、リハビリテーション、手術などを行う
疾患の見通しと生活上の留意点
・ステロイドなど薬剤の長期服用は、感染症、腎障害、骨粗鬆症、間質性肺炎などを合併することがあり、内服薬の効果や副作用に対する理解が重要
・転倒防止のための環境整備
・安静や保湿による関節保護の生活指導を行う
・装具などの使用による歩行の補助
・自助具や福祉機器の活用
・医療機関との連携を強化する
３．脊椎菅狭窄症
脊椎菅狭窄症
→腹部の脊柱管が狭くなり、中に入っている馬尾、神経根、脊髄などの神経が圧迫されることで症状が出る
原因
・変形性脊椎症が最も多い
症状
・腰痛、下肢痛、しびれのほか、間歇性跛行が特徴的
・血管性の間欠性跛行と異なり、座位や前屈位で症状が軽くなる
・安静時には症状がないか軽度だが、狭窄が進むと、会陰部（えいんぶ）の異常感覚、膀胱直腸障害などを生じる
治療
・理学療法、薬物療法を行う
・重症の場合、手術も検討する
疾患の見通しと生活上の留意点
・痛みは姿勢に左右され、腰を前屈すると楽になる
・腰は冷やさない
・同一姿勢を長時間とらないようにする
・日中はコルセットを使用し、疼痛を緩和する
・杖、シルバーカーなどを使用し、転倒を予防する
（※次回に続く）
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骨・関節の疾患
１．変形性関節症
治療
・初期は痛みに対し鎮痛薬を使用する
・進行した状態では、関節内にステロイドやヒアルロン酸を注射して痛みを軽減する
・その他、食事療法、運動療法、温熱療法、杖の使用、股関節周囲筋の強化など保存療法
・上記に加え、膝装具、足底板などを使用しても効果がない場合、骨切り術や人工膝関節置換術の手術を考慮する
疾患の見通しと生活上の留意点
・痛みや腫れへの対応と筋力維持が重要
・シャワーや風呂、温湿布などの加温は痛みに効果がある
・水中運動、ストレッチなど適度な運動を続け筋力を強化する
・特に大腿四頭筋を鍛えることでリスクが軽減する
・バランスのよい食事で減量する
２．関節リウマチ
関節リウマチ
→原因不明の全身の免疫異常により、さまざま症状を起こす疾患
→発症には、自分の身体に対して抗体をつくってしまう、自己免疫が深くかかわっていると考えられている
症状
・発症初期は、起床時の手指、手、肘などの関節のこわばり、全身倦怠感、関節の痛み、腫れ、熱感など
・進行すると、手、肘、肩、股、膝関節の変形・拘縮が起こり、発熱、体重減少、易疲労感、貧血など
・血管炎に内臓障害が合併した悪性関節リウマチに発展することもある
・症状に日内変動があることも特徴のひとつ
（※次回に続く）
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