高齢者の口腔の特徴
高齢者の口腔の特徴
→口腔粘膜の萎縮、歯槽骨の吸収、唾液分泌機能の低下、そしゃく筋力低下、機械的刺激や感染に対する抵抗力の低下
・高齢者は、長年のそしゃく運動により、エナメル質が摩耗し、歯がすり減ります
・歯茎が後退して歯根部が表に現れる
・歯と歯茎の境界に楔（くさび）状のへこみができる
・う蝕や歯周病の原因となる歯垢もたまりやすい
高齢者が服用する薬には、唾液の分泌を抑えるものがあり、そのため、口腔内が乾燥して洗浄作用がにぶくなり、歯垢がたまる原因となる
口腔内の課題分析
→義歯装着の場合は義歯をはずし、食物や異物が義歯の間にはさまっていないか確認する
経管栄養を行っている場合や、歯が無い場合、唾液分泌量が減少し、自浄作用が低下するため、積極的な口腔清掃が必要
合併症のある人に対する配慮
１．血圧障害
→脳血管障害や狭心症、心筋梗塞などの背景因子に注意する
２．脳血管障害
→後遺症で片麻痺がある場合、口腔内の清掃がうまくできず、誤嚥性肺炎を起こすこともある
３．虚血性心疾患
→精神的ストレスや痛みにより再発作をおこすことがあるが、ブラッシング程度の口腔ケアであれば問題は少ない
※心筋梗塞を起こした人の場合、薬の影響で血が止まりにくいことがあるため、歯石除去などでは注意を要する
４．転倒・骨折
→要因となる骨粗鬆症など疾患への理解と転倒を起こさない環境整備が重要
５．認知症
→認知症の症状をよく理解し、受容的な対応を心がけるなどコミュニケーション上の配慮をする
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口腔ケアと口腔管理
口腔ケアの目的
→口腔の衛生を保つことにより、疾病を予防して歯の健康を維持し、ＱＯＬの維持・増進を図ることが可能になる
歯を失う原因
→う蝕と歯周病（これらの原因はバクテリアによる感染）
口腔内は、食べかす、適度な湿度や温度などがそろい、バクテリアが繁殖するには絶好の環境
口腔内を不潔なままの状態にしておくとバクテリアが活性化し、歯茎が炎症をおこし腫れることもある
歯がいったんう蝕などの疾患にかかると、歯のもつ本来の機能が失われ、そしゃく機能が障害される
体力の衰えている高齢者にとっては、誤嚥性肺炎の原因ともなる
口腔ケアは、口腔内の細菌を除去できるほか、嚥下反射や咳反射の改善にも有効なので肺炎の予防になる
歯や口腔の機能がある程度まで維持されていれば、食事の際の負担も軽減し、味覚やそしゃく筋の維持、脳への刺激や血液の循環にもよい影響を及ぼすと言われている
口腔の機能
１．そしゃく機能
→食物を口の中に摂取し、口に入れた食物を歯によって噛み砕いて唾液と混ぜ合わせ、その味は噛み心地を舌や口腔内の粘膜によって感知させる
２．嚥下機能
→そしゃくによって噛み砕かれた食物は、舌と口腔周囲筋の活動によって咽頭へ送られ、食堂を経て胃に達する
３．発音
→コミュニケーションを交わすための発音も、口腔の周囲筋、舌、唇、口蓋の働きによって行われる
４．呼吸
→口呼吸する
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薬剤管理指導
介護保険制度での薬剤管理指導
→居宅療養管理指導（または介護予防居宅療養管理指導）において、医療機関の薬剤師または薬局の薬剤師が、医師または歯科医師の指示に基づき行う薬学的管理指導を指す
・具体的には、利用者の居宅を訪問して、薬歴管理、服薬指導、薬剤服薬状況や薬剤保管状況の確認を行う
・提供した居宅療養管理指導の内容については、速やかに記録を作成、医師または歯科医師に報告する
高齢者の副作用を防止、または最小限に抑えるための薬剤管理指導法
１．薬剤管理表の作成
→薬剤を投与する前に、
・アレルギー歴はないか
・副作用の経験はないか
・合併症はないか
・併用薬剤には何があるか
・錠剤やカプセル剤を飲めるか
・水分制限されていないか
・便秘ぎみではないか
を、利用者や家族に対し確認しておく
→薬剤管理表の内容
・利用者宅への訪問日
・処方内容
・処方薬・併用薬
２．副作用の確認
→高齢者は薬の副作用の典型的な症状が出にくく、病気や老化が原因と誤って判断され、発見が遅れることがある
・薬剤師は、高齢者の訴えが何に起因しているのかを考え、薬剤の貼付文書にその症状に関連する副作用が無いかを確認する
３．使用目的の確認・情報提供
→高齢者が服用している薬剤について、一般用医薬品や健康食品も含めその使用目的を確認する
→複数の薬剤を併用しているときは、それが相互作用を引き起こすか否かを確認する
→副作用や薬の安全に関する最新情報を入手し、ジェネリック医薬品やの変更などの情報を提供する
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薬剤の副作用と注意点
１．血糖値下降薬、不整脈治療薬
→注意すべき副作用：低血糖、低血糖の遷延
・初期症状を見逃さない
・体調不良時の対応を確認しておく
・重症の低血糖が起こりやすい後期高齢者、多剤併用患者、腎不全患者は特に注意
２．降圧薬
→注意すべき副作用：過度の血圧低下、起立性低血圧
・立ち上がりなど動作をゆっくり行う
・転倒予防
３．α遮断薬、三環系・四環系抗うつ薬、抗精神病薬
→注意すべき副作用：脱水症状
・よく観察する
・水分を少しずつこまめに補給する
４．抗パーキーソン病薬、抗不整脈薬、催眠鎮静剤、抗不安薬、抗うつ薬、利尿薬、鎮痛鎮痙薬
→注意すべき副作用：口渇・抗コリン作用をもつ薬剤では口渇が強く現れやすい
・薬剤の変更や、服用量を減らせるかなどを医師と相談する
・抗不整脈薬による口渇は薬が強過ぎる場合に起こる
５．抗パーキーソン病薬、抗不整脈薬、催眠鎮静剤、抗不安薬、抗うつ薬、鎮痛鎮痙薬
→注意すべき副作用：便秘、頻脈、眼圧上昇、排尿困難、心拍数増加、発汗抑制
・服用後の体調の変化に注意し、本人に症状が出ていないか具体的な例をあげて質問、確認する
・服用前には、忘れずに排尿困難や緑内障、便秘などの有無を確認しておく
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薬剤の副作用が日常生活に及ぼす影響
１．目覚めが悪い、よく眠れない
・不眠の症状と睡眠薬の作用時間が合っていない
・睡眠薬の急な中断（反跳性不眠）
・興奮・覚醒作用のある薬剤（ナルコレプシー治療薬、キサンチン系気管支拡張薬、交感神経刺激薬）
・抑うつを引き起こすことがある薬剤（インターフェロン製剤、副腎皮質ホルモン薬、β遮断薬）
・抗精神病薬や抗うつ薬による不眠、焦燥感が原因となることもある
２．夜中に何回もトイレに起きる、トイレが近い
・利尿薬
・カルシウム拮抗薬
・膀胱炎を起こす恐れのある薬剤（抗アレルギー薬、漢方薬、抗がん薬）
３．せきがでる
・ＡＣＥ阻害薬
・胃酸の逆流をおこしやすい薬（カルシウム拮抗薬、キサンチン系気管支拡張薬）
・間質性肺炎を起こすおそれのある薬（漢方薬、インターフェロン製剤、抗がん薬、抗リウマチ薬、市販のかぜ薬）
・喘息を起こすおそれのある薬（β遮断薬、非ステロイド性抗炎症薬）
４．歯肉から出血する
・血液を固まりにくくする薬（抗凝固薬、抗血小板薬、脂質異常症治療薬、非ステロイド性抗炎症薬、抗うつ薬）
・血小板減少を起こすおそれのある薬（H2遮断薬、プロトンポンプ阻害薬）
５．口のなかが渇く、のどが渇く
・口渇の原因となる薬（抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、催眠鎮静薬、抗不安薬、抗うつ薬、抗精神病薬、抗不整脈薬、麻薬）
・脱水を起こすおそれのある薬（抗精神病薬、利尿薬、副腎皮質モルモン薬、インターフェロン製剤、高カロリー輸液）
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薬を服用する際の留意点
１．情報提供
・薬によっては、便や尿の色に変化を起こすものがある
・急性疾患からくる発熱や下痢などの症状と常用している薬剤の影響に留意する
・どのような症状が出たら薬剤の服用を中止あるいは変更すべきか、細かな情報提供が必要
２．服用時の姿勢
・薬は多めの水で上半身を起こして服用する
・寝たまま少量の水で服用した場合、食道に薬が留まることがある
・特に解熱鎮痛剤やカリウム製剤、抗生物質など組織刺激性のある薬は食道潰瘍を起こす恐れがある
３．嚥下障害がある場合
・嚥下障害がある場合、お粥と一緒に飲んだり、ゼリーに埋め込むなどの工夫が必要
・薬の作用に影響を与える食品や食事中に服用していはいけない薬などを把握しておく
４．食事がきちんととれなかった場合
・どのような場合に、どのような薬を飲むのを控えた方がいいのかを理解しておく
５．薬剤の主な副作用
・鎮静剤や睡眠薬、精神安定剤など中枢神経系統を鎮静させるものは、しばしば眠気、ふらつき、注意力低下など起こし、高齢者の転倒の原因となる
・前立腺肥大の場合、風邪薬や花粉症の薬に入っている抗ヒスタミン剤により、尿閉を起こすことがある
・ドーパミンＤ2受容体遮断作用をもつ胃腸症状改善薬では、錐体外路症状（パーキンソン様症状）が副作用として現れることがある
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薬の体内での作用
１．口→食道→胃→十二指腸・小腸
薬の状態
・飲み込まれる
・胃や腸で溶けて吸収される
・血管に入り肝臓へ運ばれる
高齢者の場合
・ヘリコバクター・ピロリ菌に感染している場合は、胃の中のpHが上昇して、腸で溶けるよう加工された薬が胃で溶けてしまうこともある
・同時に飲んだ薬が、相互作用で吸収に影響を与えることがある
２．十二指腸・小腸→肝臓
薬の状態
・酵素によって解毒される
高齢者の場合
・血流量の減少・肝機能の低下により薬物代謝の速度が遅くなり、薬の血中濃度が増加
・複数の薬物が代謝を阻害することにより、薬の血中濃度増加
３．心臓→全身
薬の状態
・薬は心臓から血流にのって全身に運ばれさまざまな作用を及ぼす
・このとき、血液中にあるタンパク質と結合しないものが薬として作用する
高齢者の場合
・栄養状態の低下により、血中のタンパク質が低下しているとタンパク質と結合できない薬が増え、作用が増大する
・同じタンパク質に結合する違った薬を同時に服用すると、結合できなくなった薬の作用が増す
４．腎臓、口、その他の期間から体外
薬の状態
・尿、便、汗、涙、唾液などと主に排出される
高齢者の場合
・腎機能が低下している場合、薬の排出が遅くなって作用が増大される
・薬が唾液から排出される場合、その苦味などから食欲の低下につながることがある
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薬剤管理
薬剤管理指導とは
→薬剤師が、高齢者に薬剤の服用上の指導を行うこと
＃同時に、重複投薬がないか、服用を続けるうえで副作用はないかなどを継続的に管理する
薬剤管理指導の目的
→最少の薬剤使用で最大の効果を得ること
＃高齢者の状態に合わせ、適切な用法・用量を守って調剤された最適のものを服薬し、不必要な薬剤の使用を中止するなど指導して、薬の効果を最大限に得ること
高齢者の特徴
→一般に併用する薬剤が多く、その相互作用による副作用が出やすい
→生理機能の低下により、薬効や副作用が強く出やすい
薬剤服用の特徴
→同じ薬効をもつ薬剤の併用では、薬の作用は増強する
→相反する薬効をもつ薬剤の併用では、薬の作用を弱める方向に働く
薬剤の体内での作用
→肝機能や腎機能の低下から、薬の作用が強まることがある
薬は、栄養素と同様、主に十二指腸や小腸から吸収され、肝臓に入る。肝臓には栄養素をエネルギーなどに変えるほか、薬やアルコールを分解して解毒する働きがある
このため、肝臓に入った薬は肝臓の酵素と結合し、無害なかたちへと変化させられる。（薬物代謝）
代謝されなかった薬が血管を通じて体をめぐり、代謝と排泄を繰り返しながら、薬の作用を発揮していくことになる
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引き続き、障害・疾患別の食事への配慮について、ご紹介します。
１１．脂質異常症
→脂質異常症のタイプによって対応が異なる
・高中性脂肪血症の場合：低脂肪・低エネルギー食。糖質とアルコールを制限する
・高コレステロール血症の場合：低エネルギー、低コレステロール。食物繊維をとり、動物油を控えて飽和脂肪酸を制限する。コレステロール低下成分のある特定保健用食品なども活用する
１２．貧血（鉄欠乏性貧血）
・鉄の摂取量を増やす
・十分に咀嚼する
・良質なタンパク質をとる
・鉄の吸収をよくする酢とビタミンＣをとる
・赤血球形成に必要なビタミンＢ12と葉酸をとる
１３．慢性腎臓病（ＣＫＤ）
→以下の事項を、症状や病態に応じて調節して行う
・ナトリウムの制限
・タンパク質の制限
・十分なエネルギーの摂取
・水分の調節
・カリウムの制限
特定保健用食品とは
→健康食品のうち、国が保健機能食品制度に定めた安全性や有効性に関する基準などを満たした食品
・国の許可の有無や食品の目的、機能により、特定保健用食品と栄養機能食品に分類される
→身体の生理的機能などに影響を与える保健機能成分を含んでおり、健康の維持増進や特定の保健用途のために利用する食品。販売するには、国の審査、許可が必要
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引き続き、障害・疾患別の食事への配慮について、ご紹介します。
８．糖尿病
→合併症予防のため、低エネルギーでバランスのよい食事をとる
・摂取エネルギーの制限：生活活動強度が軽い場合は、摂取エネルギーを標準体重×20～25kcal、中程度の場合は、標準体重×25～30kcalで算定する
・三大栄養素のバランスをとる
・低エネルギーである食物繊維を十分にとる
・食後に血糖値が上昇しにくい食品をとる
・合併症に注意する：高血圧、脂質異常症、肝炎・代償性肝硬変、腎炎・腎不全、通風、高尿酸血症など
９．エネルギー欠乏症
→食欲を増進させ、摂取エネルギーを増やす工夫をする
・ストレスをなくし、リラックスできる環境をつくる
・油をとる：脂ののった肉や魚を選び、さっぱりと食べられるよう調理法を工夫する
・少し濃いめのはっきりした味付けにする
・アルコール類やスープなどを食前にとる
・香辛料やレモンなどの酸味、香りの強い野菜などを利用する
・おやつやデザートをとる
１０．高血圧
→血圧の上昇を抑える
・減塩
・摂取エネルギーの制限
・タンパク質を十分にとる
・カリウム・マグネシウムを十分にとる
・食物繊維をとる：特に果物や海藻に含まれる水溶性の食物繊維がよい
・特定保健用食品を活用する
（次回に続く）
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障害・疾患別の食事への配慮について、ご紹介します。
１．咀嚼・嚥下、上肢障害
→食べるための一連の機能に問題がある場合は、摂食状態を把握して調理方法や食形態を工夫する
２．精神障害・認知症
→食べることや食べたことを忘れたり 、食事の内容が偏るなど、摂食行動に異常が生じることがある。低栄養や過栄養、食事摂取量に注意し、適切な栄養補給を行う
３．便秘・下痢
→便秘は食欲減退による低栄養状態に注意する
→下痢は脱水にならないよう、水分補給に留意する
４．低栄養
→常に体重の変化や食事量の把握を行い留意する
５．運動不足
→動ける範囲が限られてしまうと、食堂ではなくベッド上で食事をとるなど食環境が固定され、運動不足になり食欲がなくなることがある。可能な限り家族と一緒に食事し食欲を増進させるようにする
６．低蛋白血症
→良質な蛋白質食品の摂取
→エネルギーの十分な摂取。糖質や脂肪の摂取量を増やして体重を落とさないようにする
７．肥満
→摂取エネルギーを抑えながら、すべての栄養素が不足しないよう工夫する
・低エネルギーの食事：推定エネルギー必要量より300～500kcal低い食事とし、１ヶ月に１～２kgの減量を目標にする
・栄養素を必要量確保する
・低エネルギーである食物繊維を十分にとる
・欠食や夜食を禁止し、規則正しく食事をとる
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栄養障害に関係した自他覚症状について、ご紹介します。
一般症状
・低栄養
→食欲不振、吐き気、口唇・舌または肛門の腫張、眼球のかゆみ、倦怠、疲労、不眠症、抵抗力減退、感情的な混乱、手・足・舌の知覚異常、消化機能障害、労働後の一時浮腫など
・過剰栄養
→体脂肪増加、活動性の低下、疲労、動悸、息切れ、関節痛など
脈拍・血圧
・栄養失調
→脈拍減少(40回/分以下）、血圧は収縮期及び拡張期ともに降下
毛髪
→特に毛根の径が栄養状態を反映する
眼
・ビタミンＡ、ナトリウムの欠乏→角膜に影響
・カルシウム、ビタミンＢ2、トリプトファンの欠乏→レンズに影響
・コリン欠乏、ビタミンＡ過剰→網膜に影響
舌および口唇
・鉄の欠乏→舌乳頭の委縮
・悪性貧血→舌がすべすべになる
・ビタミンＢ2の欠乏→口角炎
皮膚および粘膜
・ビタミンＡの欠乏→角質増殖を伴う皮膚の乾燥症
・ビタミンＢ2の欠乏→脂漏性皮膚炎
・ニコチン酸の欠乏→身体の両側に対照的にペラグラ皮膚炎
軟骨および骨
・カルシウム、リン、ビタミンＤ、ビタミンＡ、マンガンの欠乏に影響を受ける
栄養性浮腫
→糖質に偏った食事かつビタミンＢ1欠乏、脚気
→血漿タンパク質低下により浸透圧の低下伴う場合
→エネルギー欠乏による飢餓浮腫
貧血
→鉄、タンパク質、総エネルギーの不足による
無月経
→極端な減食＾などによる低栄養
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栄養と食生活の課題分析について、ご紹介します。
栄養と食生活の課題分析のポイント
・以下に示す身体計測、生理・生化学検査、臨床徴候、食事調査といった検査などから得た情報から、その人の栄養や食生活の状態を総合的に評価すること
・高齢者の栄養状態や食生活の改善のために重要
１．身体計測
→身体の構成部分や各組織における栄養素の貯蔵状態を知る方法として用いられる
・身長・体重
・皮下脂肪厚（体脂肪量）
・上腕囲、上腕筋囲、上腕筋面積（筋肉量）
を測定し、ＢＭＩにより体格を測定できる
２．生理・生化学検査
→栄養状態を知る方法として用いられる
・尿検査（クレアチニン・Ｎ－バランス）
・血液検査（ヘモグロビン濃度・ヘマトクリット・総蛋白質・アルブミン）
３．臨床検査
→既往歴、現病歴、体重歴、現在の健康状態や病気の状態から栄養状態を評価する
・栄養状態や健康状態に関係した自覚症状・他覚症状の観察は重要な意味がある
４．食事調査
→食事内容を分析して、食品成分表を用いて栄養計算をする
・思い出し法や記録法が用いられる
＃思い出し法
→面接により、栄養士が調査対象者の面接日の前日の食事内容を聞き取る方法
＃記録法
→調査対象者が、調査対象となる日にとった食品すべての種類と量を記録する方法
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食事バランスガイドについて、ご紹介します。
食事バランスガイドとは
・2005（平成17）年、厚生労働省と農林水産省が合同で策定したもの
・食事の際、何をどのくらいの量をとればよいかを示したもの
・エネルギーや栄養素の選択方法を示す「日本人の食事摂取基準」をもとにくつられている
・食生活指針で示された改善目標を簡単に実践できるようになっている
食事バランスガイド
・食物を
→主食（ごはん、パン、麺など炭水化物）
→副菜（野菜、いも、海藻など主にビタミン、ミネラル、食物繊維）
→主菜（魚介類、肉類、卵、大豆製品など主にタンパク質）
→牛乳、乳製品（主にカルシウム）
→果物（主にビタミンＣ、カリウム、食物繊維）
の５つの料理区分に分類し、一日にとるべき量の比率に合わせてコマの形のイラストに示したもの
このコマが倒れずに回転するように、料理例を参考にして食事量や内容を考える
コマの軸の部分には、水、お茶、が示され、水分摂取が欠かせないことが強調されている
さらに、運動することによって、コマの回転がよくなる
また、菓子・嗜好飲料は栄養摂取には必要ないが、適度に摂取することにより、毎日の食事が楽しくなることから、コマをまわすひもとして配置されている
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食生活指針について、ご紹介します。
食生活指針
・1985（昭和60）年、日本で初めて栄養・食生活に関する指針となる「健康づくりのための食生活指針」が示された。
高齢者のための食生活指針（1990年厚生省）
・低栄養に気を付けよう－体重低下は黄信号
・調理の工夫で多様な食生活を－何でも食べよう、だが食べ過ぎには気を付けて
・副食から食べよう－年をとったらおかずが大切
・食生活をリズムに乗せよう－食事はゆっくり、欠かさずに
・よく体を動かそう－空腹感は最高の味付け
・食生活の知恵を身に付けよう－食生活の知恵は若さと健康づくりの羅針盤
・おいしく、楽しく、食事をとろう－豊かな心が育む健やかな高齢期
食生活指針（2000年厚生省・農林水産省・文部省）
・食事を楽しみましょう
・一日の食事のリズムから、健やかな生活リズムを
・主食、主菜、副菜を基本に、食事のバランスを
・ごはんなどの穀類をしっかりと
・野菜・果物、牛乳・乳製品、豆類、魚なども組み合わせて
・食塩や脂肪は控えめに
・適正体重を知り、日々の活動に見合った食事量を
・食文化や地域の産物を活かし、ときには新しい料理も
・調理や保存を上手にして無駄や破棄を少なく
・自分の食生活を見直してみましょう
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高齢者の食生活について、ご紹介します。
食生活とは
→人間、食物、地域社会で構成する、人間の生活と食物とのかかわり
１．食べる行動
・生理的な状態の変化により空腹を感じ、これまでの食知識、食物観、食事観、食嗜好などから具体的に何を食べるかを決め、食べた結果が次の食欲に影響する。それが積み重なることで、その人の食生活史となる
２．つくる行動
・食料の生産から加工、流通などの食材料づくり、献立作成、買物、調理といった料理づくり、食べる人や場をつくる食事づくりという流れをもつ
３．食を営む力を形成したり、伝承する行動
・上述の食べる行動やつくる行動を行う能力を育てたり、伝えていくこと
食生活の重要性
・高齢者にのとっての食生活
→病気の予防、治療の手段として、栄養を摂取する
→食べることは本能的な営み
→人生の楽しみ
→生きる喜び
食環境と食情報
・食生活は、地域社会の自然、社会経済、文化的条件などの影響を受けながら営まれる。このような環境条件のうち、食生活に直接影響を及ぼすものを食環境という。また、食について、人との会話や専門職から得られる情報、マスメディアから提供される情報などを食情報という
地域の食環境や食情報のシステムは、その地域で生活する高齢者の食事内容や食欲に直接影響するため、十分に理解しておく必要がある
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死の教育・遺族に対するケアについて、ご紹介します。
ターミナルケアにおいては、患者と家族が死の過程や死そのものに対して主体的に取り組まざるを得ない状況となるため、家族にケアの方法についての指導を行う
死の教育
→患者と家族を対象に、死について考える
１．（ターミナルケアの）開始期
・患者、家族の在宅での生活への不安を除去し、現在の病気の状況と、必要な医療処置、ケアについて説明する
・在宅で家族が行う医療処置について、安全に行われるよう十分に教える
２．安定期
・死を見つめつつ、希望をもって今を生きる（死の受容）ができるよう、教育的な支援を行う
３．臨死期
・家族の辛い気持ちに寄り添いつつ、納得がいく看取りができるよう、看取りの心得や死亡の確認の方法、死後の処置などについて教える
・臨死期には患者の聴覚は最期まで保たれているので、家族が不安を見せず、声をかけて患者を安心させることも指導する
４．死別期
・ケアを通して遺族が悲観を克服できるよう、心の整理、経過の最終的な説明などをする
死の教育が十分に行われることで、家族が落ち着いて看取りを行うことができる
患者の死後も遺族を対象としてケア（遺族ケア、グリーフケア）が継続される
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ターミナルケアにおける症状緩和について、ご紹介します。
症状緩和の原則
・中心的な課題は、痛みのコントロール
在宅でのターミナルケア
・患者が家族とともに家で安心して安楽に過ごすことが目標
・不必要な医療処置は行わない
原則
１．患者・家族の生活を尊重し、できるだけ束縛しない
２．患者に苦痛を与えないことを第一とし、できるだけ自然な経過を見守る
３．患者・家族が常に安心していられるようにする
４．複雑な医療処置を行ったり、家族にまかせたりせず、安全な方法で症状緩和を行う
「痛み」のとらえかた
・症状の緩和で大切なことは、患者の痛みを単に身体的な要因からとらえるのではなく、精神的、社会的、霊的要因も含めた全人的な痛みとしてとらえること
・がんによる疼痛の緩和では、鎮痛薬はできるだけ簡便は方法で、時間を決めて規則正しく投与する
ＷＨＯ方式の３段階除痛ラダー
・第一段階は、アスピリンやアセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛薬
・第二段階は、コデインなどの弱オピオイド鎮痛薬
・第三段階は、モルヒネなど強オピオイド鎮痛薬
＃モルヒネには、便秘、嘔気、嘔吐といった副作用があるので、十分な対策が必要
薬による痛みの緩和では、患者と家族に基本的な考え方を理解してもらうことと、家族に薬の確実な管理方法を覚えてもらうことが大切
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ターミナルケア（終末期介護）について、ご紹介します。
ターミナルケア（終末期介護）とは
・死までの残された時間をある程度予測できる、死を間近に控えた人に対する介護のこと
・延命のための医療より、自然な形で苦しみのない安らかな最期を迎えられるよう、痛みの緩和に重点をおいたケアを行う
＃ホスピスケア→末期がん患者が対象
＃ターミナルケア→全ての高齢者が対象
ターミナルケアにおけるチームアプローチ
・ターミナルケアでは、専門家集団を中心にチームを組み、すべてのスタッフが共通の理解をもってそれぞれの役割を分担する
・チームの構成員は、医師、看護師、福祉職、理学療法士、心理療法士、メディカルソーシャルワーカー、薬剤師、栄養士、ボランティアなど
ターミナルケアを行う場所
１．一般の病院
→食事などの患者ニーズや面会時間など家族ニーズに対して制限がある
２．ホスピス・緩和ケア病棟
→患者のＱＯＬを高めることを主眼においたチーム医療を行っているが、その量は十分ではない
３．施設
→施設で適用できる医療行為には限界があり、環境としては厳しいが、施設での看取りの要望は高まっている
４．在宅
→患者の自由な意思が反映されやすいが、診察、検査、治療などが病院に比べ制限されやすい
ターミナルケアを行うための要件
在宅ケアの場合
→１．医師の訪問診療や往診
→２．訪問看護師の訪問
→３．緊急時の入院施設の保障があること
ホスピスケアの場合
→１．１日24時間、週７日のケアの体制が整っている
→２．チームケアによるサービス提供が行われる
→３．家族も対象としたケアプログラムが作成される
→４．痛みなどに対する症状緩和が十分にできること
→５．ボランティアの参加があること
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高齢者の睡眠について、ご紹介します。
高齢者の睡眠の特徴
・不眠を訴えることが多い
・夜は早く眠るものの、睡眠が浅い
・夜間や早朝に覚醒する
・日中、居眠りすることが多い
睡眠状況の調査
・高齢者の不眠の訴えと実態は、必ずしも一致しない
・本人が不眠を訴えても、実際にはよく寝てることがある
１．日中の生活について
→規則性はあるか
→活動不足ではないか
→居眠りをしていないか
２．就寝前の状況
→コーヒー、お茶など興奮作用のあるものを飲んでいないか
→睡眠儀式の有無
３．入眠、睡眠状況について
→床に入って寝付くまでどのくらい時間がかかるか
→夜中に覚醒するか
４．不眠の原因となる症状や疾患の有無→夜間頻尿
→腰痛、関節痛などの疼痛
→皮膚の搔痒（かゆみ）
→高血圧症
→脳動脈硬化症
→認知症
→睡眠時無呼吸症候群
５．精神状況
→不安、心配ごと、興奮を誘う要素
６．就眠環境
→騒音、同室者のいびき
→寝具、照明、室温、湿度
７．薬物の服用状況
→向精神薬、睡眠薬など
睡眠の介護
１．日中の活動を多くする
→夜間の安眠のためには、日中に活動を十分に行うようにし、規則的な生活をする
２．就寝前の安眠対策
→入浴、足浴、半身浴
→水分摂取量の調節
→テレビや読書は、就寝前は避ける
→カフェインを含む嗜好飲料は避ける
→室温は適度に調節し、騒音は排除する
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褥瘡の予防法について、ご紹介します。
褥瘡の主な要因
・持続的な圧迫
・皮膚の不潔や湿潤
・皮膚の摩擦
・栄養不良
褥瘡予防のポイント
１．持続的な圧迫の除去
→寝たきりで自分で寝返りがうてない場合、原則として２時間おきに体位変換をする
→脊中や足にクッションをあてがう
→掛け布団は軽いものにする
２．身体の清潔保持
→入浴は皮膚を清潔にして血液の循環をよくする効果があり有効な予防法
→入浴ができない場合、清拭をする
→普段から全身の皮膚の状態、特に褥瘡の好発部位をよく観察しておく
３．寝衣・寝具の清潔保持
→寝衣・寝具は、汚れたらその都度、清潔なものに交換する
４．摩擦を避ける
→皮膚への過剰な摩擦を避けるため、寝衣やシーツには糊を付け過ぎない
５．オムツをしている場合、失禁による湿潤の防止
→肌ざわりや通気性のよいものを用いる
→排尿間隔を観察し、汚れたらすぐ交換する
→陰部や腰はオムツ交換のたびに温湯で清拭する
→尿器をあてる場合、皮膚をこすらないよう、腰を十分に上げてからあてる
６．栄養状態の改善
→高蛋白、高カロリー、高ビタミン食により栄養補給に努める
７．褥瘡の予防用具の使用
→ウォーターベッド：体圧を分散し、水温調節も可能
→ウォーターマット：体圧を分散する
→エアーマット：体圧を分散し、表面から送風できるものもある
→ウレタンフォーム製マット：通気性がよくむれ防止に効果
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褥瘡の介護について、ご紹介します。
褥瘡（じょくそう）とは
・体の一部に強く圧迫がかかり、皮膚や皮下脂肪が圧迫されて壊死した状態
・床ずれとも言う
褥瘡の進行
・はじめは皮膚が赤くなり（発赤）、血液の流れが悪くなると皮膚が黒ずみ、びらんしていく
・さらに進行すると、傷口がただれ、皮膚がむけて（皮膚剥離）、皮膚の組織が欠損する（潰瘍）
＃潰瘍とは、壊死が進行し、粘膜や皮膚の組織が一定の深さで欠損すること
＃びらんとは、欠損が浅く、真皮に及んでいない状態
・潰瘍から細菌が侵入し、敗血症など重大な感染症を引き起こすことがあるので注意を要する
褥瘡の介護
・予防が第一
・１から２日で褥瘡ができてしまうこともあるため、日常の介護のなかで皮膚の状態をよく観察することが大切
褥瘡のできやすい人
・麻痺などがあり、自分で寝返りがうてない人、腰を上げられない人、動かせない人
・認知症などにより、自分で動こうとしない人
・尿や便の失禁がある人
・栄養状態が悪く末期状態にある人
・やせている人（骨の突出が顕著）
褥瘡の発生しやすい部分
・骨が突出しており、かつ外力からの圧力が持続的にかかりやすい部分
・特に仙骨部は、仰向けでは体重の半分近くがかかり、褥瘡がもっともできやすい
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下痢、便失禁、尿失禁への対応について、ご紹介します。
下痢
・85パーセント以上の水分を含む水様便が排出されること
下痢の原因
・腸管内の腐敗
・腸管のぜん動運動の亢進
・水分の再吸収の低下
高齢者の下痢の特徴
・消化性下痢が多い
→消化の悪いものや冷たいもの、脂肪分の多いものなどの食べ過ぎによる消化不良から起きる下痢
高齢者の下痢への対策
・腸への刺激や負担が少なく、消化吸収がよい食事にする
・高栄養のバランスのとれた食事で体力の消耗を防ぐ
・消化吸収に時間のかかる脂肪は制限する
・下痢によって失われる大量の水分を補給する
便失禁
・高齢者は加齢による肛門括約筋の弛緩にりより便失禁を起こしやすい
・便秘の調整のための緩下剤を飲むことにより便失禁に拍車をかけることがある
高齢者の排尿障害
・頻尿
・前立腺肥大に伴う排尿困難
・閉尿
・尿失禁
上記の中でも、尿失禁が最も多い
排尿チェックのポイント
・尿意の有無
・排尿の間隔
・尿量
・排尿の自制
・自発的排尿
・失禁のきっかけと状況
・失禁場所
・失禁後の気づき方
排尿動作のチェックポイント
・トイレまでの移動動作
・ベッドサイドまたはポータブルトイレへの移動動作
・下着の着脱動作
・便器に腰掛ける、立ち上がる動作
・排尿の後始末動作
・床上で便器（尿器）をあてる動作（寝たまま排尿の場合）
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排泄・失禁の介護の方針
・安易におむつを着用させることは避け、自立した排泄行動がとれるよう介護する
排泄介護の視点
・排泄障害を予防し、早期発見する
・排泄障害の憎悪と拡大を防止する
・排泄障害を改善し、自立を促す
・排泄障害による二次的障害（尿路感染症、褥瘡など）を防止する
・排泄障害による生活上の影響（夜間頻尿による不眠、活動性の低下、気がね、うつなど）を除去する
排泄介護の方針
・失禁があっても、尿意の無い人は少ない
・動けないなどの理由でおむつを安易に着用させることは避ける
おむつの安易な着用による弊害
・本人の納得していないおむつ着用は、自尊心を傷つける
・常時排尿が可能となり、尿意の後退をもたらしやすい
・排尿の自立の機会を奪う
・おむつを長く着用することにより、本人の排尿への関心が薄まり、精神活動の停滞、人為的な認知症状態、うつ状態を誘発しやすい
排尿のしくみ
・尿は腎臓で血液がろ過されたあとにたまった老廃物
・腎臓から尿管を通って膀胱にたまり、一定量に達すると尿意を催す
・大脳からの指令により膀胱括約筋が緩んで尿道から排泄される
・正常な尿意では、自分の意思によって尿を我慢することができる
排便のしくみ
・大便は食物が胃や小腸で栄養分を吸収された後に残ったもの
・腸管のぜん動運動によって押し出され、便意を催す
・自分の意思によって、肛門括約筋が緩んで排泄される
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誤嚥防止の食事介助について、ご紹介します。
嚥下障害
・嚥下機能に障害をきたし、飲食物をうまく飲み込めない症状
嚥下障害の原因
・脳神経系の疾患
・老化に伴う嚥下反射の低下
・加齢による唾液の分泌低下
・食道の運動機能の低下
・認知症
・口腔、咽頭の疾患
嚥下障害のリスク
・誤嚥性肺炎
・窒息
・むせによる苦しみ
飲み込みやすい食品
・プリン状の食品
・ゼリー状の食品
・マッシュポテト状の食品：ポテト、カボチャ
・とろろ状の食品
・かゆ状の食品
・ポタージュ類
・乳化状の食品：ヨーグルト、牛乳
・ミンチ状の食品
嚥下困難を誘発しやすい食品
・液体：水などサラサラしたもの
・スポンジ状の食品：カステラ、食パン
・噛み砕きにくい食品：練り物、イカ
・口の中に粘着する食品：わかめ、海苔
・その他：餅、めん類、酢の物
嚥下防止のための工夫
１．飲み込みやすい食品を用意する
→上述の食品を提供する
２．調理方法を工夫する
→細かく刻む
３．食事の際の姿勢を気を付ける
→姿勢は座位で、頭部と体幹をわずかに前に傾ける
４．食事介助の方法
→食事前に口腔内を湿らせ、唾液の分泌を促す
５．口腔内のチェック
→口腔内に食物が残っている場合、水を飲むなどして飲み込むようにする
６．緊急時の対応
→吸引器を用意する
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食事困難の原因とチェックポイントをご紹介します。
１．食欲不振
・嗜好に合わない食事内容ではないか
・体調は悪くないか
・薬の影響はないか
・朝夕の食事時間は適切か
・食卓や食器類は清潔か
・食欲を刺激される雰囲気や環境であるか
・食事への希望や苦情を把握しているか
・精神的な問題からくる拒食、小食、過食はないか
・味覚、臭覚、視覚の低下はないか
・不規則な生活ではないか
・運動不足ではないか
・はりあいのある生活をしているか
・便秘や下痢はないか
２．摂食動作の不自由
・摂食動作はどの程度自立しているか
・使用している特別な食器の把握
・食堂への移動能力の把握
３．歯・口腔の問題・残存歯の状態
・義歯の使用や適合はどうか
・口腔の炎症や痛みはどうか
・歯磨きはされているか
４．咀嚼・嚥下機能の障害
・脳血管障害の後遺症に注意
・嚥下障害は呼吸器疾患により、飲み込みへの恐怖感はないか
５．介護不足
・ニーズに対し適切に対応できているか
・必要な時間や労力をかけているか
・食事内容や援助に工夫は足りているか
６．精神的な問題・うつ病やうつ状態になっていないか
・うつ状態の引き金になっている状況や背景の把握
７．留意すべき症状
・断水、下痢、気官切開、貧血、感染症、褥瘡、徘徊
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食事介助について、ご紹介します。
１．食事介助のポイント
・可能な限り自分で食べられるように援助する
・口から食べられるように工夫する
・心理的、社会的、文化的欲求が満たされるように援助する
２．咀嚼と嚥下のしくみ
・食物は、舌や歯によって咀嚼され、口腔を通って、のどから食堂へと飲み込まれる。このとき、普段は外部に開かれた状態にある口腔、鼻腔、器官が閉じて、食物が紛れ込まないようになっている
・ただし、完全に気道が閉じないため、高齢者は誤嚥が起きやすくなる
・これら一連の筋肉の動きは神経が支配していて、嚥下反射という
３．食物摂取の過程と加齢、障害による問題
食欲：味覚、臭覚、視覚の低下
↓
摂食：上肢の異常（麻痺、関節のこわばり、ふるえ）
↓
咀嚼：歯の欠損
↓
消化・吸収：消化管の委縮性変化、消化液の分泌の低下
↓
排泄：腸管のぜん動運動の減弱
４．食事介助における問題の課題分析
食事介助を必要とするひとは、食事をとるうえで、何らかの問題を抱えている。まず、その問題点が何なのかを把握することが適切な介護をする上での第一歩となる。
・毎日の食事摂取量の把握
食事摂取量が急激に減るときは、何らかの病状変化や疾患が隠れていることが多いので、注意を要する
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介護の考え方と転倒予防について、ご紹介します
介護とは
・その不自由な部分を補い、その人が少しでも自力でできるよう支援する行為
・できない部分を介助するという姿勢が必要
・本人のもつ残存能力を積極的に活用し、可能な限り自立できるように援助する
基本動作
・日常生活のなかで、寝た状態から起き上がり、立ち上がって歩くまでの動作
→寝返り、起き上がり、座位、立ち上がり、立位、歩行
日常生活動作（ＡＤＬ）
・食事、排泄、更衣、整容、入浴、起居移動の６動作
手段的日常生活動作（ＩＡＤＬ）
・家事（炊事、洗濯、掃除など）、買物、金銭管理、趣味活動、公共交通機関の利用、車の運転など
環境整備
→ＡＤＬやＩＡＤＬの動作の援助に関しては、自助具や福祉用具を活用し環境を整備することも重要
転倒の要因と予防
１．転倒予防
・筋力の低下などで姿勢・体勢のバランスが悪い
・視力低下により危険箇所に気づかない
・認知障害などによる安全の判断の見誤り
・催眠剤や向精神薬など薬剤のい副作用による足元のふらつき、意識の不鮮明など
２．転倒予防の方法
・転倒の危険性を課題分析して、今までの転倒の履歴と転倒する要因、その状況を具体的に調査検討する
・転倒を起こしやすい環境要因を整備する
→照明、床、手すり、薬剤、家具の配置など
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胸痛、発熱、嘔吐、吐血について、ご紹介します。
胸痛
・急激な胸痛の原因となる疾患
→虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）
→解離性大動脈瘤
→肺梗塞
→心膜炎
在宅では、痛みの部位や強さ、痛みの性質、持続時間などを確認し、医師や医療機関へ連絡する
発熱
・発熱の主な原因
→感染症
→体温調節異常
→膠原病
→悪性腫瘍（がん）
いつどんな症状とともに発熱したかということが重要
・発熱とともに現れる症状
→のどの痛み、鼻汁、せき、排尿痛、腰痛、下痢、頭痛、意識障害、関節痛
嘔吐
・嘔吐の主な原因
→急性胃潰瘍
→胃炎など上部消化器系疾患
・嘔吐で注意すること
→嘔吐の後、吐いたものを見たり、においをかいだりすると再び嘔吐することあるため、嘔吐物はすぐに片付け、口腔内もきれいにする
→嘔吐により水分が失われて脱水を起こすことがあるので、落ち着いたら水分補給をする
→嘔吐を何度も繰り返したり、激しい嘔吐があれば、医療機関への受診が必要
吐血（とけつ）
吐血があれば、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃がんなどの上部消化器系の緊急に治療を要する疾患とかんがえられる
・吐血で注意すること
→衣服をゆるめて寝かせて安静にする
→大量の吐血の場合、患者が血を見てショックを起こすこともあるので、心の動揺を抑えるように言葉をかけ、落ち着かせるように心がける
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意識障害について、ご紹介します。
意識障害
・その程度と内容の的確な把握が疾患の重症度、緊急性の判定、臨床経過と予後の評価において重要となる
・重症度は、意識レベルをみて判断する
・全身状態とバイタルサインの評価も疾患の重症度・緊急性の指標となる
・呼吸や循環機能が安定したら、意識障害が起きたときの状況や、症状を訴えていなかったか、現病歴、既往症などの情報を得る
意識レベルの低下
・健常者でも夜間や意識レベルは低下するが、高齢者はその下がり方が大きい
意識レベルの見方
３群 刺激を与えても目を覚まさない状態
300 痛みや刺激にまったく反応しない
200 痛みや刺激に少し手足を動かしたり顔をしかめる
100 痛みや刺激に払いのけるような動作をする
２群 刺激を与えると目を覚ます状態
30 痛みや刺激を与えながら、呼びかけを繰り返すとやっと目をあける
20 大きな声または体をゆさぶると目をあける
10 呼びかけると目を覚ます
１群 刺激を与えなくとも目を覚ましている状態
3 自分の名前、生年月日が言えない
2 今日の日付や今いる場所が分からない
1 ほぼ清明だが、今ひとつ、はっきりしない
付
Ｒ 不穏
Ｉ 失禁
Ａ 失外套状態
失外套状態
・大脳皮質の機能障害により、大脳皮質機能が失われた状態
・眼は動くが無動、無言
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