通所介護
通所介護の内容
・食事の提供や介助、希望者への入浴の提供や介助、個別の機能訓練、小グループでの作業療法、ゲームなどによる機能訓練、レクリエーションなど
※送迎も基本サービス費に含まれる
通所介護の方針
1)通所介護計画の作成
・居宅サービス計画の内容に沿って、管理者が通所介護計画を作成し、利用者または家族に説明をした上で利用者の同意を得て交付する
・計画を作成するには、個別性のある援助を行うために、居宅サービス計画での情報に加え、利用者や家族についての詳細な情報が必要になる
2)その他通所介護に固有の方針
・利用者の希望で通常の実施地域を越えて行う送迎費用、長時間のサービス費用、食費、おむつ代、その他日常生活費は利用者から別途支払いを受ける
通所介護の介護報酬
加算
・延長加算
→９時間以上となる場合、５時間の延長を限度として算定
・入浴介助
・中重度者ケア体制加算
→要介護３以上の中重度要介護者を積極的に受け入れ、在宅生活の継続に資するサービスを提供するため、看護職員または介護職員を指定基準よりも常勤換算で２人以上確保し、提供時間帯を通じて専従の看護職員を１人以上配置しているなどの場合、事業所の利用者全員に対して加算する
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通所介護
通所介護
1)サービスの定義
→要介護者に老人デイサービス事業を行う施設または老人デイサービスセンターに通ってきてもらい、入浴、排泄、食事などの介護、生活などについての相談、助言、健康状態の確認、その他必要な日常生活上の世話や機能訓練を行うサービス
・事業所の定員が19人以上のものに限られ、認知症対応型通所介護に該当するものは除く
2)事業者
・都道府県知事の指定を受けた法人である、老人デイサービスセンター、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、老人福祉センターなどの指定通所介護事業者がサービスを提供する
・基準該当通所介護事業所も認められている
3)人員基準
生活相談員：提供日ごとに提供時間数に応じて専従で１人以上
介護職員：単位ごとに提供時間数に応じて、専従で利用者15人まで１人以上、それ以上は15人を超える部分の利用者の数を５で除した得た数に１を加えた数委譲
※単位ごとに介護職員等を常時１人以上
看護職員：単位ごとに専従で１人以上
機能訓練指導員：１人以上 ※兼務可
管理者：常勤専従 ※支障なければ兼務可
通所介護の目的・利用者
・寝たきりの高齢者、認知症高齢者などの生活機能の維持、向上のため必要な日常生活上の世話と機能訓練を行い、社会的孤立感の解消や心身機能の維持向上を図り、利用者の自立した在宅生活を支援する
・介護者である家族の身体的、精神的な負担軽減を目指す
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訪問入浴介護
訪問入浴介護の内容
1)事前訪問
・利用者に了解を得て、あらかじめ家庭を訪問する
・看護職員は、主治医の意見などを確認し、利用者の日常生活動作、全身状態、健康状態を観察しておく
・介護職員は、家屋の建築構造、周辺の道路事情などを確認し、家内への浴槽の搬送方法などを検討する
・最後に、入浴時の協力依頼事項をまとめた文書を手渡す
2)計画の作成
・事前訪問の結果に基づき、訪問入浴介護についての計画を作成し、実施した結果は入浴記録簿に記入する
3)入浴前のチェック
・入浴の際に、突発的な発熱、血圧上昇など異常が見られる場合、主治医の意見を確認し、清拭や部分浴に変更するか、状況によっては入浴を中止する
4)利用者医療処置を受けている場合
・利用者が在宅医療管理により医療器具をつけている場合や感染症にかかっている場合には、主治医から入浴の際の注意事項、具体的な感染防止の方法などの説明を十分に受けておく
5)その他訪問入浴介護に固有の方針
・１回ごとのサービスは、原則として、看護職員１人と介護職員２人（うち１人をサービス提供の責任者）で担当する
※但し、利用者の身体の状況から支障がない場合は、主治医の意見を確認した上で、介護職員３人で行うことができる
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訪問入浴介護
訪問入浴介護
1)サービスの定義
→在宅の要介護者の居宅を入浴車などで訪問し、浴槽を提供して入浴の介助を行うサービス
2)事業者
・都道府県知事の指定を得た法人である指定訪問入浴介護事業者がサービスを提供する
・基準該当訪問入浴介護事業者も認められている
3)人員基準
・看護職員（看護師・准看護師）：１人以上
・介護職員：２人以上
※上記３人のうち１人は常勤
・管理者：常勤専従
※支障なければ兼務可
訪問入浴介護の目的
1)入浴が困難なすべての人に、生活基盤のひとつである入浴を保障する
2)身体を清潔に保持し、身体的、精神的な爽快感をもたらす
3)入浴の三大作用（温熱作用、静水圧作用、浮力・粘性作用）により、筋肉の血行促進や疲労物質の排出、また褥瘡の予防や治癒効果など疾病予防的な効果もある。健康状態の観察により、疾病の早期診断、治療を可能にする
4)精神的な安定を与える
訪問入浴介護の利用者
→訪問介護など家庭での介助入浴や通所での施設入浴の場合と比較し、より入浴が困難な状況にある人
・病状が不安定
・感染症にかかっている
・医療器具をつけている
・ターミナル期にある
※サービス導入にあたっては、安全な訪問入浴介護が提供できるよう、地域の保健・医療・福祉関係のネットワーク体制の実情を把握し、連携した対応が取れるようにしておくことが必要
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介護予防訪問介護
介護予防訪問介護
→介護福祉士などが、要支援者の居宅を訪問し、介護予防を目的に、介護予防サービス計画に定める期間にわたり、入浴、排泄、食事などの介護、調理、洗濯、掃除などの家事、生活などに関する相談・助言その他必要な日常生活上の支援を行うもの
・都道府県知事の指定を受けた法人が、指定介護予防訪問介護事業者としてサービスを提供する
・市町村の判断で基準該当事業者によるサービスも行われる
・人員、設備、運営基準は、訪問介護と同趣旨の内容となっている
<strong>訪問介護との相違点
・自立支援の観点から、本人ができる行為は本人が行うよう支援し、利用者の同居家族や地域の支えあい、ほかの福祉サービスの区別はなく、月単位で包括的にサービスを提供していく
※「通院等のための乗車または降車の介助」は行われない
介護予防訪問介護のポイント
1)主治医からの情報伝達やサービス担当者会議を通じるなどの方法により、利用者の日常生活全般の把握を行ったうえで、介護予防サービス計画の内容に沿ってサービス提供責任者が介護予防訪問介護計画を作成する
2)介護予防訪問介護計画に基づき、利用者が日常生活を営むのに必要な支援を行う
3)サービス提供責任者は、サービス提供開始時から、少なくとも１ヶ月に１回は、利用者の状態やサービスの提供状況などについて指定介護予防支援事業者に報告するとともに、サービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は実施状況のモニタリングを行う
4)サービス提供責任者は、モニタリングの結果を記録し、指定介護予防支援事業者に報告しなければならない
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訪問介護
訪問介護の方針
2)その他訪問介護に固有の方針
サービス提供責任者の責務
・利用申込みの調整
・訪問介護計画書の作成
・サービス実施状況の把握
・居宅介護支援事業者などとの連携
・業務管理
・研修や技術指導
・その他サービス内容の管理
管理者の責務
・事業所の従業者や業務の管理、統括
・従業者に運営基準を遵守させるための指揮命令を行う
介護などの総合的な提供
・生活全般の援助を行うという観点から、身体介護、生活援助のうち特定のサービス行為に偏ったりしてはならない
同居家族への訪問介護の禁止
・訪問介護員など自身の同居家族に対し、訪問介護を行うことはできない
訪問介護の介護報酬
1)区分
・身体介護中心（20分未満など４区分）
・生活援助中心（２区分）
・通院などのための乗車または降車の介助
※２０分未満の身体介護については、2015（平成27）年度から、２時間以上の間隔をあければ、すべての事業所で要介護度を問わず日中・夜間に算定が可能
2)主な加算
・夜間や早朝、深夜のサービス提供
・同時に訪問介護員等２人が１人の利用者に対して身体介護および生活援助を行った場合
※所定単位の２倍を算定
・特定事業所加算
・初回加算
・生活機能向上連携加算
・緊急時訪問介護加算
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訪問介護
訪問介護の内容
3)通院などのための乗車または降車の介助
→訪問介護員が、自ら運転する車両への乗車または降車の介助を行うもので、身体介護の一類型として、介護報酬上設定されている
・外出前の用意、車への移動や移乗の援助、病院の受付までの移動の介助、受診手続きの援助などを含む
身体介護における医療行為
1)医療行為の範囲
医療行為でなない行為
バイタルチェックなど
・体温測定、血圧測定、パルスオキシメーター装着
簡単な処置
・軽微な切り傷、すり傷、やけどなどの処置
一定の条件下での医薬品の使用介助
・軟膏塗布、湿布の貼付、点眼、一包化された内用薬の内服、座薬挿入、鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助
規制の必要がないと考えられる行為
・爪切り
・口腔内のケア
・耳掃除
・ストマ装具のパウチの排泄物を破棄
・自己導尿の補助としてのカテーテルの準備、体位の保持
・市販の使い捨て浣腸器による浣腸
2)特別な医療的ケア
→2012年度から、一定の研修を受けた介護職員等や、医療や看護との連携による安全が図られているなどの一定の条件下で、痰の吸引や経管栄養の行為を業務として実施できることになった
訪問介護の方針
1)訪問介護計画の作成
・サービスを提供する際には、必要な情報収集を行った上で、サービス提供責任者が訪問介護計画書を作成し、利用者または家族に説明し、利用者の同意を得た上で交付する
・サービスはこの計画に沿って提供し、この計画は居宅サービス計画に沿ったものでなければならない
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訪問介護
訪問介護の利用者
1)利用対象
・日常生活を営む上で何らかの介助が必要なすべての要介護者が対象
・利用者の要介護度が軽いほど生活援助の比重が高くなり、要介護度が重いほど身体介護の比重が高くなる
2)生活援助の利用条件
・一人暮らしか、同居家族に障害や疾病ばある場合、または同様のやむを得ない事情がある場合にのみ利用することができる
訪問介護の内容
1)身体介護と生活援助
身体介護
→利用者の身体に直接接触して行う介助サービス
→利用者のADLや意欲向上のために利用者とともに行う自立支援のサービス
→専門的知識・技術をもって行う利用者の日常生活上・社会生活上のサービス
・食事、排泄、入浴の介助
・嚥下困難者のための流動食、糖尿病食など特段の専門的配慮をもって行う調理
・身体の清拭、洗髪、整容
・更衣の介助
・移動、移乗介助
・起床、就寝介助
・服薬介助
・体位変換
・通院、外出の介助
・自立生活支援のための見守り援助
・特別な医療的ケア
生活援助
→身体介護以外の訪問介護で、掃除、洗濯、調理などの日常生活の援助
→本人や家族が家事を行うことが困難な場合に行われる
・掃除、ゴミ出し、片付け
・衣類の洗濯、補修
・一般的な調理、配下膳
・ベッドメイク
・買物
・薬の受け取り
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訪問介護
訪問介護
1)サービスの定義
→介護福祉士などが、要介護者の居宅を訪問して、入浴、排泄、食事などの介護、調理、洗濯、掃除などの家事、生活などに関する相談、助言、その他の必要な日常生活上の世話を行うサービス
2）事業者
・都道府県知事の指定を得た法人が指定訪問事業者としてサービスを提供する
・基準該当訪問介護事業所も認められている
3)人員基準
訪問介護員等
・常勤換算で2.5人以上
※介護福祉士か介護職員初任者研修過程修了者であること
サービス提供責任者
・原則として利用者40人またはその端数をますことに１人以上
※常勤の訪問介護員等から選出
※介護福祉士か介護職員実務者研修過程修了者であること
管理者
・常勤専従
※支障なければ兼務可
訪問介護の意義・目的
・利用者の価値観や生活習慣を尊重し生活基盤を整える
・利用者の潜在能力を引き出し、残存能力を活用して自立を支援する
・他者との交流による社会との接点をもち、生きることの意味や喜びを見い出し、自己実現ができるようにする
・健康状態の確認、異常の早期発見、疾病に伴うリスクなど危機の予測を踏まえた介護の提供、予防的な対処によりQOLを維持する
・利用者と身近に接する機会が多いことから、状態の変化をすばやく他職種の関係者へ連絡、相談し、適切な援助へつなげる
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介護老人保健施設
介護老人保健施設の介護報酬
加算
・認知症行動・心理症状緊急対応加算
・若年性認知症入所者受入加算
・認知症専門ケア加算
→認知症ケアに関する専門研修を修了した者を配置し、日常生活に支障をきたすおそれのある症状または行動が認められる認知症の入所者に専門的な認知症ケアを提供した場合
・認知症情報提供加算
→認知症のある入所者を認知症疾患医療センターなどに紹介した場合
・緊急時施設療養費
→1)入所者の症状が重篤となり、救命救急医療が必要となる場合に、緊急的な投薬、検査、注射、処置などを行った場合（緊急時治療管理）
→2)リハビリテーション、処置、手術、麻酔または放射線治療を行った場合（特定治療）
・所定疾患施設療養費
→肺炎、尿路感染症、帯状疱疹の患者に投薬、検査、注射、処置などを行った場合
・地域連携診療計画情報提供加算
→診療報酬の地域連携診療計画管理料または地域連携診療計画退院時指導料を算定して保険医療機関を退院した入所者にたいして、その保険医療機関が作成した診療計画に基づき、治療などを行い、入所者の同意を得て退院日の翌日までにその病院に診療情報を文書により提供した場合
・ターミナルケア加算
→計画に基づきターミナルケアを行っており、入所者が施設または入所者の居宅において死亡した場合に、死亡日以前30日を上限として死亡日に算定
・特別療養費
→指導管理などのうち、日常的に必要な医療行為として行った場合
※介護療養型老人保健施設のみ
・療養体制維持特別加算
→転換前の療養病床での介護職員の配置体制を維持した場合
※介護療養型老人保健施設のみ
・在宅復帰支援機能加算
→退所後の在宅生活について本人・家族などの相談支援を行い、入所者が希望する居宅介護支援事業者と連携して必要な情報提供や利用調整を行い、一定割合以上の在宅復帰を実現している場合
※介護療養型老人保健施設のみ
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介護老人保健施設
介護老人保健施設の介護報酬
加算
・経口維持加算
→経口による食事はできるが摂食機能障害があり、誤嚥のある利用者に対し、医師または歯科医師の指示に基づき多職種が共同で食事の観察や会議などを行って、経口による食事摂取を継続的に進めるための経口維持計画を作成し、計画に従って管理栄養士または栄養士が栄養管理を行った場合
・口腔衛生管理体制加算
→入所者の口腔ケア・マナジメントについての計画が作成され、歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員に対する航空ケアについての技術的助言・指示を月１回以上行っている場合
・口腔衛生管理加算
→口腔衛生管理体制加算を算定している場合で、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月４回以上行っている場合
・療養食加算
・在宅復帰・在宅療養支援機能加算
→過去６ヶ月間の退所者の30％以上が在宅復帰をしている場合など
※介護療養型老人保健施設を除く
・短期集中リハビリテーション実施加算
・認知症短期集中リハビリテーション実施加算
・認知症ケア加算
→認知症の専門棟で、日常生活に支障をきたすおそれのある症状または、行動が認められる認知症の入所者に個別的なサービスを行った場合
（※次回に続く）
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介護老人保健施設
介護老人保健施設の介護報酬
加算
・退所時指導加算
→入所者の退所時に、入所者や家族等に退所後の療養上の指導を行った場合
・退所時情報提供加算
→退所後の主治医に診療状況を示す文書を添えてその入所者の紹介を行った場合
・退所前連携加算
→退所前に、指定居宅介護支援事業者に対し、入所者に関する必要な情報を提供し、連携して居宅サービスなどの利用調整を行った場合
・入所前後訪問指導加算
→入所予定日前30日以内または入所後７日以内に入所者の居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定と診療方針を決定した場合など
※介護療養型老人保健施設を除く
・老人訪問看護指示加算
→入所者の退所時に、施設の医師が、訪問看護ステーション、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、看護小規模多機能型居宅介護事業所に対して、訪問看護指示書を交付した場合
・栄養マネジメント加算
・経口移行加算
→経管栄養を行う入所者に対し、医師の指示に基づき、多職種が共同して経口による食事摂取を勧めるための経口移行計画を作成し、計画に従って医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士による栄養管理と言語聴覚士または看護職員による支援が行われた場合
（※次回に続く）
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介護老人保健施設
介護老人保健施設の方針
4)サービス提供困難時の対応
・症状が重篤で介護老人保健施設での対応が困難な場合、適切な病院や診療所、他の施設を紹介する
5)入所者が自宅での生活が可能かどうか、医師、薬剤師、介護・看護職員、支援相談員、介護支援専門員などで定期的に検討する
6)自宅復帰が可能と考えられる入所者に対しては、介護支援専門員が入所者や家族の希望、環境などを勘案し、退所のための必要な援助を行う
7)入所者の退所時には、施設の介護支援専門員が居宅支援事業者と連携して居宅サービス計画作成のための情報を提供するなど、ほかのサービス事業者との連携に努める
8)「いつでも利用できる施設」として定員を守る
9)入所者の病状の急変に備え、あらかじめ協力病院を定めておく。協力歯科医療機関も定めるよう努める
介護老人保健施設の介護報酬
加算
・初期加算
→入所した日から30日以内
・夜勤職員配置加算
→基準を上回る夜勤職員を配置している場合
・退所前訪問指導加算
→入所者の退所に先立って、退所後の居宅を訪問し、入所者や家族などに療養上の指導を行った場合
・退所後訪問指導加算
→入所者の退所後30日以内に入所者の居宅を訪問し、入所者や家族などに療養上の指導を行った場合
（※次回に続く）
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介護老人保健施設
介護老人保健施設
目的
・明るく家庭的な雰囲気のもとで、高齢者の自立を支援して家庭への復帰を目指し、地域や家庭との結びつきを重視した運営をする
対象者
・急性期の疾患に対する治療が終わった段階で、病状が安定し、入院治療の必要のない要介護者
入所者
・医療の必要性が比較的高い人
・在宅復帰を想定している人
・終末期の要介護者
介護老人保健施設の役割と機能
1)包括的ケアサービス
・医療と福祉のサービスを統合
2)リハビリテーション施設
・生活機能の向上を目的に、集中的な生活期リハビリテーションを行う
3)在宅復帰施設
・チームケアで早期の在宅復帰を目指す
4)在宅生活支援施設
・家庭での生活が少しでも継続できるよう、高齢者とその家族を支える
5)地域に根ざした施設
・家庭介護者や地域のボランティアなどがケア技術を習得する
介護老人保健施設の方針
1)サービス提供拒否の禁止
・正当な理由なく介護老人保険施設サービスの提供を拒んではならない
・特に要介護度や所得の多寡を理由に拒んではならない
2)サービスを受ける必要性が高い入所者を優先的に入所させるよう努める
3)入所者について、居宅介護支援事業者に照会するなど、心身状況や病歴、生活歴、居宅サービス利用状況などを把握する
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介護老人保健施設
介護老人保健施設
1)サービスの定義
→病状が安定期にある要介護者を対象に、施設サービス計画に基づき、
・看護
・医学的管理下における介護
・機能訓練、その他必要な医療
・日常生活上の世話
を行う施設
2)介護老人保健施設を開設できる団体
→非営利の団体で、
・地方公共団体
・医療法人
・社会福祉法人
・その他厚生労働大臣が定める者
が、都道府県知事の開設許可を得て、サービスを提供する
3)人員基準
・医師：常勤換算で入所者数を100で除した数以上
※原則として常勤で１人以上必要
・薬剤師：実情に応じた適当数
・介護職員、看護職員：入所者３人に対し常勤換算で１人以上
・支援相談員：１人以上
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士：常勤換算で入所者数を100で除した数以上
・栄養士：入所定員100人以上の場合、１人以上 ※兼務可
・介護支援専門員：常勤で１人以上 ※兼務可
・調理員等：適当数
介護老人保健施設の種類
サテライト型
・本体施設との密接な連携を図りつつ、本体施設とは別の場所で運営
・定員29人以下
医療機関併設型
・病院または診療所に併設される
・定員29人以下
分館型
・本体の介護老人保健施設が複数の医師を配置する病院・診療所に併設されていること
・本体の介護老人保健施設と一体的な運営を行うことを条件に、大都市や過疎地域に設置が認められる
介護療養型
・療養病棟などのある病院・診療所から転換した介護老人保健施設のうち、経管栄養や痰の吸引を実施しているなど医療を必要とする人が一定の割合で入所しており、夜間の看護体制が整っているなどの基準を満たした施設
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看護小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護の方針
2) 看護小規模多機能型居宅介護計画と看護小規模多機能型居宅介護報告書
・事業所の介護支援専門員が利用登録の居宅サービス計画と看護小規模多機能型居宅介護計画を作成する
・看護師等（准看護師は除く）は、看護小規模多機能型居宅介護報告書を作成する
・事業者は看護小規模多機能型居宅介護計画と看護小規模多機能型居宅介護報告書を主治医に提出しなければならない
・介護支援専門員は、計画を作成するにあたり、看護師等と密接な連携を図る
・計画の内容を利用者や家族に説明のうえ、利用者の同意を得て交付する
・計画には地域のボランティアなどの多様な活動を計画に盛り込むよう努める
・随時適切に通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを組み合わせた介護および看護を提供し、必要に応じて計画を変更する
3)その他の方針
・社会生活上の便宜の提供
・自ら提供するサービスの質の評価やその結果の公表
・協力医療機関等の設定
・地域との連携（運営推進会議の設置）
・身体的拘束などの禁止
看護小規模多機能型居宅介護の介護報酬
加算
・初期加算
・認知症加算
・統合マネジメント体制強化加算
・緊急時訪問看護加算
・特別管理加算
・ターミナルケア加算
・退院時共同指導加算
・訪問看護体制強化加算
・事業開始時支援加算
・サービス提供体制強化加算
・介護職員処遇改善加算
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看護小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
4)主な設備基準
・宿泊室（7.43㎡以上、個室が原則）
・居間、食堂、台所、浴室、消火設備などを備えなければならない
・利用者に対して家庭的な雰囲気でサービスを提供すること
・地域との交流を図るという観点から、事業所は住宅地または住宅地と同程度に利用者の家庭や地域住民との交流の機会が得られる場所にある
看護小規模多機能型居宅介護の目的・利用者
・利用者が、住み慣れた自宅で、自立した日常生活が継続できるようにする
・訪問サービスのほか、通いサービス、宿泊サービスも利用することができることで外出の機会も増え、社会との接点を維持し、一日のリズムも確保する
・利用者は、要介護度が高く、医療ニーズの高い人が多い
看護小規模多機能型居宅介護の内容
・慮養上の管理の下で、通いサービスを中心として、訪問（介護・看護）サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせる
・登録者が通いサービスを利用しない日でも、可能な限り訪問サービスや電話連絡による見守りなどを行う
看護小規模多機能型居宅介護の方針
1)主治医との関係
・事業所の常勤の保健師または看護師は、主治医の指示に基づき、適切な看護サービスが行われるよう必要な管理を行う
・看護サービスの提供開始時には、主治医の指示を文書で受けなければならない
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看護小規模多機能型居宅介護
看護小規模多機能型居宅介護
→訪問看護と小規模多機能型居宅介護を組み合わせた複合型サービス
1)事業者
・市町村の指定を得た法人が指定看護小規模多機能型居宅介護事業者としてサービスを提供する
2)人員基準
看護小規模多機能型居宅介護従業者
・従業者のうち常勤換算で2.5人以上は看護職員
※１人以上は常勤の保健師か看護師
・通いサービスは利用者３人に対し常勤換算で１人以上
※１人以上は看護職員
・訪問サービスは常勤換算で２人以上
※１人以上は看護職員
・夜勤従業者は夜間・深夜の時間帯を通じ１人以上、宿直従業者１人以上
介護支援専門員
・事業所のほかの職務と兼務可、非常勤可
・厚生労働大臣が定める研修の修了者
管理者
・常勤専従 ※支障がなければ兼務可
・３年以上認知症ケアに従事した経験があり、厚生労働大臣の定める研修修了者または保健師か看護師
事業者の代表者
・認知症ケアに従事した経験、または保険医療・福祉サービスの経営に携わった経験があり、厚生労働大臣の定める研修修了者または保健師か看護師
3)登録定員・一日の利用定員
・事業所の登録定員は29人
・１日の利用定員
→通いサービス：登録定員の２分の１から15人まで
※登録定員が25人を超える事業所では18人まで
→宿泊サービス：通いサービスの利用定員の３分の１から９人まで
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特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護
→特定施設(介護専用型特定施設を除く)に入居している要支援者に、介護予防を目的としてサービスを行う
※サービスの内容は、特定施設入居者生活介護と同趣旨のものとなっている
介護予防特定施設入居者生活介護と特定施設入居者生活介護との相違点
人員基準（介護職員・看護職員）
→常勤換算方式で、利用者10人またはその端数を増すごとに１人以上
介護予防特定施設入居者生活介護の方針
・計画作成担当者は、主治医からの情報伝達など適切な方法により利用者の解決すべき課題を把握し、ほかの従業者と協議のうえ、介護予防特定施設サービス計画を作成する
・その計画は、利用者または家族に説明し、文書により利用者の同意を得た上で交付する
・計画作成担当者は、サービス提供開始時から、計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、サービスの実施状況の把握(モニタリング)を行い、必要に応じて介護予防特定施設サービス計画の変更を行う
特定施設
→有料老人ホーム、軽費老人ホーム、養護老人ホーム
※特定施設の入居者は、特定施設入居者生活介護のサービスを受けずに外部の居宅サービスを受けることができる
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特定施設入居者生活介護
特定施設入居者生活介護の介護報酬
区分：１日につき、要介護度別に単位が設定されている。外部サービス利用型、短期利用の単位も設定されている
加算（外部サービス利用型、短期利用を除く）
1)個別機能訓練加算
・専従の機能訓練指導員を配置し、多職種が共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合
2)医療機関連携加算
・看護職員が利用者ごとに健康の状況を継続して記録し、利用者の同意を得て、協力医療機関や主治医に対し、利用者の健康状況について月１回以上情報提供をした場合
3)看取り介護加算
・看取りに関する指針を作成し、利用者・家族に指針の内容を説明し同意を得た上で、多職種が協議して指針の見直しを適宜行い、看取りに関する職員研修を行っているなど一定の基準に適合する事業所が、看取り介護を行った場合。
※夜間看護体制加算を算定していない場合は、算定しない
4)認知症専門ケア
加算（外部サービス利用型を除く）
5)夜間看護体制加算
・夜間における看護体制について、一定の要件を満たした場合
加算（外部サービス利用型のみ）
6)障害者等支援加算
・養護老人ホームである外部サービス利用型において、精神上の障害などにより特に支援を必要とする利用者に基本サービスを行った場合
加算（共通）
・介護職員処遇改善加算
・サービス提供体制強化加算
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特定施設入居者生活介護
特定施設入居者生活介護の方針
1)特定施設サービス計画の作成
・計画作成担当者である介護支援専門員が利用者の状態と希望を盛り込んだ特定施設サービス計画の原案を作成し、利用者または家族に説明し、文書による同意を得て利用者に交付する
2)その他特定施設入居者生活介護の固有の方針
・サービス内容の説明と契約の締結を文書により行い、契約にあたっては、利用者の権利を不当に侵す契約解除条件を定めてはならない
・入居者が希望する場合に、ほかの介護サービスを利用することを妨げてはならない
・利用者の病状の急変に備え、あらかじめ協力医療機関を定めておかなければならない。また、歯科医療機関を定めておくよう努める
・おむつ代や利用者負担が適当な日常生活費、一定の手厚い人員配置による介護サービス、個別の外出介助、個別的な買物代行、施設が求める標準的な入浴回数を超えた入浴の介助、といった個別的な選択による介護サービスの費用は別途徴収できる
特定施設入居者生活介護の利用
1)特定施設などの入居相談
2)ほかのサービスとの連携
・入院や自宅復帰などの理由で利用者が特定施設を退去する場合、計画作成担当者は、ほかのサービス期間、施設、職員などに連絡し、必要な情報を伝え、協力・連携する
3)ほかの居宅サービスなどとの関係
・特定施設入居者生活介護を利用している間は、居宅介護支援には保険給付されない
・居宅療養管理指導を除くほかの居宅サービス、地域密着型サービスを同時に利用することはできない
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特定施設入居者生活介護
特定施設入居者生活介護
人員基準
・生活相談員：利用者100人に対し常勤換算で１人以上
・介護職員・看護職員：要介護者３人に対し常勤換算で１人以上など
・機能訓練指導員：１人以上 ※兼務可
・計画作成担当者：介護支援専門員を１人以上、利用者100人に対し１人を標準 ※支障なければ兼務可
・管理者：専従 ※支障なければ兼務可
外部サービス利用型特定施設入居者生活介護
・生活相談や特定施設サービス計画の策定、安否確認などの基本サービスは特定施設からサービスを受け、その他の介護サービスについては、特定施設が契約した外部のサービス事業者から受ける
※介護職員の配置基準は、特定施設入居者生活介護よりも緩和されている
事業所の短期利用
・一定の要件を満たす特定施設については、特定施設の空室を利用し短期利用（30日を超えない範囲）が可能
特定施設入居者生活介護の目的と利用者
→利用者の要介護状態の軽減または悪化を防止し、自立した日常生活を送ることができるよう支援する
・対象者は、特定施設入居者生活介護事業者として指定を受けている特定施設に入居している要介護者
特定施設入居者生活介護の内容
・１週間に２回以上の入浴または清拭、排泄の自立、食事、離床、着替え、整容などの援助
・機能訓練の他、健康管理、生活などに関する相談・援助、社会生活上の支援
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特定施設入居者生活介護
特定施設入居者生活介護
→特定施設に入居している要介護者に、入浴、排泄、食事などの介護、洗濯、掃除などの家事、生活などに関する相談・助言、その他の必要な日常生活上の世話、機能訓練、療養上の世話を行うサービス
※地域密着型特定施設入居者生活介護を除く
事業者
1)有料老人ホーム
・高齢者に入浴、排泄、食事の介護、食事の提供など日常生活上必要な便宜を提供する施設
・「介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）」
・「介護付有料老人ホーム（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護）」
・「住宅型有料老人ホーム」
・「健康型有料老人ホーム」
・施設と利用者の個別的な契約により入居し、入居費用は全額利用者負担
2)軽費老人ホーム
・無料または低額な料金で高齢者を入居させ、日常生活上必要な便宜を提供する
・Ａ型、Ｂ型、ケアハウスがあるが、今後はケアハウスに一元化される
・自炊ができない程度の身体機能の低下のある高齢者が対象
3)養護老人ホーム
・環境上および経済的理由により、自宅で養護を受けることが困難な高齢者を措置により入所させる施設
・養護を行うとともに、その人が自立した生活を営み、社会的活動に参加するために必要な指導および訓練などの援助を行う
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感染症の予防
感染症予防の基本
３．介護・看護者の対策
・施設職員は、自らが感染経路とならないよう、予防接種を受け、定期的に健康診断を受診する
・食事介助のとき、排泄介助のあとは、手指衛生を徹底する
・嘔吐物処理時は、使い捨ての個人防護具を着用する
・汚染した場所やその周囲は、0.5％次亜塩素酸ナトリウムで拭きとる
高齢者の予防接種
・高齢者に推奨されるのは、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチン
・いずれも予防接種法に基づく定期予防接種の対象となっている
・両者を併用することで、入院や死亡のリスクを抑えることができる
1)インフルエンザワクチン
・インフルエンザウイルスに感染すると、特にCOPDなど慢性疾患をもつ高齢者では肺炎を合併し重症化することがある
2)肺炎球菌ワクチン
・肺炎球菌は、肺炎、気管支炎、敗血症などの思い合併症を引き起こすことがある
・接種による予防効果は５年間続くため、２回目以降の接種は５年以上間隔をあける
施設で感染しやすい感染症
1)ノロウイルス感染症
・嘔吐、下痢、腹痛などの急性胃腸症状を起こす
・下痢などの症状がなくなっても、患者の便や嘔吐物から大量のウイルスが排出されることによる、二次感染に注意
・処理後は、次亜塩素酸ナトリウムで調理器具や床などを拭きとる
2)MRSA感染症（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）
・抗生物質に対する強い耐性をもつ黄色ブドウ球菌で、呼吸器や消化器などさまざまな部位に感染症を引き起こす
・病院内で感染者が出た場合、個室に隔離して周囲への感染を防止する
・治療には、パンコマイシン、ST合剤、ミノサイクリン、ホスホマイシンなど複数の薬剤を併用する
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感染症の予防
感染症予防の基本
１．標準予防策（スタンダード・プリコーション）
→感染の有無にかかわらず、すべての人は感染する可能性があるとして、すべての患者や利用者にたいして行われる感染予防策
手指衛生
・流水による手洗いを行い、アルコールによる消毒を実施する
・手のひら、指先、指の間、親指、手首まで実施する
・手袋をはずしたあとも行う
個人防護具
・血液、体液、分泌物、排泄物などを扱う場合は、手袋やマスク、必要に応じてゴーグル、ガウン、エプロンなどを着用する
咳エチケット
・咳やくしゃみなどの症状がある人はマスクを着用する
２．感染経路別予防策
→感染症を発症している利用者に対しては、標準予防策に加えて行う
接触感染：利用者、物品などとの接触で、手指を介し感染
→手指衛生の励行、嘔吐物など処理時に個人防護具を着用する
・ノロウイルス感染症、腸管出血性大腸菌感染症、疥癬など
飛沫感染：咳、くしゃみ、会話などでの飛散粒子で感染
→飛沫粒子は約１ｍで落下するため、患者の２ｍ以内でケアをおこなう場合は、マスクを着用する
・インフルエンザ、ノロウイルス感染症など
空気感染：空中を浮遊する飛沫核で感染
→麻疹や水痘では、免疫をもつ人が介護・看護にあたり、それ以外の職員では、高性能マスクを着用する※個室管理
・結核、麻疹、水痘など
血液感染
→血液や体液に直接触れることが無い限り、感染の心配はない
・B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HIV
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認知症の特徴
認知症とは区別される状態
１．MCI（軽度認知障害）
・健常者と比べて、いずれかの認知機能が以前よりも低下しているが、認知症とは言えない状態のこと
・MCIがすべて認知症に移行するわけではなく、ライフスタイルを改善し、早期に対策を行うことが重要
・加齢にみられる健忘（良性健忘）は、認知症ではみられる悪性健忘と区別して考える必要がある
２．せん妄
・せん妄は、BPSDにしばしば合併しますが、認知症とは区別される
・せん妄は、その原因を取り除き、薬物治療をすれば症状が消失する
３．うつとアパシー
・うつ状態やアパシーが続くと健忘を伴うが、見当識は保たれており、適切な薬剤や心理療法で軽快する
４．被害妄想
・老年期には、喪失体験から被外的な妄想が現れやすくなるが、認知機能は保たれている
・妄想がある場合は、老年期の総合失調症との鑑別診断が必要となる
治療可能な認知症
１．正常圧水頭症
・頭の中を流れる脳脊髄液が脳の周囲や脳室内にたまり、認知機能が低下するもの
・三大症状は、認知機能障害、すり足で小股に歩く歩行障害、尿失禁
・MRIで特徴的な所見がみられ、手術で治療が可能
２．慢性硬膜下血腫
・頭部打撲などが原因で、硬膜とくも膜との間に小さな出血を生じ、１から３ヶ月かけて徐々に増大して大きな血腫となり、脳の圧迫するもの
・わずかな打撲でも生じ、転倒や外傷などの既往歴がはっきりしないことも少なくない
・症状は意識障害、認知機能低下、歩行障害などで、早期に手術で血腫を除去すれば、数ヶ月以内にもとの認知機能レベルに戻る
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認知症の特徴
認知症の特徴
１．アルツハイマー型認知症
・脳にアミロイドβとタウたんぱく質が異常に蓄積し、正常な神経細胞が減少していくもの
・主症状となる記憶障害は、初期から現れる
・エピソード記憶の障害が中心で、近時記憶の障害が著しい
・病識に乏しく、見当識障害、注意障害、実行機能障害、失認、失行なども現れる
２．血管性認知症
・脳梗塞や脳出血などが原因で引き起こされる認知症
・近年では、大脳白質の病変により起こるもの（ビンスワンガー型）が多く、アパシー（意欲や自発性低下）やうつ状態が引き起こされる
・大脳基底核に病変があると、パーキンソン症状などの運動障害も伴う
・構音障害や嚥下障害も比較的早期から見られる
３．レビー小体型認知症
・αシヌクレイン（レビー小体）というたんぱく質が、大脳のほか、脳幹部や抹消神経にも広く異常沈着することにより起こる
・以下の特徴的症状が現れる：レム睡眠行動障害、うつ、臭覚低下、現実的で詳細な内容の幻視、パーキンソン症状
・全体的に認知機能が低下するが、記憶障害はアルツハイマー型認知症よりは軽いことが多い
・起立性低血圧、血圧の変動、失神、便秘などの自律神経症状は高い確率で見られる
４．前頭側頭型認知症
・脳の前頭葉と側頭葉が集中的に委縮することに特徴がある
・主に前頭葉が委縮するタイプでは、初期から病識を欠き、記憶は比較的保たれるものの、他人の気持ちの理解や共感ができなくなる
・すぐに怒り、反社会的な衝動的行動、同じ行動を繰り返すこと（常同行動）が目立つ
・主に側頭葉が委縮するタイプでは、物の名前が出て来ないなどの意味記憶障害、相貌失認が見られる
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認知症の特徴
認知症と原因疾患
認知症
→通常は慢性または進行性の脳疾患により、すでに獲得されているた知能が持続的に低下し、日常の生活に支障をきたす状態
認知症の原因疾患
・変性疾患：アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症（ピック病）など
・脳血管障害：血管性認知症
・外傷性疾患：脳挫傷、慢性硬膜下血腫
・感染性疾患：進行麻痺（梅毒）、各種髄膜炎、脳炎
・内分泌代謝性疾患：甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症
・中毒：一酸化炭素中毒後遺症、メチル水銀中毒、慢性アルコール中毒
・腫瘍：脳腫瘍（髄膜腫）
・その他：正常圧水頭症、てんかん
認知症の一般的な症状
中核症状
→脳の細胞が壊れることにより必ず現れる認知症状
・記憶障害、記銘・記憶力障害、実行機能障害、失行、失認など
BPSD（周辺症状：行動・心理症状）
・徘徊、暴言・暴力、叫び声、妄想、不安、抑うつ、不眠など
認知症の進行過程
初期/軽度
→健忘が中心で、認知障害によりIADL障害がみられるが、基本的ADLは保たれる
中期/中等度
→聞いたことをすぐ忘れるようになり、基本的ADLに支援が必要になる
進行期/重度
→認知機能障害が重度になり、言葉も減り、コミュニケーションが難しくなる
→排尿コントロールも困難になる
終末期
→寝たきりになり、発語はほとんどなく、尿便失禁、嚥下困難となり、いずれは死に至る
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リハビリテーション
障害高齢者の日常生活自立度
J：独力で外出
→何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており、独力で外出する
1:交通機関などを利用して外出する
2:隣近所へなら外出する
A:家の中で生活
→屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしに外出しない
1:介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2:外出の頻度は少なく、日中は寝たり起きたりの生活をしている
B:室内は車椅子で移動
→屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ
1:車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2:介助により車椅子に移乗する
C：ベッドでの生活
→一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する
1:自分で寝返りをうつ
2:自分では寝返りをうたない
日常生活自立度別のリハビリテーションのポイント
J:独力で外出できる場合
・歩行能力をできるだけ維持・向上させることが大切
A：屋内での生活がおおむね自立している場合
A1:生活環境を移動しやすく整備し、通所リハビリテーションなどで外出の機会を確保する
A2:風邪や腰痛をきっかけに機能低下するリスクが高いため、すばやい対応と筋力維持・向上のための運動が必要
B：室内での車椅子移動が可能な場合
B1:基本動作がスムーズにできるよう生活環境を整え、下肢筋力の維持・向上と外出の機会を確保する
B2:寝返り、起き上がり、座位保持などの能力の維持・向上のためのプログラムが必要
C:ほぼベッドでの生活の場合
・健康状態の維持、合併症の予防、精神的賦活、関節拘縮・変形の悪化予防、介護環境の整備と介護量の軽減や介護者への支援など
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リハビリテーション
リスク管理と配慮すべき障害・症状
4)運動麻痺
・障害部位や程度により現れ方は違うが、一般に、中枢神経性麻痺は手足がつっぱり思うように動かせなくなり、抹消神経は力が入らなくなる
・あらかじめ運動麻痺の程度や分布、回復の見通しを把握することが大切
5)痛み、しびれ
・肩関節、膝関節の痛み、腰痛、脳卒中に伴う視床痛、糖尿病性抹消神経障害に伴う痛みなどが多く見られる
・廃用症候群につながることもあるため、薬物療法、ブロック療法、運動療法、ストレッチ、温熱療法、姿勢や日常生活の指導などで積極的に痛みを治療して苦痛を和らげる
6)歩行障害
・脳卒中、脊髄損傷などの神経疾患、変形性関節症や骨折などの骨関節疾患に加え、心臓や肺の疾患によっても起こる
・原因を見極め、歩行訓練、装具・杖の使用、安全な歩行の確立、全身持久力の向上、実用性の向上などを行う
7)精神的問題
・特に認知症とうつ状態への対応が重要
・回想法などの療法や身体運動の励行、環境整備などで生活のリズムを作り、活動性の維持・向上を計る
・高齢者では、身体症状が前面に立つ仮面うつ病もある
8)高次脳機能障害
・失語症と構音障害は同じ言葉の障害であっても原因などが異なることに留意し、コミュニケーション環境を工夫する
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